姚建鋒 田利飛 張曉龍 權(quán)攀 閻立昆 王小強(qiáng)

無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)已開(kāi)展了20年[1]。使用人工材料進(jìn)行修補(bǔ)的概念得到了廣大疝外科醫(yī)生和普外科醫(yī)生的廣泛接受，也得到了廣大病人的認(rèn)可[2-4]，目前，無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)已逐漸成為主流術(shù)式[5]，操作技術(shù)也由開(kāi)始的網(wǎng)塞填充式為主[6]，發(fā)展成為開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)并存的局面[7-9]，李金斯坦手術(shù)的價(jià)值再次被認(rèn)可[10]，開(kāi)放腹膜前修補(bǔ)手術(shù)的技術(shù)也逐漸得以推廣。我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)技術(shù)同樣存在發(fā)展不均衡，不規(guī)范的問(wèn)題[11-14]。我們對(duì)西部地區(qū)有代表性的某三甲綜合醫(yī)院普外科近6個(gè)月的成人腹股溝手術(shù)治療情況進(jìn)行了調(diào)查，以了解成人腹股溝疝手術(shù)治療的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，為規(guī)范和完善中國(guó)疝外科治療策略提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年10月～2018年4月西部某院進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病人183例，按病人所在病區(qū)分為A、B兩組。其中A組 114例，B組 69例。男161例，女22例，年齡18～-95歲，中位年齡64歲，體重指數(shù)(BMI)(22.75±2.20)kg/m2，TAPP 112例，TEP 1例，Lichtenstein式53例，開(kāi)放腹膜前修補(bǔ)術(shù)11例，單純疝囊高位縫合結(jié)扎6例，復(fù)發(fā)疝10例，嵌頓疝4例；全身麻醉127例，腰麻34例，局部麻醉22例；手術(shù)平均時(shí)間(113.00±39.62)分鐘，平均住院時(shí)間(5.20±1.79)天；術(shù)后并發(fā)癥病例資料未有記載。

二、方法

對(duì)該院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的病人采用回顧性調(diào)查方法，查閱病人一般信息，包括性別、年齡、BMI；手術(shù)相關(guān)資料包括手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.年齡構(gòu)成：本次調(diào)查顯示，病人年齡18～95歲，中位數(shù)64歲，其中，A組年齡18～95歲，中位數(shù)65歲；B組年齡24～89歲，中位數(shù)61歲。A、B組間年齡中位數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.性別構(gòu)成：本研究中，男161例，女22例，其中A組男102例，女12例，B組男59例，女10例，A、B組間性別構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.BMI分布情況：所有調(diào)查對(duì)象BMI平均值(22.75±2.20)kg/m2，其中A組BMI值(22.75±2.50)kg/m2，B組BMI值(23.08±1.71)kg/m2，A、B組間BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4.兩組間腔鏡疝手術(shù)百分比構(gòu)成比較：A區(qū)腔鏡疝手術(shù)占68%，B區(qū)腔鏡疝手術(shù)占62%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.兩組間開(kāi)放手術(shù)中采用局麻方式百分比構(gòu)成比較：A組開(kāi)放手術(shù)中采用局麻方式占47%，B組占15%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

6.兩組間腔鏡疝(單側(cè))修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間比較：A組手術(shù)時(shí)間(151.46±34.71)分鐘，B組為(97.56±25.90)分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

7.兩組間開(kāi)放疝(單側(cè))修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間比較：A組手術(shù)時(shí)間(90.40±19.05)分鐘，B組手術(shù)時(shí)間(95.64±25.34)分鐘，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

8.該院所有調(diào)查對(duì)象中，腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)住院時(shí)間比較：腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)病人平均住院時(shí)間(4.90±2.17)天，開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)病人平均住院時(shí)間(5.81±3.29)天，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

9.兩手術(shù)組間并發(fā)癥發(fā)生率比較：A、B組間并發(fā)癥均為0。

討 論

西部地區(qū)腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)起步較晚[15]。通過(guò)近年來(lái)開(kāi)展的走基層活動(dòng)以及醫(yī)聯(lián)體活動(dòng)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的基層縣級(jí)醫(yī)院腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)也正在逐漸開(kāi)展。但是，在腔鏡技術(shù)的普及發(fā)展過(guò)程中，仍然存在著地區(qū)間、醫(yī)院間以及術(shù)者間不均衡的現(xiàn)象。本研究表明，本院A、B兩組間，雖然A組腔鏡開(kāi)展的比例較B組高，但總體差異不大，說(shuō)明術(shù)式選擇的主導(dǎo)權(quán)仍然在醫(yī)生的手中。不同組間術(shù)者對(duì)手術(shù)方式接受度的不同，采用的手術(shù)方式也就會(huì)出現(xiàn)一定程度的差異。就兩組目前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，兩組仍是開(kāi)放術(shù)式向腔鏡術(shù)式的逐漸轉(zhuǎn)變，這與我國(guó)目前腹股溝疝技術(shù)發(fā)展總的趨勢(shì)一致。

腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已成主流趨勢(shì)。朱健等[16]認(rèn)為，在掌握好適應(yīng)證的前提下，腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)為腹股溝疝修補(bǔ)的首選術(shù)式，但對(duì)于一些不能耐受全麻的病人，開(kāi)放手術(shù)仍不失一種很好的選擇。在開(kāi)放疝麻醉方式的選擇方面并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)易、安全性是第一位的[17-18]。本研究?jī)山M間麻醉方式差異明顯，表明A組術(shù)者傾向于腔鏡全麻手術(shù)，當(dāng)病人因?yàn)椴荒苣褪苋闀r(shí)，便選擇了簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)而又相對(duì)安全的局部麻醉方式[19]，而B(niǎo)組術(shù)者也許因?yàn)殚_(kāi)放手術(shù)較多，局麻有些手術(shù)相對(duì)難以滿(mǎn)足或舒適性較差，因而習(xí)慣性的沿用了非局麻方式。

雖然手術(shù)時(shí)間并不能說(shuō)明手術(shù)的質(zhì)量的好與壞，但可以反映出手術(shù)操作的熟練程度[20]。手術(shù)時(shí)間的差異，從一個(gè)側(cè)面反映出腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)在同一醫(yī)院不同病區(qū)手術(shù)組間開(kāi)展的熟練程度。本研究發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)方面，兩組間手術(shù)所用時(shí)間差異不大，說(shuō)明對(duì)于開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)的運(yùn)用，各手術(shù)組都能夠熟練掌握，但在腔鏡疝手術(shù)方面，兩組間手術(shù)時(shí)間不一致，說(shuō)明對(duì)于腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的運(yùn)用，各組掌握熟練程度存在差異，一定程度上反映了各組開(kāi)展腔鏡技術(shù)不均衡性。

開(kāi)放手術(shù)的安全性和有效性與腹腔鏡手術(shù)沒(méi)有差異。開(kāi)放手術(shù)平均住院時(shí)間較腔鏡手術(shù)略短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明兩種修補(bǔ)方式均可使病人達(dá)到很好的恢復(fù)。除了不能耐受全麻的病人需要開(kāi)放手術(shù)治療之外，開(kāi)放手術(shù)具有更佳的經(jīng)濟(jì)性。成人腹股溝疝診療指南(2018年版)強(qiáng)調(diào)，采用何種方法治療，應(yīng)根據(jù)病人的情況和醫(yī)生自身所掌握的技能加以選擇[21]。盡管在腹股溝疝腔鏡化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，但開(kāi)放手術(shù)也不應(yīng)被拋棄[22]，甚至在基層應(yīng)得到更加廣泛地應(yīng)用。

在本次調(diào)查中，沒(méi)有任何的并發(fā)癥被記載，這和實(shí)際情況肯定是不相符合的。這種情況，目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)該是一個(gè)普遍的現(xiàn)象[23]。說(shuō)明疝修補(bǔ)手術(shù)在綜合醫(yī)院往往被作為小手術(shù)對(duì)待，并沒(méi)有建立非常完善的質(zhì)量控制體系，即使有，也很難在手術(shù)組間得到完全的落實(shí)，加強(qiáng)疝質(zhì)量控制是必要的。

在本調(diào)查中，腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)A、B手術(shù)組手術(shù)方式的主要選擇，不同組間的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)存在一定不均衡性，同時(shí)也曝露出一些實(shí)際存在的問(wèn)題，側(cè)面反映出西部地區(qū)目前成人腹股溝疝治療的實(shí)際情況。