陸麗娟 綜述 強(qiáng)金偉 審校

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體或間質(zhì))異位到子宮體以外的部位生長(zhǎng)、浸潤(rùn)并反復(fù)出血，引起一系列臨床癥狀的疾病。EM雖為良性疾病，但生物學(xué)行為上卻具有類似惡性腫瘤的侵襲、種植、遠(yuǎn)處播散、易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1]。EM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)和宮腹腔鏡的操作次數(shù)增多有關(guān)。主要癥狀為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、不孕等。有家族史的女性較普通人群發(fā)病率高7倍[2]；痛經(jīng)女性的發(fā)病率高達(dá)40%～60%[3]。近90%的女性具有慢性盆腔痛[4]。近年來(lái)，EM的發(fā)病率不斷提高，達(dá)到10%～15%，而不孕婦女的發(fā)病率可高達(dá)20%～40%，受到臨床廣泛關(guān)注[5]。EM可發(fā)生于人體的任何部位，主要位于骨盆的卵巢、子宮和宮骶韌帶。當(dāng)異位內(nèi)膜侵犯卵巢皮質(zhì)并反復(fù)周期性出血，形成囊內(nèi)含暗褐色、似巧克力樣糊狀的陳舊性血液囊腫時(shí)，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarian endometriotic cyst，OEC)，又稱巧克力囊腫。OEC常為多發(fā)病，約占EM的80%以上[6]，50%累及雙側(cè)卵巢。一次性手術(shù)切除病灶是消除癥狀、恢復(fù)生育能力的最佳方法，但因術(shù)前病灶范圍不明確，易發(fā)生術(shù)后病灶殘留，從而導(dǎo)致不典型增生甚至惡變。文獻(xiàn)報(bào)道OEC的惡變率為0.6%～1.0%[7]，罹患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高2～4倍[8]，因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及術(shù)前病灶范圍的評(píng)估對(duì)該病治療和預(yù)后具有重要意義。

發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

有關(guān)EM發(fā)病機(jī)制的研究一直是熱門課題，至今尚未闡明。目前主要學(xué)說(shuō)有異位種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)、免疫與炎癥因素及遺傳因素等，其中異位種植學(xué)說(shuō)，即經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)[9]，已被多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，異位內(nèi)膜來(lái)源于有活性的子宮內(nèi)膜組織，通過(guò)經(jīng)血逆流、血行播散、淋巴及醫(yī)源性種植等途徑異位到宮腔以外的部位種植生長(zhǎng)。卵巢是最常見的逆流種植部位。OEC的病理可分為微小病變型和典型病變型，前者位于卵巢表面，呈紫藍(lán)色斑點(diǎn)；后者隨雌激素的周期性變化，反復(fù)出血，形成單個(gè)或多個(gè)含有似巧克力樣囊液的囊腫；當(dāng)囊腔壓力達(dá)到一定程度，在囊腫薄弱處出現(xiàn)小的裂隙，導(dǎo)致病灶周圍不同程度的粘連，是臨床和MRI表現(xiàn)的基礎(chǔ)。主要臨床表現(xiàn)為下腹痛、痛經(jīng)、不孕、性交不適、月經(jīng)紊亂等，典型體征為雙合診檢查時(shí)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶、子宮后壁下方、陰道穹窿部捫及觸痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件增厚或?qū)m旁觸及囊性包塊，與子宮相連，活動(dòng)性差。

影像表現(xiàn)及診斷

OEC的診斷方法很多，腹腔鏡檢查是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)操作，且費(fèi)用高。主要影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT和MRI。

1.超聲

OEC的診斷首選超聲，因其經(jīng)濟(jì)適用、操作簡(jiǎn)單，不僅可明確囊腫的部位、大小，還可觀察囊腫附近血流信號(hào)的強(qiáng)弱，初步判斷囊腫的性質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道[10]超聲對(duì)OEC診斷的準(zhǔn)確率為86.25%，誤診率為13.75%。OEC的超聲圖像分為6種類型：①單純囊腫型：表現(xiàn)為均勻的無(wú)回聲區(qū)，或極少量低回聲點(diǎn)區(qū)，囊液稀薄，多見于病程短的患者，需與單房囊腺瘤、卵泡囊腫等鑒別；②囊內(nèi)分隔型：表現(xiàn)為多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，邊界清晰，囊內(nèi)見細(xì)小光帶回聲，將囊腫分成多房，囊液多為咖啡色，需與多房黏液性囊腺瘤鑒別；③均勻光點(diǎn)型：該類型最多見，且最具有特征性，診斷符合率最高；多表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)布滿均勻細(xì)小的光點(diǎn)回聲，囊壁較厚且毛糙，后方伴回聲增強(qiáng)，多為黏稠的陳舊性血液或內(nèi)膜碎屑沉積所致；需與卵巢其他出血性囊腫(如黃體囊腫、濾泡囊腫等)鑒別；④囊內(nèi)團(tuán)塊型：囊內(nèi)可見細(xì)密低回聲，囊腫中間或后壁可見光團(tuán)，形態(tài)變化大，多表現(xiàn)為中高回聲，多為囊內(nèi)陳舊性凝血塊所致，需與畸胎瘤鑒別；⑤囊內(nèi)分層型：囊內(nèi)可見液平面，上層為無(wú)回聲區(qū)，下層呈密集的低回聲點(diǎn)區(qū)，或中等偏高回聲區(qū)，需與畸胎瘤、卵巢膿腫鑒別；⑥混合型：囊內(nèi)為囊實(shí)性相間的雜亂回聲(無(wú)回聲、細(xì)小光點(diǎn)、光斑、光帶回聲)，需與異位妊娠、卵巢惡性腫瘤相鑒別。由于腹部超聲穿透性較弱，對(duì)肥胖患者的診斷率下降，而陰式超聲有時(shí)難以顯示離探頭較遠(yuǎn)的病灶，故超聲可作為一種初篩的影像檢查手段，對(duì)難以鑒別的病變，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT或MRI檢查進(jìn)行判斷。

2.CT

OEC在CT上有以下征象：①與子宮粘連或緊貼的囊性腫塊：可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病時(shí)可形成蝴蝶狀的三聯(lián)征[11]；②囊腫密度高：囊液密度一般高于其他卵巢囊性病變，CT值為20～50HU，多呈混濁污穢狀，部分可呈水樣密度及新鮮出血樣密度；③囊腫內(nèi)見局灶性高密度灶：囊腫內(nèi)可見團(tuán)塊樣、斑片狀、弧形高密度灶，具有一定的特異性；④囊壁可薄、可厚或厚薄不均，以厚薄不均最常見，甚至可呈蜂窩樣改變[12]，可能是纖維滲出包裹而形成；⑤增強(qiáng)掃描囊液無(wú)強(qiáng)化，囊壁及分隔可輕中度環(huán)形強(qiáng)化，也可明顯強(qiáng)化，可顯示多個(gè)小囊及分房，即囊內(nèi)囊、衛(wèi)星囊；⑥粘連征象：表現(xiàn)為病灶邊界模糊，有時(shí)可見條索影伸向鄰近組織；相鄰腸管形態(tài)位置固定，與囊腫相貼的腸管、膀胱壁增厚。當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮周圍粘連或緊貼的囊性腫塊、囊液密度高、囊壁厚薄不均、呈蜂窩樣改變等，均利于OEC的診斷。

當(dāng)OEC的CT表現(xiàn)不典型時(shí)，需與卵巢濾泡囊腫、卵巢囊腺瘤、中腎管囊腫、盆腔炎性包塊等鑒別。①濾泡囊腫：多為單房、邊緣光滑的水樣密度腫塊，無(wú)粘連征象，囊壁薄，厚度均一，CT值<20HU。②漿液性囊腺瘤：體積較大，多為光滑、壁薄的單房囊腫，增強(qiáng)掃描囊壁常無(wú)或僅輕度強(qiáng)化，鈣化較常見。③粘液性囊腺瘤：常為巨大、多房、邊緣光滑的薄壁囊腫，囊內(nèi)分隔較薄，各房密度差異明顯。④中腎管囊腫：多為單側(cè)、單房的薄壁囊腫，CT值較低，一般<10HU，可與OEC并存。⑤盆腔炎性包塊：在CT上與OEC鑒別較困難，均表現(xiàn)為子宮旁、壁厚、邊界模糊的囊性包塊，但炎性包塊患者臨床上常有發(fā)熱、炎癥指標(biāo)偏高，抗炎治療后，腫塊可逐漸減小。

總之，CT可顯示卵巢囊腫的大小、形態(tài)、囊壁、分隔厚薄和強(qiáng)化程度，但其軟組織分辨力不高，對(duì)病變的定性診斷價(jià)值有限；OEC的CT表現(xiàn)常缺乏特異性，易與功能性卵巢囊腫和囊腺瘤相混淆，同時(shí)CT檢查具有一定輻射性，不應(yīng)作為OEC的常規(guī)檢查。

3.MRI

MRI可多方位成像且軟組織分辨力高，它不僅能清楚的顯示超聲和腹腔鏡不能探及的病灶部位、大小、形態(tài)、范圍及病灶與鄰近組織關(guān)系，還可反映病變的組織成分特征和囊液信號(hào)特點(diǎn)，評(píng)估出血灶的期齡，是篩選或診斷OEC的最佳非入侵性檢查手段[13]。盆腔MRI檢查不受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，且豐富的脂肪能極好的勾畫組織輪廓，分辨出子宮層狀結(jié)構(gòu)，卵巢皮質(zhì)、髓質(zhì)和卵泡結(jié)構(gòu)，更有利于病灶的定位和定性診斷；當(dāng)卵巢腫塊的超聲特征不確定時(shí)，MRI是排除惡性腫瘤的首選影像學(xué)檢查。

MRI表現(xiàn)：OEC的MRI表現(xiàn)取決于囊內(nèi)出血的時(shí)間及病程長(zhǎng)短[14]，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①病灶的形態(tài)：大多呈圓形或類圓形，少數(shù)為不規(guī)則形，囊壁厚薄不均，病灶常多發(fā)，多表現(xiàn)為大囊周圍伴不同數(shù)量、大小不等的小囊腫，后者被稱之為“衛(wèi)星囊”[15]。“衛(wèi)星囊”是囊內(nèi)容物流出被重新包裹成小囊，并圍繞在大囊腫周圍?！澳冶谌笨谡鳌钡男纬蓹C(jī)制與“衛(wèi)星囊”相同，是“衛(wèi)星囊”形成的中間過(guò)程。當(dāng)囊內(nèi)紅細(xì)胞破裂，沉積于囊腫底部呈等低信號(hào)，可形成液-液平面，是OEC的特征性征象[16]。②病灶的信號(hào)：囊腫的出血時(shí)間及病程長(zhǎng)短導(dǎo)致OEC的MRI信號(hào)表現(xiàn)多樣。急性出血時(shí)，囊腫T1WI上呈高信號(hào)，T2WI上呈低或等低信號(hào)；亞急性出血時(shí)，囊腫T1WI、T2WI上均呈高信號(hào)；慢性陳舊性出血時(shí)，囊腫T1WI上呈高或稍高信號(hào)，T2WI上呈等或低信號(hào)。當(dāng)OEC表現(xiàn)為T1WI上高信號(hào)，T2WI信號(hào)減低，稱為“陰影征”[17]，此征象有利于與其他出血性囊腫相鑒別。③粘連征象：主要表現(xiàn)為囊腫形態(tài)不規(guī)則，囊壁呈尖角樣突起，與相鄰組織結(jié)構(gòu)缺乏清晰的脂肪組織。在多個(gè)掃描序列或較長(zhǎng)的掃描時(shí)間中，囊腫周圍腸道靜止不動(dòng)。④盆腔、子宮或卵巢表面可見T1WI點(diǎn)狀高信號(hào)的內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，抑脂T1WI序列上顯示最清楚。

MRI診斷：在OEC的診斷步驟中，首先應(yīng)分析T1WI圖像，多表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)高信號(hào)區(qū)，若可疑OEC，需分析抑脂T1WI序列，如抑脂T1WI上仍為高信號(hào)，則為OEC；若信號(hào)壓低，則為畸胎瘤。但有時(shí)與T1WI上高信號(hào)的其他囊腫鑒別困難。分析T2WI圖像的目的是尋找低信號(hào)陰影，包括層狀和漩渦狀陰影，對(duì)OEC的診斷有一定的敏感性。Togashi等[18]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病灶在T1WI上呈高信號(hào)，T2WI上有陰影征時(shí)診斷OEC的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為90%、98%和96%。囊內(nèi)分隔、囊周有纖維包膜、囊腫與周圍結(jié)構(gòu)界限不清均有助于OEC的診斷[19]。

總之，OEC多表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)的多發(fā)囊腫，囊壁周圍粘連；“囊壁缺口征”和“陰影征”是相對(duì)典型的MRI表現(xiàn)，均有利于OEC的診斷。

MRI鑒別診斷：OEC的MRI形態(tài)和信號(hào)具有多樣性和復(fù)雜性，應(yīng)與其他卵巢囊腫相鑒別。①盆腔炎性包塊：多雙側(cè)發(fā)病，囊壁厚，邊界模糊，T1WI和T2WI上均呈混雜信號(hào)，增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化明顯。臨床上常表現(xiàn)為腹痛合并發(fā)熱，炎癥指標(biāo)偏高，一般抗炎治療有效。②出血性囊腫：卵巢黃體囊腫最常見，卵泡囊腫次之。多表現(xiàn)為單側(cè)、單房，囊壁薄，抑脂T1WI上呈等或高信號(hào)，但信號(hào)一般低于OEC；T2WI上一般無(wú)“陰影征”，不引起臨床癥狀[20]，隨訪變小或自行消失[21]，可避免不必要的手術(shù)治療。③畸胎瘤：因富含脂質(zhì)成分，在T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)，抑脂序列上信號(hào)減弱。④囊腺瘤：多為單側(cè)，漿液性囊腺瘤的囊內(nèi)信號(hào)均勻，邊界清楚，囊壁薄，表面光滑，與鄰近組織無(wú)粘連。黏液性囊腺瘤多為巨大多房，因囊液含高蛋白，分房信號(hào)不同呈“染色玻璃征”，部分分房在T1WI上呈高信號(hào)、T2WI上呈低、等或高信號(hào)[22]。⑤附件惡性腫瘤：內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌常為OEC惡變形成，患者發(fā)病年齡較大，MRI上多表現(xiàn)為附件區(qū)實(shí)性或囊實(shí)性占位，T1WI上為高信號(hào)時(shí)，其強(qiáng)度多低于OEC，囊內(nèi)含明顯強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)盆腔遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。⑥其他腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤常見瘤內(nèi)出血，少數(shù)甚至呈多房出血性囊腫表現(xiàn)[23]，T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，T2WI上一般呈高信號(hào)，無(wú)“陰影征”。典型OEC與上述附件腫塊不難鑒別，OEC表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)輔以MRI多個(gè)序列、多個(gè)平面成像，必要時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析以提高診斷符合率。除了對(duì)OEC進(jìn)行定性診斷外，MRI還可評(píng)估卵巢受侵襲程度和惡變與否，以指導(dǎo)治療方案的制定。

MRI新技術(shù)

隨著3T MRI在臨床上的廣泛應(yīng)用，腹部、盆腔疾病的檢出率和診斷效能有了較大提高，各項(xiàng)新技術(shù)亦得以較好的開展。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)等在OEC的鑒別診斷中顯示出一定優(yōu)勢(shì)。SWI是一種反映不同組織間磁化率差異的新成像技術(shù)，采用SWI序列校正相位圖，可顯示OEC囊壁因含鐵血黃素沉積的斑點(diǎn)狀、弧線樣低信號(hào)，并可測(cè)量OEC的含鐵量，以此與其他卵巢囊性病變相鑒別[24,25]。DWI利用表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值定量反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散的受限程度，細(xì)胞密度高的腫瘤或黏稠的囊液可于DWI上呈高信號(hào)，ADC值較低[26]；Moteki等[27]通過(guò)離體實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，ADC值幾乎不受高鐵血紅蛋白的影響，但與血紅蛋白、鐵離子濃度有關(guān)，OEC的血紅蛋白、鐵離子濃度較高，ADC值較低[28]。DCE-MRI通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑、運(yùn)用血流動(dòng)力學(xué)模型來(lái)評(píng)估腫瘤的血流灌注和血管通透性，可提高卵巢病變?cè)\斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。常規(guī)MRI結(jié)合功能MRI能明顯提高卵巢腫瘤的診斷符合率，多種功能MRI聯(lián)合應(yīng)用將進(jìn)一步提高疑難病變的鑒別診斷能力，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

PET/CT

正電子發(fā)射斷層顯像(PET)與CT相結(jié)合(PET/CT)可同時(shí)評(píng)估病變的代謝和形態(tài)學(xué)特征，并進(jìn)行精確的解剖定位。最常用的放射性核素為18F-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)，惡性腫瘤代謝旺盛，表現(xiàn)為18F-FDG高攝取。18F-FDG-PET/CT通常用于確定惡性腫瘤的臨床分期，包括轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的存在，并且在婦科領(lǐng)域具有高效力[29]。臨床上運(yùn)用PET/CT診斷OEC的情況少見，有報(bào)道稱OEC在PET/CT上可觀察到FDG攝取增加[30]。

綜上所述，因發(fā)病部位、臨床、病理和MRI表現(xiàn)多樣性，OEC的誤診率和漏診率相對(duì)較高；該病的發(fā)生與患者子宮內(nèi)膜癌和卵巢透明細(xì)胞癌之間存在直接聯(lián)系[31]。MRI新技術(shù)的開發(fā)與運(yùn)用有望進(jìn)一步提高OEC的診斷符合率，并為患者提供合適的治療方案。