鄒和建

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200040）

近年來， 痛風(fēng)和高尿酸血癥的患病率不斷升高，已經(jīng)由“帝王病”成為“病中之王”，臨床醫(yī)師對(duì)之并不陌生。 很多醫(yī)師都有痛風(fēng)診治經(jīng)歷，不少人似乎“頗有心得”，但是細(xì)細(xì)推究，無論是診療理念，還是具體治療中，都存在很多不規(guī)范之處，嚴(yán)重影響了痛風(fēng)治療的達(dá)標(biāo)，同時(shí)也增加了不合理用藥帶來的不良反應(yīng)。要改變固有的傳統(tǒng)觀念比建立一種新理念更為困難，盡管目前針對(duì)高尿酸血癥、痛風(fēng)診療，國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)布多個(gè)指南或共識(shí)，但是并未被廣泛重視、接受或者付諸實(shí)踐。 因此要提高痛風(fēng)治療的達(dá)標(biāo)率，應(yīng)該從醫(yī)師做起，只有醫(yī)師的認(rèn)識(shí)提高了，診療規(guī)范了，痛風(fēng)達(dá)標(biāo)率提升才有可能；而另一方面則是患者的依從性 （主要取決于慢病管理），其實(shí)也與醫(yī)師有著密切關(guān)系。

什么是痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療？ 痛風(fēng)主要包括高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期患者還包括痛風(fēng)石、尿酸性腎病等合并癥狀。 目前痛風(fēng)治療的目標(biāo)應(yīng)該是在積極干預(yù)下（藥物和非藥物），痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不再發(fā)生， 或者極少發(fā)生， 血尿酸水平控制在360 μmol/L（有痛風(fēng)石者控制在 300 μmol/L 以下）。痛風(fēng)患者、包括很多臨床醫(yī)師認(rèn)為，痛風(fēng)是無法根治的，這是第一個(gè)需要糾正的觀點(diǎn)。目前認(rèn)為，在綜合治療下，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎再次發(fā)生完全是可以避免的，因此，痛風(fēng)是可以治愈的！而治愈痛風(fēng)的前提是降尿酸治療達(dá)標(biāo)，只有將尿酸控制在較低的范圍之內(nèi)，痛風(fēng)才能治愈，即痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不再發(fā)作。但是降尿酸治療是一長期的過程，基本原則是用最小的劑量、最合適的藥物，將血尿酸控制在目標(biāo)值之下。

第二個(gè)需要更新的觀念是： 什么是高尿酸血癥？ 從人群檢測參考值看， 男性血尿酸上限值為420 μmol/L，女性為 360 μmol/L，因此在相當(dāng)長一段時(shí)間里，高尿酸血癥被定義為男性超過420 μmol/L，女性超過360 μmol/L。 對(duì)于女性來說，如果將高尿酸血癥定義為360 μmol/L 并無臨床意義。 因?yàn)槟蛩嵩谘褐械娘柡蜐舛葹?20 μmol/L，只有當(dāng)血尿酸超過飽和濃度后，才容易在關(guān)節(jié)腔或者其他組織中沉積，進(jìn)而引發(fā)一系列病理生理改變[1]。 另外，女性更年期后，血尿酸水平逐漸上升，并且接近男性尿酸水平， 如果按照360 μmol/L 作為高尿酸血癥的診斷起始點(diǎn)，那么不少更年期后的女性很容易被診斷為“高尿酸血癥”，這顯然是不合理的。 因此最新的高尿酸血癥定義為：不論男性還是女性，非同日2 次空腹血尿酸水平超過420 μmol/L，為高尿酸血癥[2]。 這與高血壓、糖尿病、貧血等疾病的診斷不因性別差異而標(biāo)準(zhǔn)不同是相似的。

第三，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，治療原則是控制急性炎癥發(fā)作，而非降尿酸治療。 這與中醫(yī)學(xué)理論“急則治其標(biāo)，緩則治其本”一致。 降尿酸藥物不會(huì)即刻起效，而且在沒有抗炎的情況下采用降尿酸治療，會(huì)因?yàn)槟蛩岬目焖俨▌?dòng)，使一部分患者關(guān)節(jié)炎癥狀更難控制。正確的“治標(biāo)”措施應(yīng)是采用秋水仙堿、 非甾體抗炎藥 （non-steroid anti-inflammtory drugs，NSAIDs）或者腎上腺糖皮質(zhì)激素（激素），抗炎治療應(yīng)該盡早開始，方能起到治療作用，尤其是秋水仙堿，應(yīng)該在發(fā)病12 h 內(nèi)服用。 秋水仙堿的主要作用機(jī)制為抑制炎性因子的釋放，如果發(fā)作較長時(shí)間后服用，由于炎癥因子已經(jīng)大量釋放，則喪失了藥物起效的窗口期，故而難以取得令人滿意的效果。這一窗口期很短，一般不超過48 h。只有在有效抗炎的基礎(chǔ)上，或者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎控制2 周后方能開始降尿酸治療。選擇何種降尿酸藥物要根據(jù)肝功能、腎功能、泌尿系尿酸鹽結(jié)石是否存在以及是否檢測人類白細(xì)胞抗原 （human leukocyte antigen,HLA）-B5801 來確定。以往的觀念是測定24 h 尿尿酸，當(dāng)尿酸排出多時(shí)，采用抑制尿酸生成藥物（別嘌醇或者非布司他），尿酸排出少時(shí)采用促排藥物（苯溴馬隆），這一觀念亦需要糾正。 一方面24 h 尿尿酸測定可靠性差，臨床實(shí)用性較差，另一方面無論何種原因?qū)е碌难蛩嵩龈?，抑制尿酸生成和促進(jìn)尿酸排泄理論上都是可行的。

第四，需要確立的觀念是：要重視降尿酸初期的預(yù)防用藥。所謂預(yù)防用藥是采用小劑量秋水仙堿（每天劑量不超過 1 mg）、NSAIDs 或小劑量激素（每天劑量不超過10 mg）。 按照以往的治療理念這一點(diǎn)經(jīng)常會(huì)被忽視。之所以要采用預(yù)防用藥主要原因是在降尿酸治療初期， 由于血尿酸水平的波動(dòng)，容易誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作。 這也是患者經(jīng)常提出的質(zhì)疑，為什么已經(jīng)用了降尿酸藥物，痛風(fēng)還會(huì)發(fā)作？降尿酸藥物誘發(fā)的痛風(fēng)常發(fā)生在開始降尿酸治療的最初3~6 個(gè)月內(nèi)， 因此主張預(yù)防用藥的療程為 3~6 個(gè)月[3]。 應(yīng)該選擇上述3 種藥物中哪種藥物來預(yù)防？ 主要依據(jù)患者的腎功能情況，對(duì)于腎功能不全的患者，使用激素是最安全的選擇，腎功能正常者，小劑量秋水仙堿療效肯定，而且安全性高。

痛風(fēng)和高尿酸血癥治療較其他許多疾病而言“較為簡單”，因?yàn)槌Ｓ玫闹委熕幬飪H有7 種，其中3 種抗炎藥物（秋水仙堿、NSAIDs、激素），3 種降尿酸藥物（別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他），1 種堿化尿液藥物（碳酸氫鈉），但是痛風(fēng)治療又極具藝術(shù)性，選擇什么藥物、采用多大劑量，可以充分體現(xiàn)醫(yī)師的診療水平，對(duì)治療效果以及預(yù)防藥物不良反應(yīng)起到關(guān)鍵作用。

期望臨床醫(yī)師重視理念更新，遵循指南、共識(shí)，并且在實(shí)踐中不斷體會(huì)、積累經(jīng)驗(yàn)，為提高痛風(fēng)治療的達(dá)標(biāo)率共同努力！