祝桂琦， 唐 政， 史穎弘， 樊 嘉

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝腫瘤外科， 上海 200030

1 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概述

自2011年美國國立醫(yī)學(xué)院推出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(Precision Medicine)概念以來，如今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已變得炙手可熱。美國已于2015年啟動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃，我國也于2017年啟動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃[1]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是在基于分子表型的疾病分類的基礎(chǔ)上，利用基因測序技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)分析進(jìn)行大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗證與應(yīng)用，從而尋找到病因和治療的靶點并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行分型，針對性的開發(fā)應(yīng)用靶向特異性藥物，實現(xiàn)對于疾病和特定患者進(jìn)行基于基因的個性化精準(zhǔn)治療[2-3]。

2011年，美國國家科學(xué)院出版的TowardPrecisionMedicine:BuildingaKnowledgeNetworkforBiomedicalResearchandaNewTaxonomyofDisease提出，基因組學(xué)成果促進(jìn)生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床信息學(xué)的整合[4]，從而加速精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的到來。多組學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和大規(guī)模平行測序的出現(xiàn)同時也為精確醫(yī)學(xué)的實施提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持[3]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，通過強(qiáng)大的檢測手段和臨床特征的整合，可以將異質(zhì)性疾病很好地分為更精確的亞型，從而使臨床醫(yī)生針對疾病亞型人群制訂更準(zhǔn)確的診斷和治療策略，以最大限度地提高療效[5]。腫瘤領(lǐng)域一直是精確醫(yī)學(xué)的前沿，因惡性腫瘤不同的遺傳背景和驅(qū)動突變，腫瘤導(dǎo)致的死亡在世界范圍內(nèi)都是患者死亡的主要原因之一。肝細(xì)胞癌(HCC，以下簡稱肝癌)是一種異質(zhì)性很高的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢[5]。這種異質(zhì)性會影響細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵的信號通路，驅(qū)動其表型變異，影響腫瘤的進(jìn)化，并對肝癌的治療提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用將對肝癌的治療策略產(chǎn)生一定的影響。本文將討論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)框架下肝癌系統(tǒng)治療的最新進(jìn)展和面臨的挑戰(zhàn)。

2 肝癌多學(xué)科治療的發(fā)展

原發(fā)性肝癌具有發(fā)病率高、預(yù)后差、死亡率高的特點，最新世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中的排名為第五位，死亡率則排第三位。我國是肝癌大國，更是乙型肝炎大國[5-6]。既往肝癌早期診斷較困難，就診時肝癌大多已發(fā)展至晚期，療效極不滿意[7]。近年來，隨著B超、CT、MRI等影像技術(shù)的發(fā)展、外科技術(shù)水平的提高及新技術(shù)的應(yīng)用, 對肝癌的診斷、治療水平有了很大的提高。原發(fā)性肝癌的治療由早期的單純手術(shù)治療, 發(fā)展為包括手術(shù)治療、局部治療、放療、化療、免疫治療、基因治療及中醫(yī)中藥等的綜合治療[8]。通過對肝癌發(fā)生發(fā)展分子遺傳模式的研究，人們對肝癌的認(rèn)識由早期的單一疾病發(fā)展為基因水平的認(rèn)識, 對肝癌的治療也由過去的單一療法發(fā)展為包括系統(tǒng)治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合療法。筆者接下來將簡要闡述肝癌系統(tǒng)治療的歷史和發(fā)展。

3 肝癌靶向治療的進(jìn)展

在過去的幾十年里，分子生物學(xué)的發(fā)展使學(xué)者們對腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的分子機(jī)制有了更深入的了解[9]。相反，這又為開發(fā)新的分子靶向藥物提供了機(jī)會，這些靶向藥物可以抑制肝癌中失調(diào)分子的異常，也成為治療肝癌的重要手段之一[10-12]。目前，許多臨床試驗正在尋找肝癌中作用于生長因子受體和細(xì)胞內(nèi)信號通路的小分子藥物，比如這些通路參與細(xì)胞分化 (如Wnt)、增殖(如表皮生長因子、胰島素樣生長因子、干細(xì)胞生長因子及其受體c-MET、RAF/MEK/ERK)、生存(如AKT/m-TOR)、血管生成[如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)]，有助于腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。肝癌的靶向治療提供了潛在的分子靶標(biāo)。靶向治療藥物具備靶向性、安全性、方便性等優(yōu)點。

由于血管生成在肝癌發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，比如最重要的VEGF及其他的血管生成途徑，因此開發(fā)有效的抗血管生成藥物是目前抑制肝癌發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一，以下是肝癌中確定的分子靶點和目前用于臨床或正在研究的靶向治療藥物[9,13-15]。

3.1 索拉非尼 抗血管生成的多酪氨酸激酶抑制劑(TKI)是第一個靶向的系統(tǒng)性治療，于2007年被美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療晚期肝癌。索拉非尼通過阻斷生長因子的各種受體酪氨酸激酶(包括VEGF、PDGF和c-Kit)來顯示其抗腫瘤活性，從而抑制Raf/MEK/ERK介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[9]。SHARP和Oriental的兩項全球Ⅲ期隨機(jī)對照試驗顯示出索拉非尼能顯著提高不可切除和晚期肝癌患者的總體生存率[9,16-17]。與索拉非尼相比，舒尼替尼、厄洛替尼、布立尼布等小分子TKI均未顯示明顯的臨床獲益。

3.2 侖伐替尼 十多年來，索拉非尼一直是FDA批準(zhǔn)的治療晚期、不能切除的肝癌的唯一一線治療藥物。侖伐替尼是一種VEGF1-3受體、FGF1-4受體、PDGFα受體、Ret和Kit的TKI[18]，在Ⅱ期臨床研究中發(fā)現(xiàn)侖伐替尼對不可切除肝癌有良好的臨床療效和安全性。REFLECT試驗(NCT01761266)是一項多中心隨機(jī)的非劣效性Ⅲ期臨床試驗[19-20]，研究發(fā)現(xiàn)侖伐替尼在總體生存率方面并不差于索拉非尼，而無進(jìn)展生存率及客觀緩解率更優(yōu)。

3.3 瑞戈非尼 瑞戈非尼是與索拉非尼結(jié)構(gòu)相似的TKI。瑞戈非尼抑制VEGFR2、3，PDGFR，F(xiàn)GFR-1，Kit，Ret和B-Raf[21]。在一項隨機(jī)、雙盲、Ⅲ期臨床試驗(RESORCE試驗，NCT01774344)中[21]，在索拉非尼治療失敗后使用瑞戈非尼與安慰劑作為二線治療的對比中，瑞戈非尼的安全性與對照組相當(dāng)?；赗ESORCE試驗數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了瑞戈非尼作為治療肝癌的二線治療方案。未來的試驗正在探索瑞戈非尼與其他全身性藥物的聯(lián)合應(yīng)用，希望能夠作為對不能連續(xù)耐受索拉非尼和瑞戈非尼的患者的三線治療[21]。

3.4 卡博替尼 卡博替尼是一種多重TKI，可抑制VEGFR 1～3、MET和AXL。對服用索拉非尼無效的不可切除肝癌應(yīng)用卡博替尼的雙盲Ⅲ期臨床試驗(NCT01908426)[22-23]表明，與安慰劑組相比，卡博替尼組的中位總生存期明顯延長(10.2個月vs 8.0個月，P=0.005)，卡博替尼組與安慰劑組的平均無進(jìn)展生存期分別為5.2個月和1.9個月[22]；卡博替尼組少數(shù)患者可出現(xiàn)5級不良反應(yīng)，包括肝衰竭、門靜脈血栓形成、肝腎綜合征和肺栓塞[23]。根據(jù)上述試驗的數(shù)據(jù)，2019年1月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)卡博替尼作為曾接受索拉非尼治療進(jìn)展的晚期肝癌患者的二線治療方案。

4 肝癌免疫治療的進(jìn)展

肝臟中免疫微環(huán)境和非免疫微環(huán)境共同參與肝癌的免疫耐受及應(yīng)答，影響肝癌的發(fā)展與患者預(yù)后。傳統(tǒng)的肝癌治療方案由于無法逆轉(zhuǎn)免疫耐受環(huán)境，免疫系統(tǒng)對藥物的敏感性不足，療效常不理想[6]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解肝癌免疫微環(huán)境，完善治療策略提高肝癌的治療效果。腫瘤免疫治療是通過激發(fā)機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)腫瘤微環(huán)境抗腫瘤免疫力，從而控制和殺傷腫瘤細(xì)胞的治療手段。與傳統(tǒng)肝癌治療手段相比，免疫治療發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)的概率更低，患者耐受性更好，可有效增強(qiáng)機(jī)體的免疫反應(yīng)，延緩腫瘤的進(jìn)展，一定程度上延長患者的生存時間。近年來，肝癌免疫治療逐漸成為研究熱點，并在臨床上取得了積極的效果，部分患者在接受免疫治療后生存周期延長，復(fù)發(fā)率降低。常用的免疫治療的方法有免疫檢查點抑制劑(ICI)治療[細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)單抗、程序性死亡受體1(PD-1)及其配體PD-L1 單抗等]、過繼免疫治療 (嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞免疫) 和腫瘤疫苗治療 (樹突狀細(xì)胞疫苗、溶瘤病毒疫苗等)[24]。

4.1 免疫檢查點抑制劑(ICI) 免疫檢查點分子PD-1是1992年由日本京都大學(xué)的TasukuHonjo教授和他的研究小組首次發(fā)現(xiàn)的。它被命名為程序性死亡受體1，因為研究人員發(fā)現(xiàn)它時正在尋找誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡的分子，后來發(fā)現(xiàn)它是一種負(fù)性調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的受體。PD-1配體PD-L1和PD-L2也在2000年被發(fā)現(xiàn)[25-26]。后來發(fā)現(xiàn)，抑制這一途徑可以通過逆轉(zhuǎn)腫瘤的免疫抑制作用和恢復(fù)固有免疫活性來消除腫瘤，這促使后來在2002年開發(fā)利用這一機(jī)制的抗腫瘤藥物。1995年，James Allison發(fā)現(xiàn)了CTLA-4，并發(fā)現(xiàn)抑制其功能導(dǎo)致小鼠腫瘤消失[25]。這種調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞活動的分子稱為免疫檢查點分子，而抑制這些分子的藥物稱為ICI。目前正在研究nivolumab和pembrolizumab作為抗PD-1抗體，avelumab、durvalumab和atezolizumab作為抗PD-L1抗體，以及iplimumab和trelimumab作為肝癌的抗CTLA-4抗體的多項臨床試驗正在進(jìn)行中[25]。

nivolumb是世界上第一個抗人PD-1的重組人IgG4單克隆抗體。在晚期HCC的Ⅰ/Ⅱ期試驗(Checkmate-040試驗)[27]中，其有效率為20%，包括兩次完全緩解和67%的疾病控制率。nivolumab的另一個獨特之處是它的作用持續(xù)存在于應(yīng)答者身上。此后，增加了試驗人數(shù)，最新結(jié)果在2017年美國臨床腫瘤學(xué)會年會上公布，一線治療的總生存期結(jié)果為28.6個月，二線治療為15.6個月[27]。上述Ⅰ/Ⅱ階段試驗的結(jié)果，美國FDA指定nivolumab進(jìn)行優(yōu)先審查，并于2017年9月獲批。pembrolizumab與nivolumab一樣，是一種抗人PD-1的重組人IgG4單克隆抗體。在Ⅱ期試驗中對肝癌進(jìn)行了研究，結(jié)果與nivolumab相似[26-27]。但兩項大樣本的Ⅲ期研究checkmate459、KEYNOTE-240均未得出陽性結(jié)果，提示nivolumab及pembrolizumab單藥療效仍需提升[28]。

4.2 嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞(CAR-T)免疫 在評估CAR-T細(xì)胞治療肝癌的少數(shù)研究中，最常用的治療方法是第三代療法，其特征是CD28和CD134(或4-1BB)與CD3-ζ結(jié)合的共刺激域。一系列的肝癌生物標(biāo)志物使用這項技術(shù)進(jìn)行了靶向研究[29-30]。PC3靶向的CAR-T細(xì)胞可以根除GPC3(+)HCC異種移植物，但不能根除GPC3低表達(dá)的病變(NCT027239942、NCT02395250、NCT03084380和NCT03198546)[31]。類似的結(jié)果也在肝癌患者的異種移植模型中得到證實。靜脈注射甲胎蛋白靶向的CAR-T細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤生長抑制?？拱┡呖乖?CEA)的CAR-T細(xì)胞的臨床活性可能對肝轉(zhuǎn)移瘤的治療是安全有效的[30-32]?？笴EA CAR-T細(xì)胞與骨髓來源的抑制性細(xì)胞靶向藥物聯(lián)合治療CEA陽性的肝癌[31]。骨髓來源的抑制性細(xì)胞損耗能減少腫瘤源性PD-L1和PD-1在CAR-T中的結(jié)合細(xì)胞。其他生物標(biāo)志物，如HBV、SP17、FAP、黏蛋白-1，EpCAM、c-Met/PD-L1、ET1402L1、glypican-3和EGFRvⅢ也已在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(NCT03349255、NCT03672305、NCT02905188、NCT03980288、NCT03884751、NCT03146234和NCT02587689)開展[30-32]。然而，由于腫瘤相關(guān)抗原通常在正常組織中呈現(xiàn)低水平，因此若要利用腫瘤相關(guān)抗原靶向腫瘤細(xì)胞，研究者們?nèi)孕枰紤]在實際過程中的脫靶效應(yīng)和靶向非腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的副作用。為了降低風(fēng)險，多靶點CAR-T細(xì)胞被開發(fā)用于治療肝癌，例如GPC3和去唾液酸糖蛋白受體1(肝組織特異性蛋白)可靶向CAR，CAR-T和T淋巴細(xì)胞受體基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞(NCT03941626)[33]。臨床試驗中經(jīng)常遇見的障礙包括細(xì)胞轉(zhuǎn)運、缺乏特定的腫瘤抗原以及CAR-T細(xì)胞在腫瘤部位的滲透[30-32]。考慮到肝癌發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜機(jī)制，CAR-T細(xì)胞治療聯(lián)合其他免疫療法或TKI可能是克服這些障礙的可行策略[33]。

4.3 系統(tǒng)治療中的聯(lián)合療法

免疫治療單藥對肝癌的療效并不滿意，有可能的原因是肝臟對抗原具有相對較高的生理免疫耐受性，因為免疫抑制成分和因子如Treg、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和IL-35的上調(diào)。另一個原因是PD-1、TIM-3、CTLA-4和Raf-1等多種途徑參與了肝癌的發(fā)生和發(fā)展，為突變體肝細(xì)胞的生長建立了一個難治的免疫耐受性微環(huán)境，從而導(dǎo)致對單一免疫療法的抵抗。此外，大多數(shù)免疫療法都有嚴(yán)重的劑量依賴性副作用，例如皮疹、腹瀉、肺水腫和細(xì)胞因子風(fēng)暴，這些副作用隨著劑量的增加而表現(xiàn)出來[34]。因此，將多種免疫治療、免疫與靶向、免疫治療與局部治療等的結(jié)合，是聯(lián)合治療的一個重要方向。

4.3.1 抗血管生成治療聯(lián)合免疫治療 TKI如索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼等已用于肝癌的一線和二線治療。它們主要通過抑制VEGF受體(VEGFR-1-3)、血小板源性生長因子(PDGFα和PDGFβ)、STAT3和激酶級聯(lián)的各種蛋白質(zhì)來靶向多種激酶[9,18,21]。盡管TKI在臨床試驗中有明顯的益處，但耐藥性和上述不良反應(yīng)限制了這些治療方法在少數(shù)患者中的應(yīng)用。VEGF的抗體藥物貝伐單抗等有類似的療效及耐藥問題。此外，TKI既可減少細(xì)胞周期失調(diào)或腫瘤細(xì)胞凋亡，又可通過誘導(dǎo)缺氧或調(diào)節(jié)代謝等途徑調(diào)節(jié)瘤周免疫細(xì)胞的分子表達(dá)[9]。因此，將免疫治療與TKI結(jié)合可能是治療HCC的一種有前途的策略。近年來，ICI與TKI或抗體藥物聯(lián)合應(yīng)用已成為肝癌治療的一個熱點。多項類似聯(lián)合治療的研究正在進(jìn)行，部分甚至已經(jīng)獲得了40%～50%的客觀緩解率數(shù)據(jù)。已發(fā)表的Ⅲ期臨床研究顯示，阿特珠單抗聯(lián)合貝伐單抗對比索拉非尼用于晚期肝癌的一線治療，靶向聯(lián)合免疫治療取得了總生存期及無進(jìn)展生存期雙終點的陽性結(jié)果。因此美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)已將此組合療法納入肝癌一線系統(tǒng)治療推薦[35]。侖伐替尼聯(lián)合派姆單抗用于不可切除肝癌的Ⅰb期研究近期已發(fā)表，聯(lián)合治療獲得了高達(dá)46%的客觀緩解率(mRECIST)[36]。另一項名為COSMIC-312(NCT03755791)的Ⅲ期臨床試驗[37]發(fā)現(xiàn)，在既往未接受全身性抗癌治療的晚期肝癌患者中，阿特珠單抗聯(lián)合卡博替尼較單用索拉非尼具有明顯優(yōu)勢。這些組合的最佳搭檔還在不斷探索，總體已顯示非常高的治療響應(yīng)，成為肝癌系統(tǒng)治療中最有活力的研究領(lǐng)域。

4.3.2 系統(tǒng)聯(lián)合局部治療 目前一些研究[38-39]正在評估抗腫瘤免疫與常規(guī)局部治療相結(jié)合的臨床效果。先前的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)、射頻消融(RFA)甚至放療都能激活宿主免疫系統(tǒng)，釋放局部炎癥因子和新抗原。對于接受根治性切除的肝癌患者，與僅接受手術(shù)的患者相比，細(xì)胞因子誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性治療加手術(shù)療法顯著改善了無病生存期和總生存期[40]。tremelimumab(替西木單抗)聯(lián)合RFA或TACE(NCT01853618)被認(rèn)為是晚期HCC患者的輔助治療[41]，約有26%的患者體現(xiàn)出較好的部分反應(yīng)。最近，一項Ⅲ期研究(NCT03778957)評估TACE聯(lián)合貝伐單抗和durvalumab對局部進(jìn)展期肝癌療效。另一項研究(NCT0281754)評估了durvalumab和替西木單抗與消融療法(如TACE、RFA和冷凍消融)在晚期HCC患者中聯(lián)合應(yīng)用的效果。NCT03572582研究評價了抗PD-1抗體nivolumab聯(lián)合TACE的有效性和安全性。總的來說，這些已完成和正在進(jìn)行的臨床試驗有望為難治性肝癌確定合適的治療策略。

5 系統(tǒng)治療在肝癌多學(xué)科治療中的價值

HCC的系統(tǒng)治療過去僅限于晚期患者，而靶向腫瘤血管生成的TKI是開發(fā)新治療方案的主要途徑。在過去的3年里，分子靶向治療和ICI試驗的新數(shù)據(jù)為晚期肝癌的一線和二線治療提供了許多新的選擇[24,39]。最值得注意的是，將PD-1途徑的ICI與其他新型藥物或常規(guī)抗癌治療相結(jié)合，可進(jìn)一步提高不同臨床環(huán)境下的治療效果。目前肝癌的系統(tǒng)治療涉及多個學(xué)科和多種方法，并且可以根據(jù)不同患者的腫瘤生物學(xué)、全身狀況、驅(qū)動突變基因的特性來選擇不同方法，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院是國內(nèi)建立肝癌多學(xué)科治療最早的單位之一，肝癌多學(xué)科治療的精髓正在于系統(tǒng)治療，而系統(tǒng)治療的關(guān)鍵也正是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念[42]。

6 肝癌系統(tǒng)治療中的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的應(yīng)用

肝癌是一種高異質(zhì)性的惡性腫瘤，目前大多數(shù)臨床試驗的納入標(biāo)準(zhǔn)主要基于肝功能和腫瘤分期(如Child-Pugh A級和肝外擴(kuò)散和/或血管侵犯的存在)。然而，其實很多臨床試驗中招募的肝癌患者在腫瘤的生物學(xué)特性上并不一致。因此，最近提出了通過生物標(biāo)志物(例如基因異常和表達(dá)的蛋白質(zhì))來優(yōu)化患者選擇[29]。例如，c-MET的過度表達(dá)被用作tivantinib 試驗中的生物標(biāo)志物[29]，RAS蛋白被用作MEK抑制劑試驗中的生物標(biāo)志物。目前正在進(jìn)行一項使用FGF19作為生物標(biāo)志物的FGF受體抑制劑的試驗[43]。然而，在tivantinib 的Ⅲ期研究和MEK抑制劑的Ⅱ期研究的陰性結(jié)果之后[44-45]，這兩種藥物的開發(fā)被中止。在肝癌的靶向及免疫治療中，目前并無可以明確提示療效響應(yīng)的分子標(biāo)志物。因此，單純靠這些基于生物標(biāo)志物的研究來篩選特定符合某種治療的肝癌患者人群，以此達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。目前來說這樣的研究設(shè)計理念還不足以更精準(zhǔn)地“靶向”不同肝癌人群。因此，對腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的深度測序，探索不同肝癌分子-基因?qū)用娴膬?nèi)在機(jī)制，并結(jié)合臨床相關(guān)病理特征可以為肝癌提供更精準(zhǔn)的預(yù)測和治療。

隨著新一代組學(xué)技術(shù)對肝癌多維度、多層次和跨組學(xué)的深度解析，基于轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組和腫瘤微環(huán)境的分子分型研究也得到快速發(fā)展。由于蛋白質(zhì)是生命活動的直接執(zhí)行者，蛋白組學(xué)是尋找分子標(biāo)志物有效方法之一[46]。同時蛋白組學(xué)也是尋找藥物靶標(biāo)的有效途徑，目前以TKI為主的肝癌靶向藥物以及以ICI為主的免疫治療直接作用靶點均為蛋白質(zhì)。近日，筆者團(tuán)隊[6]通過蛋白組學(xué)分析比較110例早期肝癌的分子特征，系統(tǒng)揭示了我國早期肝癌的異質(zhì)性，并將其分為S-Ⅰ～Ⅲ 3個亞型。其中S-Ⅲ亞型高表達(dá)TGFβ等腫瘤增殖相關(guān)蛋白，預(yù)后差；S-Ⅱ亞型、 S-Ⅰ亞型以WNT、CTNNB1高表達(dá)為特點。在預(yù)后最差的S-Ⅲ亞型早期肝癌中，甾醇氧-乙酰轉(zhuǎn)移酶(sterol O-acyltransferase,SOAT)1高表達(dá)，下調(diào)SOAT1后細(xì)胞質(zhì)膜上膽固醇分布發(fā)生了改變，而且肝癌細(xì)胞的增殖和遷移得到有效抑制[6]。同時，SOAT1抑制劑avasimibe在人肝癌移植瘤模型中的抑制作用進(jìn)一步表明SOAT1可能成為S-Ⅲ亞型即Hoshida S1亞型肝癌的新靶標(biāo)。此外，筆者團(tuán)隊[6]對159例乙型肝炎相關(guān)肝癌進(jìn)行外顯子、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、磷酸化組的多組學(xué)分析，結(jié)果顯示：肝癌被分為代謝驅(qū)動型(S-Mb)、微環(huán)境失調(diào)型(S-Me)以及增殖型(S-Pf)3個亞型。其中，S-Mb亞型高表達(dá)ACAT1、ADH1A、G6PC等代謝相關(guān)蛋白，提示其保留了部分正常肝功能，預(yù)后最好；S-Pf亞型的腫瘤中高表達(dá)PARP1、TOP2A、PCNA等增殖相關(guān)蛋白，預(yù)后最差；S-Me亞型低表達(dá)CD4、CD8A、S100A12等免疫、炎癥和基質(zhì)相關(guān)蛋白，預(yù)后介于兩者之間。值得注意的是，36例蛋白組分型和轉(zhuǎn)錄組分型歸類不一致肝癌患者的樣本，蛋白分型可以提供更好的預(yù)后分析?；谏鲜鲋袊烁伟┑鞍捉M學(xué)數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，馬兜鈴酸的突變“指紋”與腫瘤突變負(fù)荷、腫瘤新抗原負(fù)荷、CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤、免疫微環(huán)境耐受(ICOS、OX40、PD-1和LAG3等免疫檢查點豐度)呈顯著正相關(guān)，提示該類患者可能從免疫治療中獲益。另一方面，CTNNB1突變患者微環(huán)境中表現(xiàn)為免疫豁免型，可能無法從免疫治療中獲益，進(jìn)一步通過肝癌的多組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)CTNNB1突變與果糖二磷酸醛縮酶A(fructose-1，6-bisphosphate aldolase，ALDOA)第36位絲氨酸的磷酸化相關(guān)。ALDOA磷酸化通過促進(jìn)無氧糖酵解促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，敲減ALDOA顯著抑制腫瘤增殖。因此，ALDOA可能是CTNNB1突變亞型肝癌的一個重要潛在治療靶點[6]。

7 小結(jié)與展望

中國肝癌的發(fā)病率和死亡率均超過全世界50%。近幾年肝癌藥物治療繼索拉非尼之后，侖伐替尼、瑞戈菲尼、卡博替尼、抗EGFR抑制劑、以ICI為核心的組合療法層出不窮，促進(jìn)肝癌藥物治療的進(jìn)步。但是，由于肝癌的高度異質(zhì)性，上述藥物的整體有效率依然有限，預(yù)測療效的分子靶標(biāo)依然缺乏。精準(zhǔn)的肝癌分子分型不僅有助于肝癌個體化診斷與治療的決策、個性化的藥物治療，而且將極大加深臨床醫(yī)師對肝癌復(fù)雜性和異質(zhì)性的理解，以便制訂更加精準(zhǔn)、有效的治療策略。肝癌的系統(tǒng)治療更是要與新的分子分型體系，臨床病理信息緊密結(jié)合，同時要結(jié)合精準(zhǔn)的分子標(biāo)志物療效預(yù)測，從而最大程度地提高肝癌患者生存率。