翟雨婷，鄧小嵐，張建薇

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇南京210000

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平得到了極大的改善，人口老齡化問題日益加劇[1]。隨著人口老齡化問題的加重，老年慢性疾病的患病率也呈逐年上升的趨勢，其中最常見的有高血壓、糖尿病、腦卒中、老年癡呆和冠心病等，嚴(yán)重影響老年患者的晚年生活。由于老年患者的年齡較大，身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸退化，增加了發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)性。吞咽困難屬于1 種癥狀，是指由于疾病和衰老等多種原因所致的下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官的結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)[2]。吞咽過程通常較長，通常伴或不伴隨吞咽痛，病情嚴(yán)重的患者無法咽下食物。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者中存在吞咽困難的占比約為13%～38%，且隨著年齡的增加而不斷提高。吞咽困難會影響食物攝取和營養(yǎng)吸收，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[3]。同時(shí)，吞咽困難還可致食物誤吸引發(fā)吸入性肺炎，限制老年患者的自理能力，給老年患者的生活與身體健康造成極大不良影響。鑒于此，本文將簡要概述吞咽困難的影響因素，進(jìn)一步分析吞咽困難與營養(yǎng)不良的關(guān)系，最后闡述老年患者吞咽困難的營養(yǎng)干預(yù)，旨在為臨床相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 吞咽困難的影響因素

1.1 年齡因素 年齡是誘發(fā)吞咽困難的重要因素，隨著年齡的增大，機(jī)體的咽部、舌部以及食管部位的肌肉體積減少，機(jī)體功能退化，導(dǎo)致黏膜功能下降，腺體的分泌量逐漸減少，從而影響機(jī)體的吞咽功能。趙達(dá)燊等[4]報(bào)道將缺血性腦卒中患者作為研究對象進(jìn)行單因素與多因素分析，研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，患者的喉咽功能和食管功能存在異常，且容易發(fā)生結(jié)構(gòu)性病變，使得患者的吞咽反射功能失調(diào)，降低了神經(jīng)末梢感受器的敏感性，最終使得吞咽動作緩慢，結(jié)果顯示年齡（≥75 歲）是缺血性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。

1.2 疾病因素 通過臨床分析發(fā)現(xiàn)，通常情況下機(jī)體若是存在不可逆的神經(jīng)肌肉疾?。ū热缒X卒中、帕金森、老年癡呆和假性球延髓麻痹等）或者生活無法自理的情況，更容易發(fā)生吞咽困難?；魰赠i等[5]報(bào)道老年癡呆不僅會損傷患者的記憶力和智力，降低患者的生活自理能力，還會伴隨生理和病理上的變化，導(dǎo)致老年癡呆患者伴隨著程度不一的吞咽困難。

2 分析吞咽困難與營養(yǎng)不良的關(guān)系

2.1 吞咽困難是引發(fā)營養(yǎng)不良的重要原因 吞咽困難是老年患者比較常見的癥狀，而機(jī)體長時(shí)間處于吞咽困難狀態(tài)，會引發(fā)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，具有較高的威脅性[6]。究其原因是吞咽困難導(dǎo)致食物無法安全進(jìn)入機(jī)體胃部，使得機(jī)體營養(yǎng)攝入量不充分，無法滿足機(jī)體每日所需的營養(yǎng)量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良；而營養(yǎng)不良會降低機(jī)體的免疫功能，弱化對疾病的抵抗能力；最終進(jìn)入惡性循環(huán)的怪圈，影響疾病的康復(fù)。因此，吞咽困難是影響老年患者營養(yǎng)不良的重要因素。崔贏等[7]報(bào)道吞咽困難會影響食物和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，容易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)影響不良或加重原有營養(yǎng)不良程度，最終影響病情的康復(fù)進(jìn)程。

2.2 吞咽困難與營養(yǎng)不良的發(fā)生率具有相關(guān)性 在老年患者中營養(yǎng)不足比較常見，醫(yī)護(hù)人員需要重視[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難嚴(yán)重程度與營養(yǎng)不良發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，隨著吞咽困難的加重，攝入食物量減少，營養(yǎng)不良程度越重。黃師菊等[9]報(bào)道將頭頸部惡性腫瘤患者作為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)隨著化療的進(jìn)行，患者吞咽困難逐漸加重，攝食量逐漸減少，食物類型逐漸從固體、半固體到液體過渡。因此，吞咽困難加重會減少食物的攝入量，從而進(jìn)一步影響機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。

2.3 吞咽困難所致的心理問題會增加營養(yǎng)不良程度 董桂平等[10]報(bào)道，將非梗阻吞咽困難患者作為NOD 組，選擇健康體檢者作為對照組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NOD 組的HAMA 評分與HAMD 評分明顯高于對照組，提示吞咽困難患者容易合并焦慮和抑郁，需要關(guān)注吞咽患者的精神和心理問題。吞咽困難屬于主觀感受，具體表現(xiàn)為患者在吞咽食物過程中出現(xiàn)梗噎情況。吞咽困難是消化科常見的疾病，根據(jù)疾病的原因，可將吞咽困難劃分為2 個(gè)類型，即梗阻性吞咽困難與非梗阻性吞咽困難。由于吞咽困難患者難以忍受吞咽過程的痛苦，或者害怕出現(xiàn)嗆咳癥狀，從而產(chǎn)生拒絕進(jìn)食的心理。進(jìn)食作為重要的社交活動，拒絕進(jìn)食則縮小了社交范圍。此外，隨著吞咽困難的加劇，食物的選擇上也越來越狹窄。上述種種原因使得患者容易出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)性心理，進(jìn)而會直接降低患者的食欲，減少食物攝入量，增加營養(yǎng)不良的程度。

3 老年患者吞咽困難的營養(yǎng)干預(yù)

吞咽困難患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良狀態(tài)，且吞咽障礙是營養(yǎng)不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，給予患者營養(yǎng)干預(yù)是非常有必要的，其不僅能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促使病情早日康復(fù)，縮短患者的治療時(shí)間，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，改善患者的生活質(zhì)量[11]。吞咽困難患者行營養(yǎng)干預(yù)時(shí)，其側(cè)重點(diǎn)主要為預(yù)防誤吸和脫水，及時(shí)糾正營養(yǎng)不良，而其主要干預(yù)方式為管飼喂養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。在臨床行營養(yǎng)干預(yù)過程中，需要通過相關(guān)檢查評估患者的吞咽困難程度，并根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的喂養(yǎng)方式。

3.1 加強(qiáng)對患者的進(jìn)食安全管理 誤吸是吞咽困難患者常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，故患者在進(jìn)食過程中需要加強(qiáng)監(jiān)測。在吞咽困難患者進(jìn)食前，需要從認(rèn)知能力、進(jìn)食體位和食物性質(zhì)等方面加強(qiáng)管理，協(xié)助患者維持合適的進(jìn)食體位，為患者選擇合適的食物類型[12]。此外，采用安全進(jìn)食監(jiān)測單，加強(qiáng)對患者進(jìn)食前、進(jìn)食中和進(jìn)食后的監(jiān)測和護(hù)理，不斷規(guī)范護(hù)理人員的行為，減少老年患者的進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 防止患者發(fā)生脫水 吞咽困難患者容易發(fā)生低水合（脫水）情況，加重病情的危險(xiǎn)性，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)性。在通常情況下，臨床應(yīng)用血清尿素氮/肌酐的比值和滲透壓作為判斷水合的生化指標(biāo)，當(dāng)比值＞15 時(shí)則視為患者存在脫水[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在吞咽困難患者中，大約有一半的患者存在脫水癥狀。因此，在吞咽困難患者治療過程中，需要注意觀察患者的脫水指標(biāo)，注意維持出入水量的平衡，根據(jù)患者的檢查指標(biāo)制定針對性的水化方案，仔細(xì)記錄患者的飲水量，定期檢測患者的尿液樣本，全面掌握患者的水合指標(biāo)，避免發(fā)生脫水。

3.3 吞咽困難患者營養(yǎng)喂養(yǎng)方式的選擇 鼻飼喂養(yǎng)、經(jīng)口間歇置管注食喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)方式是目前臨床上比較常見的營養(yǎng)喂養(yǎng)方式。

（1）鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼喂養(yǎng)是一種比較傳統(tǒng)的治療方法，主要適用于無法自主進(jìn)食或呼吸困難等情況的患者，能有效改善患者的進(jìn)食方式或藥物的治療途徑，保證患者能夠攝入充足的營養(yǎng)量，使患者能夠及時(shí)接受營養(yǎng)液或藥物治療，目前已在臨床上得到廣泛使用。鼻飼喂養(yǎng)是臨床吞咽困難患者較為常見的營養(yǎng)干預(yù)方法，可有效保證進(jìn)食的安全性，防止發(fā)生誤吸。吞咽困難的老年患者在進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)時(shí)，常常采取側(cè)臥體位，將管道插入鼻腔內(nèi)，使得營養(yǎng)液順著管道進(jìn)入體內(nèi)，從而使得患者獲取營養(yǎng)。對于長期接受鼻飼胃管治療的患者，護(hù)理人員要定期更換胃管，通常更換時(shí)間為1 次/3 周；同時(shí)，每天給患者的鼻腔滴入1滴石蠟油，減輕胃管對鼻腔粘膜組織的摩擦力度，防止出現(xiàn)鼻腔糜爛等。張鎖娟等[14]報(bào)道，將慢阻肺伴嚴(yán)重吞咽困難患者作為研究對象，按照抽簽方法分為對照組（常規(guī)護(hù)理）和觀察組（鼻飼管營養(yǎng)支持護(hù)理），研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血紅蛋白明顯高于對照組，表明采用鼻飼管營養(yǎng)支持護(hù)理具有較高的營養(yǎng)價(jià)值，能夠改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)，提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

（2）經(jīng)口間歇置管注食喂養(yǎng)。由于鼻飼喂養(yǎng)適用于短期治療患者，并且會使吞咽困難患者的鼻咽部產(chǎn)生不適感，容易發(fā)生反流性肺炎的危險(xiǎn)性。同時(shí)，鼻飼在喂養(yǎng)過程中，還可能誘發(fā)胃腸的并發(fā)癥，無法實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)最大化吸收。李夢潔等[15]在1 項(xiàng)研究中將40 例吞咽障礙患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照（傳統(tǒng)留置胃管鼻飼）和治療組（經(jīng)口間歇置管注食），研究結(jié)果顯示治療組的血清白蛋白和上臂三頭肌皮皺厚度明顯高于對照組，提示腦卒中后吞咽障礙患者采用經(jīng)口間歇置管注食能夠改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低誤吸和肺部感染的發(fā)生，臨床應(yīng)用效果顯著。經(jīng)口間歇置管注食喂養(yǎng)主要適用于長期治療的患者，成為最安全有效的營養(yǎng)支持方式。經(jīng)口間歇置管注食喂養(yǎng)常常從口腔插管進(jìn)食，護(hù)理人員將長度為40 cm 的一次性雙腔硅膠導(dǎo)管從口腔經(jīng)口咽部插入食管，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)配營養(yǎng)餐，并用食物攪拌機(jī)攪成糊狀，之后利用一次性灌洗器將食物注入導(dǎo)管內(nèi)，每次食物量為400～700 mL，注入速度為50 mL/min，結(jié)束后拔除和清洗導(dǎo)管。通常根據(jù)患者的生理需求決定管飼喂養(yǎng)的方式。經(jīng)口間歇注食喂養(yǎng)是指食物通過管路沿著口腔進(jìn)入食管和胃管，當(dāng)進(jìn)食結(jié)束后立即拔出管道[16]。經(jīng)口間歇注食喂養(yǎng)方法更加符合正常人的進(jìn)食方式，使患者產(chǎn)生飽腹感，滿足患者的口腹欲，提高患者的飲食欲望；同時(shí)，該營養(yǎng)輸送方法還能夠鍛煉患者的吞咽功能，促使患者盡早康復(fù)。

（3）持續(xù)喂養(yǎng)。研究[17]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)喂養(yǎng)方式不會增加小腸的水分含量，減少腹瀉的發(fā)生，故吞咽困難患者可采用持續(xù)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行管飼喂養(yǎng)。此外，對于有條件的患者，還可采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)恒溫方式進(jìn)行營養(yǎng)喂養(yǎng)，從而有效防止腸內(nèi)經(jīng)驗(yàn)不良反應(yīng)的發(fā)生。

（4）營養(yǎng)教育。營養(yǎng)教育對象有護(hù)理人員和吞咽困難患者。醫(yī)院需要重視對護(hù)理人員的營養(yǎng)知識教育。護(hù)士在吞咽困難的識別和管理中發(fā)揮著重要的作用[18]。不斷提升護(hù)理人員的營養(yǎng)知識，可有利于增強(qiáng)對患者的服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理信心[19]。醫(yī)院需要定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)和培訓(xùn)營養(yǎng)學(xué)相關(guān)知識，具體內(nèi)容為營養(yǎng)微量元素和營養(yǎng)餐的搭配等，同時(shí)不定時(shí)抽查護(hù)理人員的學(xué)習(xí)情況，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。此外，需要加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)教育。待患者入院后，需要主動為患者介紹吞咽困難的相關(guān)知識，特別是營養(yǎng)不良對病情康復(fù)的危害性，引起患者的重視，督促患者配合營養(yǎng)治療，盡可能攝入足夠的營養(yǎng)量[20]。

4 小結(jié)

綜上所述，吞咽困難是老年患者常見的病癥，其不僅會增加患者的身心負(fù)擔(dān)，而且會引發(fā)營養(yǎng)不良[21]。因此，在吞咽困難患者的治療中，需要從多方面為患者提供營養(yǎng)方式，盡可能提高患者的營養(yǎng)攝入量，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，促使患者盡早康復(fù)。但是，目前在營養(yǎng)干預(yù)方式的選擇上仍然停留在傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法，且臨床有關(guān)新型營養(yǎng)干預(yù)方式的文獻(xiàn)報(bào)道較少，今后臨床上對于營養(yǎng)干預(yù)方式的選擇需要進(jìn)一步論證，開展合理的臨床試驗(yàn)，明確合理有效的臨床治療方案，加強(qiáng)對臨床療效和應(yīng)用安全性的評估等。