李衛(wèi)清，鄧天工，孔繁華

(1.中航工業(yè)西安醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710077；2.西咸新區(qū)灃東新城泰和醫(yī)院,陜西 西安 710116)

急性重癥膽管炎(acute cholangititis of severe type,ACST)是膽道外科的常見(jiàn)急腹癥，好發(fā)于老年人，特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)和死亡率高。在ACST的治療上傳統(tǒng)方法是開(kāi)腹進(jìn)行膽總管探查T(mén)管引流術(shù)。而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration with T tube drainge,LCTD)已成為膽總管結(jié)石的首選治療方式，在此基礎(chǔ)上我們嘗試用LCTD治療ACST，效果良好?，F(xiàn)回顧我院肝膽外科使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療ACST病人27例，分析報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選用中華醫(yī)學(xué)會(huì)1983年版ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和華西醫(yī)科大學(xué)的ACST病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，凡符合ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合病情分級(jí)中Ⅰ級(jí)(單純ACST)和休克已糾正的部分Ⅱ級(jí)(感染性休克)病人為入選標(biāo)準(zhǔn)。收集2009年1月至2017年10月中航工業(yè)西安醫(yī)院肝膽外科采用LCTD治療的ACST病人臨床資料。其中，男性9例，女性18例，男女之比為1∶2；年齡 (67.67±8.37)歲(58～79歲)。60歲以上者占70.4%(19/27),70歲以上者占25.9%(7/27)。

本組27例病人均有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及程度不等的上腹部疼痛，典型膽絞痛23例，皮膚鞏膜黃染20例，體溫>39 ℃者26例，<36 ℃者1例，WBC>20×109/L者24例，有典型Charcot′s三聯(lián)征者20例。有短期低血壓狀況者4例，精神狀態(tài)改變4例。術(shù)前26例經(jīng)B超、1例經(jīng)腹部CT確診膽總管擴(kuò)張和結(jié)石。術(shù)前超聲測(cè)定膽總管內(nèi)徑為(1.44±0.35) cm，范圍為0.9～2.1 cm，其中<1.0 cm者1例，1.0～1.5 cm者有12例，>1.5 cm者有14例。超聲提示單枚結(jié)石9例，多枚結(jié)石17例，腹部CT提示單枚結(jié)石1例。27例ACST病人中術(shù)前合并急性結(jié)石性膽囊炎25例，萎縮性結(jié)石性膽囊炎1例，LCTD術(shù)后5個(gè)月膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)再次發(fā)生ACST 1例。其他合并癥有原發(fā)性高血壓6例，腦梗死后遺癥4例，2型糖尿病2例。

從入院到手術(shù)時(shí)間為(16±12) h(4～48 h)。27例ACST病人均急診入院，術(shù)前常規(guī)檢查心肺腎功能、電解質(zhì)和凝血功能等均正常，肝功能有不同程度損害，總膽紅素最高達(dá)181 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶最高達(dá)696 U/L。腹腔鏡治療的27例ACST病人占同期所有LCTD的20.8%(27/130)。

二、手術(shù)方法

27例病人中有26例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparooscopic cholecystectomy,LC)加LCTD，1例膽道二次手術(shù)病人因膽囊已切除僅行LCTD。手術(shù)取四孔法，氣腹壓力設(shè)置14 mmHg。在膽囊管匯入肝總管處下方切開(kāi)膽總管，切開(kāi)長(zhǎng)度0.8～1.2 cm。27例術(shù)中均見(jiàn)膽總管高壓，管內(nèi)存有灰白色膿液或有膿性膽汁，膽道鏡下見(jiàn)膽管黏膜充血糜爛，附有膿苔。術(shù)中放出膿性膽汁后用生理鹽水低壓沖洗膽道，使用膽道鏡探查和取凈管內(nèi)結(jié)石，放置T管，最后順行切除膽囊。肝下常規(guī)放置引流管，T管經(jīng)鎖骨中線肋緣下戳孔引出體外。術(shù)中病人生命體征平穩(wěn)。

結(jié) 果

一、一般情況

27例ACST病人均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間為(96.75±10.64) min，范圍為90～120 min。術(shù)中出血量為(37.33±7.77) ml，范圍為30～52 ml。

術(shù)后無(wú)腹腔殘余感染，穿刺孔均一期愈合。術(shù)后24 h內(nèi)體溫全部恢復(fù)正常，術(shù)后10～12 d經(jīng)T管做低壓膽道造影，造影正常者可帶管出院，術(shù)后4～6周拔除T管,平均帶管時(shí)間為31 d。27例病人術(shù)后膽道造影均無(wú)殘余結(jié)石表現(xiàn)。病人住院時(shí)間為(18.17±9.35) d，范圍為12～46 d。

二、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后早期發(fā)生膽漏和肺梗死各1例。膽漏病人術(shù)后每日經(jīng)腹腔引流管膽汁引流量50～70 ml，經(jīng)觀察2周以上膽汁無(wú)明顯減少，選擇經(jīng)腹腔引流管和T管做膽道造影檢查，發(fā)現(xiàn)膽漏原因是腹腔引流管壓迫膽總管所致，后經(jīng)退出腹腔引流管2.0 cm后膽漏停止。1例病人術(shù)后持續(xù)低氧血癥，經(jīng)CT增強(qiáng)掃描提示肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死，經(jīng)保守治療痊愈。1例病人術(shù)后5個(gè)月膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)再次發(fā)生ACST,并經(jīng)二次LCTD而治愈。

三、術(shù)后隨訪

本組27例病人除1例術(shù)后5個(gè)月膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)并再次發(fā)生ACST外，其他病人術(shù)后隨訪(7.5±2.3)個(gè)月(6～14個(gè)月)，無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等不適發(fā)生。再次發(fā)生ACST者二次行LCTD治愈，結(jié)石復(fù)發(fā)原因考慮為首次LCTD術(shù)中結(jié)石殘留，而術(shù)后膽道造影未能發(fā)現(xiàn)所致。

討 論

ACST是肝內(nèi)或肝外膽道完全或不完全性梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生的膽道化膿性感染和膽道高壓進(jìn)而合并全身炎癥反應(yīng)的一種急危病癥。膽道梗阻以結(jié)石最為常見(jiàn)，達(dá)88.9%[3]。預(yù)后與年齡、有無(wú)合并癥、原有基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的選擇和手術(shù)干預(yù)早晚等有密切關(guān)系。ACST的死亡率高達(dá)31%[4]；合并休克比率達(dá)51%，其死亡率達(dá)40.5%[5]。老年ACST病人的愈后更差，年齡增長(zhǎng)被認(rèn)為是增加ACST發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立因素[6]。Yeom等[7]指出膽道嵌頓性結(jié)石、長(zhǎng)期吸煙、年齡>70歲和膽囊結(jié)石是導(dǎo)致ACST發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年ACST病人合并休克的比率可高達(dá)86.6%[8]，所以老年人更應(yīng)高度重視。

通過(guò)典型病史結(jié)合B超和腹部CT檢查，ACST的診斷多不太困難，對(duì)結(jié)石引起的ACST癥狀不太典型者如影像學(xué)檢查能明確膽總管增寬并見(jiàn)到結(jié)石影即可確診。一般首選B超檢查，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好。但因受腸氣干擾，結(jié)石周?chē)懼?，結(jié)石無(wú)聲影等原因?qū)δ懣偣芟露蔚慕Y(jié)石發(fā)現(xiàn)率偏低，特別是膽管未增寬者結(jié)石超聲顯示率更低。其次選擇CT，陽(yáng)性率略高于B超。目前認(rèn)為磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查的陽(yáng)性率最高。有文獻(xiàn)對(duì)比MRCP、CT及B超對(duì)膽總管結(jié)石的檢出情況，MRCP檢出率達(dá)98.2%，CT為77.1%，B超最低僅46.5%。MRCP明顯優(yōu)于CT和B超檢查，尤其對(duì)肝外膽管無(wú)擴(kuò)張的病人有意義，但三者對(duì)結(jié)石大小的檢出率差異不大[9-10]，所以對(duì)高度懷疑ACST的病人建議行MRCP檢查。本組以B超檢查為主，陽(yáng)性率較高，可能和反復(fù)多次檢查有關(guān)。

手術(shù)適應(yīng)證我們選擇：①單純性ACST病人(無(wú)休克或休克已糾正);②肝外膽管結(jié)石;③膽總管直徑≥1.0 cm。在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上我們認(rèn)為在診斷明確或高度疑診ACST的病人，在必要的檢查和相應(yīng)的補(bǔ)液、抗感染、糾正休克等治療完成后即刻行LCTD為宜。本組病人最早在入院后4 h即進(jìn)行手術(shù)。有統(tǒng)計(jì)顯示ACST早期(<8 h)手術(shù)組死亡率為0(0/25)，中期(8～24 h)手術(shù)組死亡率為4.5%(1/22),晚期(>24 h)手術(shù)組死亡率為25%(5/20)[11]。早期手術(shù)組死亡率明顯低于晚期手術(shù)組。廖迎陽(yáng)等[12]報(bào)道ACST早期膽道減壓引流的病人死亡率僅為4.93%，而藥物治療的死亡率高達(dá)55.56%?？梢?jiàn)早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，是提高治愈率的非常重要的手段。

ACST的手術(shù)原則是盡快進(jìn)行膽道減壓和引流，所以手術(shù)目的只要能在膽總管梗阻近端切開(kāi)減壓即可，并不強(qiáng)求取出膽總管內(nèi)結(jié)石和切除膽囊。病變膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石留待后期二次行LC加LCTD或LC加十二指腸鏡(ERCP)治療即可。但我們認(rèn)為只要病人選擇合適，術(shù)中及時(shí)切開(kāi)膽總管，迅速降低膽道內(nèi)壓力并迅速清除管內(nèi)膿液后，病人的全身中毒癥狀就會(huì)很快得到改善，生命體征逐漸穩(wěn)定，提高了手術(shù)耐受性，為術(shù)中膽總管取石和膽囊切除打下了基礎(chǔ)，而且只要鏡下技術(shù)熟練，取石和切除膽囊所需時(shí)間并不長(zhǎng)，所以如果病情許可，應(yīng)盡可能一次完成手術(shù)。本組平均手術(shù)時(shí)間為96 min，術(shù)中病情穩(wěn)定，完全能夠耐受手術(shù)。

我們體會(huì)，在輕度ACST行LCTD治療與單純膽總管結(jié)石行LCTD治療相比難度增加并不多，在確診ACST并且評(píng)估病人能夠耐受手術(shù)前提下，盡早行LCTD并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，同時(shí)也能一并解決膽囊問(wèn)題。而且LCTD與開(kāi)腹手術(shù)相比，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等方面有明顯優(yōu)勢(shì)[13]，完全可以替代開(kāi)腹膽道手術(shù)，是早期ACST微創(chuàng)治療的安全有效選擇。

目前對(duì)ACST的微創(chuàng)治療方法進(jìn)行了多種探索，如先行十二指腸鏡做鼻膽管引流術(shù)(ndoscopicn asobiliary drainage，ENBD)[14]，或先行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(ercutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)，待病情穩(wěn)定后再行腹腔鏡或開(kāi)腹膽總管探查術(shù)，這樣風(fēng)險(xiǎn)較小[15-16]。缺點(diǎn)是增加了治療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間并增加了二次手術(shù)難度。膽道系統(tǒng)感染診斷和治療指南(2011版)中提倡，中、重度ACST首選ENBD和內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterectomy，EST)，而對(duì)輕度ACST者在保守治療控制癥狀后可解除膽道梗阻[17]。也有文獻(xiàn)認(rèn)為中度ACST在一般情況好轉(zhuǎn)后即可行膽總管切開(kāi)取石或EST[18]。但EST術(shù)后早期有出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可有反流性膽管炎等并發(fā)癥，與LCTD相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。所以對(duì)于輕度或休克已糾正的中度ACST,因?yàn)椴∪藯l件較好、耐受性較強(qiáng)，選擇LCTD解除膽道梗阻是完全可行的。既可以做病因治療，又降低了治療費(fèi)用和住院時(shí)間，術(shù)后效果好，近遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，而且具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

膽道鏡探查是LCTD的重要步驟，探查指征為術(shù)前明確或高度懷疑膽道內(nèi)有結(jié)石存在，術(shù)中發(fā)現(xiàn)或懷疑管內(nèi)有異物(結(jié)石或蟲(chóng)體)、膽道內(nèi)有梗阻、膽總管異常增寬，膽道穿刺抽出渾濁或膿性膽汁。膽道鏡可以明確肝內(nèi)外膽道梗阻的原因、部位、性質(zhì)、程度和膽道內(nèi)炎癥的情況，取石、沖洗、取材活檢及協(xié)助解除膽道狹窄。鏡下還可看到十二指腸乳頭的開(kāi)放程度和頻率。ACST時(shí)膽道黏膜表現(xiàn)為局部片狀或點(diǎn)狀暗紅色炎性灶，附有膿苔或膿絮狀物，并可有細(xì)小結(jié)石附于黏膜表面，在靠近梗阻部位的黏膜表面往往會(huì)有糜爛面和出血灶。對(duì)滲血的創(chuàng)面可用含有腎上腺素的生理鹽水反復(fù)沖洗可達(dá)到止血目的。鏡下仔細(xì)觀察結(jié)石情況，根據(jù)結(jié)石的大小、位置、有無(wú)嵌頓等情況決定取石方法，結(jié)石可經(jīng)沖洗、碎石、網(wǎng)籃取出或推入十二指腸。

T管的選擇關(guān)系到術(shù)后膽道引流通暢程度和為將來(lái)可能的膽道鏡檢查或取石提供通道，應(yīng)盡可能選用大口徑的T管為宜，我們多選用20～22號(hào)T管。在縫合方法上采用4-0的單股可吸收線，在膽總管切口上端正常管壁上縫合第一針，向下連續(xù)縫合并繞過(guò)T管到切口下端收緊結(jié)扎，這樣縫合能保證切口縫合嚴(yán)密，而且只要邊距、針距和縫線張力掌握好，不會(huì)造成切口缺血和愈合困難，同時(shí)又縮短了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，ACST病情兇險(xiǎn)，死亡率高，尤其是老年病人。我們認(rèn)為在嚴(yán)格把握適應(yīng)證及熟練掌握腹腔鏡膽道鏡操作技術(shù)的條件下，經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，腹腔鏡治療輕度、中度ACST是安全可行的。