陳慧娟，程 晶，張 敏，陳水紅，孫麗冰

隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，特別是道路交通事業(yè)的突飛猛進，創(chuàng)傷代表著日益嚴重的全球醫(yī)療危機，占全球疾病負擔的10%[1]，低收入和中等收入國家受創(chuàng)傷性傷害負擔的影響最大[2]。在年齡<44歲人群中，創(chuàng)傷是其死亡的主要原因，而且將會進一步惡化[3]。有研究表明道路交通傷是當今世界范圍內(nèi)第五大致死原因，預計2030年將上升為第三大致死原因[4]。而據(jù)公安部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國大陸每年發(fā)生交通事故70多萬起，有130多萬人受傷，其中8萬～10萬人因傷致死，已成為中國除腦中風和冠心病之后的第三大死亡原因。研究指出多達一半的嚴重創(chuàng)傷患者并沒有得到理想的治療，在創(chuàng)傷死亡患者中2.5%～14%被確定為潛在臨床可預防[5]。因此創(chuàng)傷救治能力的提高是迫切需要關(guān)注的問題，院前/院內(nèi)階段在多學科的救治團隊中，護理人員作為評估者、實施者、協(xié)調(diào)者、管理者、教育者，在降低患者病死率和發(fā)病率過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

創(chuàng)傷作為一門新興的學科，護理人員多數(shù)沒有接受到正規(guī)的創(chuàng)傷相關(guān)教育或受到充足的創(chuàng)傷相關(guān)培訓，低年資護士并沒有足夠的知識、技能和經(jīng)驗，在處理大量受傷患者時缺乏相應的技巧和信心。我國目前雖已重視，但創(chuàng)傷急救醫(yī)療系統(tǒng)仍不夠完善且多集中于醫(yī)師層面，護理人員缺乏相關(guān)系統(tǒng)、規(guī)范、專業(yè)的培訓項目。在此需求下，國內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員也在進行相關(guān)探索，本文旨在回顧當前國內(nèi)外可利用的救治培訓課程及發(fā)展現(xiàn)狀，以幫助確定如何最好地提供創(chuàng)傷培訓，實現(xiàn)護理人員對創(chuàng)傷患者的最佳實踐護理。

1 護士在創(chuàng)傷救治中的角色和重要地位

隨著創(chuàng)傷救治理念的提出，以創(chuàng)傷救治小組的形式進行患者院內(nèi)救治的概念越來越被認可。盡管這些小組的成員和規(guī)模因當?shù)刭Y源而異，但通常包括小組組長、急診/骨科/創(chuàng)傷救治中心/其他外科、護士、相關(guān)治療師或技師等，團隊組成分為3醫(yī)3護、2醫(yī)2護、1醫(yī)2護、1醫(yī)1護不等，護士在其中最佳數(shù)量不統(tǒng)一。但共同原則是團隊成員固定位置、明確職責、各司其職，快速高效、共同配合全面救治過程。護理人員應具備急診科、監(jiān)護室護士等多維度的角色定位與職責，包括氣道和呼吸評估、支具固定、氧氣吸入、標本采集、靜脈通道建立及液體輸注、生命體征監(jiān)測、疼痛管理、文字記錄、醫(yī)囑錄入提醒與審核、組員職責督促與組間協(xié)調(diào)、與其他部門溝通與管理。除上述之外創(chuàng)傷護士應承擔醫(yī)師到達前的準備工作、小組組長到達前的指導工作、體溫控制、協(xié)助置管、感染控制及與警方/患者家屬聯(lián)絡(luò)與心理支持等。

2 國內(nèi)外護士創(chuàng)傷救治培訓回顧

美國外科醫(yī)生協(xié)會(the American College of Surgeons，ACS)“為創(chuàng)傷患者提供最佳救治資源”中指出所有經(jīng)過認證的創(chuàng)傷中心都必須接受專業(yè)教育，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級創(chuàng)傷中心的醫(yī)院必須提供一種機制來為參與創(chuàng)傷救治的護理人員提供創(chuàng)傷相關(guān)教育[6]。由于相關(guān)教育的標準具有非特異性和靈活性，不同研究針對其培訓課程、培訓時間、培訓形式進行了探索，具體如下。

2.1高級創(chuàng)傷生命支持 高級創(chuàng)傷生命支持(the Advanced Trauma Life Support System，ATLS),由1978年ACS及其創(chuàng)傷委員會開發(fā)，2019年進行了教材第10個版本的更新[7]。ATLS為創(chuàng)傷救治提供了一套系統(tǒng)化、有效的、易于記憶的評估方法和救治技巧[8]，共包括2.5d的培訓課程,已向80多個國家的100多萬名醫(yī)師傳授ATLS課程，是全球范圍內(nèi)最廣泛和公認的培訓項目，培訓完成后有相應證書發(fā)放。ATLS為學員提供了一種安全、可靠的方法來立即處理受傷患者，并提供了必要的基本知識，包括迅速準確地評估患者病情、按優(yōu)先順序復蘇和穩(wěn)定患者、確定患者需求是否超出了醫(yī)療機構(gòu)的能力范圍、安排患者進行合理的轉(zhuǎn)運、確保在評估/復蘇或轉(zhuǎn)移過程中提供最佳救治護理。其課程系統(tǒng)培訓形式主要包括場景模擬、實踐技能教學、講座、討論及考核等環(huán)節(jié)[9]。

1997年，ACS中國香港分院為來自我國不同專業(yè)和醫(yī)院的2 100多名醫(yī)師提供了培訓服務。但由于該課程基于美國的制度和實踐，與我國創(chuàng)傷原因比例存在很大差異，另外其費用約為100英鎊且由特定的師資隊伍進行英文授課，限制了其內(nèi)容的更新和國內(nèi)學員的可及性[10]。2016年，ACS中國香港分院協(xié)同香港大學深圳醫(yī)院開展了普通話版的ATLS課程培訓，取得了較好的培訓效果。

2.2院前創(chuàng)傷生命支持 院前創(chuàng)傷生命支持(Prehospital Trauma Life Support,PHTLS)的概念為ACS 1980年提出，PHTLS在ATLS的基礎(chǔ)上增加了院前階段的急救，其共同特點是在如何接觸、優(yōu)先處理和治療多名受傷患者方面有清晰和標準化的規(guī)則[11]。PHTLS是一門培訓課程，旨在院前環(huán)境中，向創(chuàng)傷患者傳授系統(tǒng)的治療方法，目的是快速準確地評估患者的生理狀態(tài)，根據(jù)優(yōu)先級進行治療，判斷患者是否危重，是否需要快速搶救和運送，最重要的是要預防繼發(fā)性損傷，認識到初始治療時機的重要性，并確保最高標準的救治護理。PHTLS為參與救治的人員提供知識、技能和必要的行為指導，該課程對所有涉及嚴重受傷患者初始管理的專業(yè)人員開放，包括醫(yī)師和護士[12]。PHTLS是美國國家急救醫(yī)師學會支持的全球性培訓項目之一，在美國不斷傳播，并被美軍采用，現(xiàn)已經(jīng)被五十多個國家引進，一百多個培訓點采用，并且進行內(nèi)容的定期循證證據(jù)審查[13]。該培訓書籍已經(jīng)出版第7版，國內(nèi)趙銥民、黎檀實等于2015年進行翻譯，詳細介紹了創(chuàng)傷的評估與處理、特定交通事故損傷和故意傷害事件損傷、大規(guī)模人員傷亡和恐怖襲擊的應對與處理、環(huán)境損傷等，并且增加了軍事醫(yī)學部分。

2.3高級創(chuàng)傷護理課程 ATLS課程主要為醫(yī)師提供危重癥患者救治的理論和實踐技能，護士作為救治團隊之一也以觀察者身份參與。隨著創(chuàng)傷救治體系的不斷發(fā)展，越來越多臨床工作者認為此課程對于護士不夠具體，應進一步專業(yè)化。高級創(chuàng)傷護理課程(Advanced Trauma Care for Nurses,ATCN)成立于1990年，得到了英國皇家護理學院和英國皇家外科學院的全力支持。其特色是針對注冊護士，旨在提高她們對多發(fā)創(chuàng)傷患者的管理知識，課程與ATLS同時開設(shè)，由創(chuàng)傷護士協(xié)會主辦[14]。共包括ATLS的2.5d課程和額外2.5d的護理相關(guān)內(nèi)容組成，學員在前2.5d內(nèi)旁聽ATLS課程，在測試期間與醫(yī)師組分開，通過ATCN技能站進行護理技能培訓，包括初始評估和管理、氣道和通氣管理、兒科創(chuàng)傷、出血性休克、骨骼肌肉及脊柱脊髓損傷、顱腦損傷等，其所需費用約為659英鎊。ACTN每門課程都有課程協(xié)調(diào)員，課程安排要在上課前由委員會進行審核，不允許臨時修改，且要提前30d為學員提供可利用的ATCN和ATLS手冊，由學員在課程網(wǎng)站上訂購，不允許個人轉(zhuǎn)售。其課程注冊人數(shù)通常為16人，允許開設(shè)更多學員的學生課程，但必須堅持學員與教師為1∶6的原則，且必須獲得ATLS課程的批準，對于教員也有嚴格的準入和比例要求。這種模式很特殊，因為其主要目標是培養(yǎng)團隊合作精神，而團隊合作首先從培訓醫(yī)師和護士開始，目前ATCN為美國超過25個州和30多個國際站點提供服務。

2.4創(chuàng)傷護理核心課程 創(chuàng)傷護理核心課程(the advent of the Trauma Nursing Core Course,TNCC)于1990年美國首次提出，由急診護士協(xié)會開設(shè)，目前課程教材已更新至第7版[15]，目前主要是創(chuàng)傷護士認證的入門培訓課程，每4年要重新再培訓一次[16]。和ATLS和ATNC相似，課程共包括2d的理論和實踐技能培訓，所需費用約為450英鎊。內(nèi)容包括初始評估、休克、具體部位的損害控制、特殊人群創(chuàng)傷、心理社會護理、制動/轉(zhuǎn)運、燒傷、創(chuàng)傷的流行病學/生物力學及致傷機制等。主要采取的教學方式為講座、專題報告、小組討論、技能展示、情景模擬(標準化患者)[17]。研究指出雖然TNCC涵蓋了與ATNC類似的領(lǐng)域，但它不包括與創(chuàng)傷團隊合作相關(guān)的內(nèi)容，而團隊工作現(xiàn)在被視為對患者結(jié)局具有重要貢獻的因素[18]。

2.5中國創(chuàng)傷救治培訓護理版 “中國創(chuàng)傷救治培訓” (China Trauma Care Training,CTCT)是由中國醫(yī)師協(xié)會與全國嚴重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓中心主辦，CTCT專家委員會承辦的我國首個標準化創(chuàng)傷救治精品醫(yī)學繼教項目[19]。2015年5月確定項目建設(shè)，2016 年7月在青海西寧啟動。項目目的是幫助接受培訓者按照標準化流程更安全有效地救治重大創(chuàng)傷患者和大量傷亡人員。CTCT 護理版(CTCT-nurse,CTCT-N)是CTCT系列培訓課程之一，主要針對創(chuàng)傷中心的護理人員，包括院前急救、急診科、重癥醫(yī)學科、創(chuàng)傷外科、麻醉科及其他外科?？频葎?chuàng)傷救治各個階段的相關(guān)護理人員，依據(jù)創(chuàng)傷救治循證醫(yī)學原則及國際最新進展，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀設(shè)計的為期1d的培訓課程，使護理人員能安全、規(guī)范和高效地協(xié)助醫(yī)師完成評估和處置嚴重創(chuàng)傷患者。培訓內(nèi)容包括：院前急救、創(chuàng)傷護士及團隊管理、常用創(chuàng)傷評分、急診創(chuàng)傷救治流程及護理配合、創(chuàng)傷護理質(zhì)控指標、急性創(chuàng)面的分類與處置、危重患者觀察與護理、圍術(shù)期護理等。培訓形式為課前/課后座談與測試、理論授課、工作坊、視頻教學等,并統(tǒng)一授課PPT模板、服裝和胸牌等營造強烈的現(xiàn)場參與感,努力通過標準化實施達成同質(zhì)化授課效果?？紤]到培訓時間短、授課內(nèi)容多、參會人數(shù)有限等問題，培訓當天可通過平臺進行現(xiàn)場直播，課后亦可進行視頻回看，鞏固培訓效果。2019年6月CTCT-N在湖北武漢站啟動，截止至2019年10月31日，已經(jīng)在3個省市舉辦，取得了巨大的成功。

2.6歐洲創(chuàng)傷課程 為了滿足英國及歐洲其他國家工作學員的需要，歐洲復蘇委員會在2006年創(chuàng)建了歐洲創(chuàng)傷課程(European Trauma Course，ETC)，目前已經(jīng)在20多個歐洲國家施行。ETC是一個持續(xù)2.5d的創(chuàng)新多學科課程，旨在創(chuàng)建一個有效和組織良好的創(chuàng)傷團隊，為醫(yī)院急診部門醫(yī)師和其他創(chuàng)傷相關(guān)醫(yī)護專業(yè)人員針對嚴重創(chuàng)傷患者的初步救治提供幫助[20]。它主要采用基于模塊化的場景教學，通過工作坊和技能站提供最現(xiàn)代化的團隊培訓，其特點為重視團隊合作、團隊溝通、決策、計劃、任務分工和情景評估，而非技能類操作，重視實踐而不是說教教學[21]。場景模塊涵蓋了創(chuàng)傷復蘇的所有主要方面，在參與過程中學員被分成4人一組，分別扮演小組組長和小組成員的角色，每個場景之后，進行角色輪換，讓所有學員有機會理解和實踐創(chuàng)傷團隊中的每個功能，每小組有2名教師進行管理。

2.7其他 另外尚存一些雖沒有在全國范圍內(nèi)形成規(guī)模，但已經(jīng)在某些試點或院內(nèi)開展的培訓課程，如日本高級創(chuàng)傷手術(shù)管理課程(the Advanced Trauma Operative Management，ATOM)，其形式與ATCN相似，護理人員與醫(yī)師ATOM課程同步運行，課程僅需1d，由經(jīng)驗豐富的教師以1∶1的比例與學員進行培訓，課程以模擬訓練為主，確保個性化的培訓和注意力，其核心不僅包括創(chuàng)傷救治技能培訓，還提供了人員/資源管理和其他團隊建設(shè)技巧方法[22]。針對目前護理創(chuàng)傷培訓中很少或僅使用一些低保真模擬教學現(xiàn)象，美國俄亥俄州立大學韋克斯納醫(yī)學中心開發(fā)了創(chuàng)傷技能培訓課程[17]，課程共需2d，每組4～5名學員，分組輪流參與高保真模擬站、教學站、技能站、現(xiàn)場匯報；mini小組制度保障每個組員都能參與，主題涵蓋了創(chuàng)傷領(lǐng)導力、創(chuàng)傷評估、致傷機制、各種類型的損傷以及特殊人群的損害控制。

另外在軍隊等特殊人群中，除了上文的ATLS和PHTLS外，也有相關(guān)的培訓項目在國際上比較公認，包括美國急癥醫(yī)學院及美國國家院前急癥醫(yī)師協(xié)會的國際創(chuàng)傷生命支持(International Trauma Life Support，ITLS)、急救創(chuàng)傷救治(Emergency Trauma Care,ETC)、美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(Tactical Combat Casualty Care，TCCC)、美國陸軍創(chuàng)傷訓練中心(the U.S.Army Trauma Training Center ,ATTC)、世界初級創(chuàng)傷救治委員會的初級創(chuàng)傷救治(Primary Trauma Care,PTC)。

3 護理人員創(chuàng)傷救治培訓的不足與展望

3.1目前存在的問題 Barleycorn[18]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷相關(guān)培訓存在的障礙因素包括培訓費用高、缺乏有效的資源、課程的設(shè)置中對護理水平定位太高、缺乏學習假期、沒有可利用的師資團隊以及有些人認為沒有必要進行專業(yè)培訓。我國在開展的兩期CTCT-N培訓過程中學員也反饋培訓時間短、涉及內(nèi)容多、學員動手機會少、培訓費用有困難、創(chuàng)傷救治護理培訓未得到領(lǐng)導者重視等問題。研究建議應重視對網(wǎng)絡(luò)資源和實驗中心模擬教學資源的利用，明確嚴重創(chuàng)傷救治護士需具備的能力框架，并對參與培訓的護士進行分層，根據(jù)其不同的工作經(jīng)驗水平，開展不同層次的專業(yè)培訓內(nèi)容[18]。

3.2應注重培訓后效果 盡管很多研究中都指出護理團隊的創(chuàng)傷救治培訓非常重要，但很難權(quán)衡其對創(chuàng)傷救治護理質(zhì)量短期和長期的效果影響，缺乏其實施后效果的研究。既往研究中主要對學員創(chuàng)傷救治相關(guān)的自信心、知識、主要操作技能及解決問題的能力進行測試，且多以自我評估為主，缺乏客觀指標及遠期指標追蹤，只是作為研究的局限性或進一步的研究方向[23]。因此對于國內(nèi)創(chuàng)傷相關(guān)培訓也應進一步開展研究來主客觀評估護士在創(chuàng)傷護理中的作用以及當前創(chuàng)傷課程對患者結(jié)局的影響。

3.3培訓應持續(xù)進行 文獻指出盡管ATLS課程被認為是創(chuàng)傷培訓的金標準，但參加ATLS課程的護士很少能夠完全獲取到她們所需要的技能，而那些參加ATLS/ATNC等正式課程的護士往往在完成課程后6個月內(nèi)迅速喪失技能[24]。在臨床中筆者也發(fā)現(xiàn)，由于創(chuàng)傷患者的隨機性較大且護士輪班周期較快，護士培訓后獲得的嚴重創(chuàng)傷救治技能使用頻率不是很高。在此情況下，定期反復的培訓及周期性的學習是必不可少的。另外為保障知識和循證實踐的持續(xù)修改和完善，以獲得更好的教育和臨床效果，講師團隊應定期進行更新[25]，研究建議應每1年或2年而不是4年或更久更新一次，培訓教材也應每4年進行一次修訂[9]。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療創(chuàng)傷救治體系逐步健全，護士作為創(chuàng)傷救治團隊的重要組成部分，應充分認識到自己的角色與作用，根據(jù)醫(yī)院的定位和性質(zhì)，明確護理人員需具備的核心能力及優(yōu)先次序，明確教育需求和可能存在的障礙因素，細化培訓目標，建立標準化培訓課程，實現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷規(guī)范救治理論和技能水平的逐步提高，保障患者安全。