于蓬勃 王曉峰 張宏兵 張 洋 劉 帥

腦出血病死率和殘疾率高，尤其是腦室出血，預(yù)期病死率在50%～80%[1]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腦室外流術(shù)得到了廣泛認可，提高了腦室出血的救治水平[2]；但如果置管管理及拔出不當(dāng)，可引起再次置管或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。本文總結(jié)腦室出血置管引流術(shù)中引流管管理的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月至2019 年1月腦室外引流術(shù)治療的43例腦室出血的臨床資料，其中男24例，女19例；年齡35～76歲，平均（53.4±16）歲；入院時GCS 評分3～8 分21 例，9～12 分21 例，13～15 分1 例。高血壓性腦出血34 例，靜脈破裂9 例。原發(fā)血腫位于丘腦-基底節(jié)區(qū)32 例、小腦半球4 例、腦干背側(cè)4例。三管道置管5例，雙側(cè)置管18例，單側(cè)置管20例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①腦實質(zhì)內(nèi)血腫體積小于5 ml，出血主要以腦室系統(tǒng)為主；②出血有明顯的腦室旁結(jié)構(gòu)受壓癥狀或引起梗阻性腦積水；③無明顯的凝血功能障礙、動脈瘤或動靜脈畸形相關(guān)的腦出血，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌癥；④排除腦疝后雙側(cè)瞳孔散大、呼吸抑制等晚期病人。

1.3 手術(shù)方法 入院后經(jīng)頭顱CT 定位，在側(cè)腦室前角或后角進行穿刺，計算引流管深度，見血性腦脊液流出后，將引流管皮下隧道引出，皮下隧道長度大于5 cm，用三通閥連接美敦力顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器與腦室外引流裝置[3]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測下抽吸部分血腫，并用生理鹽水緩慢置換腦室內(nèi)血腫，置換后見引流管內(nèi)血性液體流出通暢，腦搏動良好，顱內(nèi)壓小于20 mmHg即可。

1.4 引流管管理及拔管評估①術(shù)后采取顱內(nèi)壓監(jiān)護下間斷引流，顱內(nèi)壓高于25 mmHg時打開引流管，低于25 mmHg 時，常規(guī)間斷引流（每天4 次，引流時間約10 min）；②術(shù)后第二天注入尿激酶2萬U；③術(shù)后48 h 常規(guī)腰椎穿刺術(shù)測顱內(nèi)壓，緩慢釋放血性腦脊液，評估腦脊液循環(huán)通暢情況；④對于腰椎穿刺術(shù)檢測腦脊液不通者，給予尿激酶2萬U，1次/（1～2）d；⑤結(jié)合影像、頭部引流管間斷引流、顱內(nèi)壓及腰椎穿刺術(shù)情況判斷腦室系統(tǒng)是否部分通暢；⑥腦脊液循環(huán)部分通暢后，逐步延長引流管夾閉時間，并嚴(yán)密觀察病人生命體征及顱內(nèi)壓情況，繼續(xù)間斷腰椎穿刺術(shù)；⑦試夾管能延長至24 h后，無惡性顱內(nèi)壓增高癥狀，即可拔除腦室引流管；⑧拔管后繼續(xù)間斷腰椎穿刺術(shù)3～5次，了解腦脊液循環(huán)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后引流管保留時間3～10 d，除3 例術(shù)后24 h內(nèi)病情變化死亡外，其余40 例平均置管時間為5.3 d。拔管后，病情平穩(wěn)，均一次性成功拔管；拔管后，家屬放棄治療3例，術(shù)后3個月并發(fā)腦積水1例。

3 討論

3.1 手術(shù)方式 本文43 例均采取鉆孔后置管腦室外引流，鉆孔后在置管時可見皮層，電凝在無血管區(qū)打開蛛網(wǎng)膜與軟腦膜后置管，避免錐孔置管時硬腦膜、蛛網(wǎng)膜撕裂、皮層血管損傷等導(dǎo)致的出血。本文病例均未見穿刺道出血。對穿刺位置及方向采取多元定位法[4]，必要時可立體定向下穿刺，確保一次穿刺成功，鉆孔置管到位后均采取皮下隧道引出引流管，能有效防止感染[5，6]，術(shù)后每3 d換藥1次。本文病例無顱內(nèi)感染。

3.2 置管管理 置管成功后結(jié)合臨床表現(xiàn)，用顱內(nèi)壓指導(dǎo)手術(shù)的有效性達到緩解顱內(nèi)壓作用，盡早采取措施使腦脊液循環(huán)通暢，才能盡早拔出引流管。主要體現(xiàn)在以下環(huán)節(jié)：①術(shù)中抽血置換時，以顱內(nèi)壓為指導(dǎo)，少量多次緩慢進行，避免顱內(nèi)壓大范圍波動。②術(shù)后間斷開閉引流管。本文病例采取顱內(nèi)壓控制下間斷腦脊液引流方法，顱內(nèi)壓高于25 mmHg 時持續(xù)引流；低于25 mmHg、生命體征平穩(wěn)時，采取每天4次間斷引流，引流時不控制壓力充分引流約10 min后夾閉引流管。我們認為這種腦室內(nèi)腦脊液多少及壓力的變化，有助于第三、四腦室血腫沖洗溶解，有助于注入尿激酶溶解血腫，促進腦脊液循環(huán)的早期通暢。夾閉引流管時，如有血塊，抽吸確保引流管內(nèi)為腦脊液，并見液柱波動，能有效預(yù)防堵管。③術(shù)后注射尿激酶。有報道尿激酶能夠加速腦室內(nèi)血腫溶解，逆轉(zhuǎn)或預(yù)防腦室擴大促進意識的快速恢復(fù)，并改善神經(jīng)系統(tǒng)的效果[7，8]。本文術(shù)后均應(yīng)用尿激酶，間斷腦室注射，多次注射尿激酶需嚴(yán)格無菌觀念，注射接口需嚴(yán)格碘伏侵泡30 min 后執(zhí)行此操作，操作完畢后嚴(yán)格無菌包扎。一般操作時間為每次間斷打開充分引流血性腦脊液夾閉引流管前進行。④術(shù)后間斷腰椎穿刺術(shù)，目的為釋放少量血性腦脊液，觀察腦脊液循環(huán)是否通暢。注意嚴(yán)格無菌消毒，選擇2 處穿刺點交替穿刺，能有效避免局部感染。⑤術(shù)后甘露醇的應(yīng)用，能夠有效防治術(shù)后反復(fù)大量使用脫水劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害等并發(fā)癥[9，10]。

3.3 拔管前評估 腰椎穿刺術(shù)腦脊液循環(huán)不完全梗阻、部分通暢時，結(jié)合影像CT 即開始延長夾閉時間試驗，使顱內(nèi)逐步適應(yīng)。顱內(nèi)壓高于25 mmHg時，打開充分引流，如能持續(xù)關(guān)閉24 h，即拔管。拔管后常規(guī)每天腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力正常時，減少穿刺頻次，直至最后腰椎穿刺術(shù)測定壓力正常。

總之，腦室外引流術(shù)操作過程雖然簡單，但要使手術(shù)每個環(huán)節(jié)都達到理想效果并減少并發(fā)癥是一個細致的過程，需要醫(yī)生在術(shù)后的各個環(huán)節(jié)、時間點給予認真評估，精確操作，時時監(jiān)控才能給出正確處理。