梁 靜 譯，韓 濤 審校

天津市第三中心醫(yī)院 消化肝病科，天津 300170

從醫(yī)學和社會心理學的角度來看，肝性腦病(HE)的治療仍然具有挑戰(zhàn)性。國際肝性腦病和氮代謝學會(ISHEN)提出HE管理中的5個尚未解決的關鍵問題，這些問題集中在：(1)駕駛；(2)血氨水平在臨床中的價值；(3)隱匿性或輕微HE(CHE/MHE)的檢測策略；(4)治療選擇；(5)營養(yǎng)和患者報告的臨床結局。

1 HE和駕駛能力

無論何種原因引起的認知功能下降都會導致交通事故的高風險。公路駕駛測試表明，肝硬化合并HE的患者在駕駛操縱、反應力、注意力、車道保持和剎車使用方面存在問題，這些患者往往需要教練的指導來避免事故的發(fā)生。流行病學研究證實，肝硬化合并認知障礙患者較無認知障礙肝硬化患者的交通事故和違規(guī)行為發(fā)生率更高。

共識意見：

(1)每次就診時，應進行一次簡短客觀的駕駛歷史記錄(是否正在從事駕駛？有過事故或“未遂事故”嗎？)。

(2)應特別注意對那些正在從事駕駛和(或)最近(3個月)有顯性HE發(fā)作的肝硬化患者進行認知評估。

(3)單憑認知測試還不足以確定不良駕駛者，也不應單憑認知測試來限制駕駛。

(4)對于近期(3個月)顯性HE發(fā)作的患者，應根據(jù)專家共識，向患者和護理人員提供避免駕駛的口頭和書面建議。

(5)如果被限制駕駛的患者想要恢復駕駛，應該由當?shù)胤ㄒ?guī)授權的主管部門安排正式的駕駛能力的再評估。

(6)醫(yī)生應熟悉有關向當?shù)亟煌ú块T強制報告的法規(guī)。

2 血氨水平在臨床中的價值

理想的血氨抽取條件如下：相較于靜脈氨水平，測量動脈血氨水平的優(yōu)勢可能有限。最好在患者空腹時抽取靜脈血，放置于帶有穩(wěn)定劑的試管中，立即在冰上冷藏，送到實驗室迅速分析，最好在30～60 min內進行分析。如果是采用動脈或毛細血管檢測血氨，應獲得并使用相應的參考值。

盡管在急性肝衰竭中血氨與HE的嚴重程度有直接關系，但在肝硬化患者中并非如此。實際上，在沒有任何HE臨床證據(jù)的情況下也可能會出現(xiàn)高氨血癥，在急診科出現(xiàn)精神錯亂的肝硬化患者中，多達60%的血氨水平實際上是正常的。

苗期管理：播種后苗床溫度保持30℃，促進出苗。幼苗拱土時立即揭除地膜，適當通風降濕，防止幼苗徒長，白天保持25～28℃、夜間15～18℃。苗期注意防寒保溫，也可采用電熱溫床育苗。苗期適當控制水分，盡量不澆水，防止?jié)菜^多降低地溫，造成秧苗僵化或生長緩慢。土壤過干時可澆1次小水。定植前7～10天，降低苗床溫度，白天保持20～25℃、夜間12～15℃，低溫鍛煉，提高適應性。苗齡30～35天，秧苗長有3葉1心時定植。

對于肝硬化HE患者群體，血氨水平隨HE分級的嚴重程度而升高，但HE分級之間存在大量重疊，因此沒有絕對數(shù)值來區(qū)分嚴重程度。血氨水平在24 h內也會波動，在高蛋白飲食、長時間禁食(肌肉分解)、胃腸道出血、劇烈體力活動、經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)和腎功能減退的情況下，血氨水平會升高；在輸液量增多后，隨著尿氨排泄量的增加，血氨水平下降。

共識意見：

(1)在HE的診斷和分期中，血氨水平不應優(yōu)先于臨床檢查。

(2)血氨抽取時應仔細計時，并排除假陽性值。

(3)氨水平正常的肝硬化患者出現(xiàn)明顯的意識混亂時，應警惕有無HE以外的其他診斷。

(4)單純氨水平升高而不伴有HE的臨床體征或癥狀，不應單獨作為臨床治療的指征。

3 MHE/CHE的測試

MHE只能通過神經(jīng)心理學或神經(jīng)生理學測試來識別。Ⅰ級HE臨床診斷困難，更多依賴于操作人員，很難在多個中心之間進行比較，因此建議將MHE和Ⅰ級HE結合起來，并將其評定為CHE。MHE/CHE應給予識別，因為其與患者報告的臨床結局受損、功能下降和跌倒、機動車事故、護理人員的負擔以及發(fā)展為顯性HE的高風險有關。

ISHEN鼓勵進行某種經(jīng)過驗證的常規(guī)測試。使用單一、敏感、當?shù)氐玫接行炞C的并能夠預測臨床結局的試驗來診斷MHE/CHE。目前，MHE/CHE的篩查僅限于部分工作或駕駛能力受到質疑，或有特定癥狀的目標人群，在這些人群中MHE/CHE的診斷及其潛在的治療可能最為有效。

共識意見：

(1)MHE/CHE的診斷應基于患者神經(jīng)心理學測試中的表現(xiàn)，這些測試應被當?shù)貒液臀幕炞C，具有可及性和專業(yè)性。

(2)不建議將2個或更多測試結合起來確定MHE/CHE的診斷。盡管這種做法在理論上可提高診斷的準確性，但尚無任何臨床依據(jù)或現(xiàn)有證據(jù)支持，而且還不必要地降低了MHE/CHE的發(fā)病率，也沒有提高其預測能力。

(3)MHE/CHE的篩查理想上可以提供給所有肝硬化患者，但在廣泛驗證并與結果相關的即刻檢測可應用之前，MHE篩查僅限于工作或駕駛能力受到質疑或有特定癥狀的目標人群。

(4)神經(jīng)心理學測試(例如心理測定HE評分、臨界閃爍頻率、連續(xù)反應時間、Encephal App和動物命名測試)已得到驗證，可以推薦用于MHE/CHE的檢測。

4 治療選擇

當前HE的治療主要為不可吸收的雙糖(乳果糖和乳糖醇)和不可吸收的抗生素(利福昔明)、支鏈氨基酸、益生菌和L-鳥氨酸-L-天冬氨酸。處于臨床階段的新興療法包括聚乙二醇、白蛋白、苯乙酸鳥氨酸酯、苯丁酸甘油酯和糞便菌群移植。處于臨床前階段的新興療法包括脂質體支持的腹膜透析、γ-氨基丁酸A型受體調節(jié)類固醇拮抗劑、谷氨酰胺合成酶替代。

TIPS是用于門靜脈高壓并發(fā)癥的治療方法，如靜脈曲張出血、頑固性腹水和肝性胸水。然而，HE是TIPS術后的主要問題，發(fā)病率為19%～32%。目前還沒有一種證實有效的針對TIPS術后HE發(fā)作的預防性治療方法。盡管使用乳果糖±利福昔明是HE的主要預防性治療方案，但有研究建議，如果可以控制誘因(即復發(fā)性感染、靜脈曲張破裂出血、營養(yǎng)狀況和肝功能)，可以考慮在部分HE患者中停止治療。

共識意見：

(1)CHE/MHE的治療

①一旦確診為MHE或CHE，這些患者很容易發(fā)生顯性HE。因此，可以根據(jù)具體情況考慮治療。

②乳果糖可以被推薦用于檢測陽性MHE患者的臨床試驗性治療。

(2)顯性HE急性發(fā)作

①識別和治療HE的誘發(fā)因素。

②乳果糖是治療顯性HE的首選治療，根據(jù)HE的嚴重程度給予灌腸或口服使用。建議在第一次發(fā)作后使用乳果糖進行二級預防。

③靜脈滴注L-鳥氨酸-L-天冬氨酸可作為對乳果糖無反應的患者的替代或附加治療。

④對于發(fā)生腸梗阻或對前期乳果糖不耐受或采用當?shù)胤桨钢委煹幕颊?，也可以應用聚乙二醇進行治療。

(3)預防復發(fā)

①推薦乳果糖用于預防顯性HE發(fā)作后的復發(fā)。

②推薦利福昔明作為乳果糖的補充治療，以預防第二次發(fā)作后顯性HE的復發(fā)。

5 營養(yǎng)問題和患者報告的臨床結局

5.1 營養(yǎng)與HE 所有肝硬化患者，尤其是患有HE的患者均應接受充分的HE治療和個性化的營養(yǎng)咨詢：(1)基于指南的目標卡路里攝入量(各指南中的目標有所不同，但最新的歐洲肝病學會共識建議非肥胖者每天至少攝入35 kcal/kg體質量，而肥胖者則建議由營養(yǎng)師指導攝入量)；(2)充足的蛋白質攝入量(每天1.2～1.5 g/kg體質量)；(3)需要減少空腹時間(避免空腹超過3～4 h，注意給予夜間和清晨含蛋白質和碳水化合物的食物加餐；(4)腹水患者，鈉的攝入量應限制到2 g/d，如果嚴重影響食物的口感，則可能需要放寬限制?？梢詮纳攀逞a充劑、蛋白粉、肉類、乳制品和植物蛋白(如豆類和豆腐)等多種來源獲得蛋白質，從而減少厭食，避免用碳水化合物或脂肪替代。

5.2 患者報告的臨床結局 臨床結局對于患者健康相關的生活質量、臨床和社會心理能力具有重要影響。通常肝硬化患者的臨床結局以生活質量降低、心理健康惡化、應對能力下降以及護理人員過度勞累導致家庭內部沖突增加為特征?？紤]到這些臨床結局可能產生的重要影響，診斷時與隨訪期間應進行多次評估。評估方法包括：(1)與健康有關的生活質量，疾病影響量表(SIP)和簡表12(SF-12)/簡表36(SF-36)評分、睡眠障礙量表(匹茲堡睡眠質量指數(shù)和Epworth嗜睡量表)；(2)精神健康，貝克-Ⅱ抑郁和焦慮量表；(3)應對策略，壓力應對問卷(COPE)28量表、自報效率量表、自感社會支持維度量表、用于家庭內部社會氣氛和護理人員負擔的家庭內部關系評分。

共識意見：

(1)肝硬化HE患者，應考慮補充支鏈氨基酸以預防HE復發(fā)，尤其是在蛋白質攝入不足的情況下。

(2)臨床團隊應致力于提供個性化和實用的飲食咨詢，包括如何實現(xiàn)以指南為指導的熱量目標、蛋白質目標以及進食次數(shù)和加餐，避免肝硬化HE患者長時間空腹。

(3)HE患者應避免限制蛋白質的攝入。

(4)HE對患者和護理人員都會帶來很大影響。

(5)應努力引導患者和護理人員在診斷和隨訪期間經(jīng)常報告相關臨床結局，便于確定何時需要優(yōu)化治療或給予額外支持。