李書平，王 麗*

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.胸心外科；2.麻醉科，四川 成都 610500）

胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)(video-assisted thoracicsurgery，VATS)，創(chuàng)傷小，在早期肺癌尤其是肺部孤立性小結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)和磨玻璃樣病變(ground-glass opacity，GGO)中具有顯著優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床中[1]。由于肺結(jié)節(jié)體積小，肺萎陷后位置難以確定，為胸腔鏡手術(shù)帶來巨大挑戰(zhàn)，能否快速、準確找到并切除病灶成為影響VATS肺結(jié)節(jié)手術(shù)成功率的一個重要因素。病灶越小、距離臟層胸膜越遠、CT值越低，尤其是亞厘米級GGOs，術(shù)中定位準確率就越低，因而術(shù)前定位是VATS肺小結(jié)節(jié)診斷和手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)[2]。目前定位方法較多，包括觸診、解剖定位、超聲定位、對比劑注射、Hook-Wire及微彈簧圈定位等。根據(jù)定位與手術(shù)的先后順序，可分為術(shù)前和術(shù)中定位。本文就肺結(jié)節(jié)定位方法及各自優(yōu)缺點進行綜述。

1 觸診定位

觸診是最傳統(tǒng)最常規(guī)的一種定位方法，是術(shù)者通過手指的觸、摸、按、壓的方法感知結(jié)節(jié)與周圍組織的硬度等不同，確定結(jié)節(jié)所在部位。觸診的準確性與結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地等明顯相關(guān)。若結(jié)節(jié)太小或位置較深，觸覺感知往往不準確，可導(dǎo)致誤診、漏診、中轉(zhuǎn)開胸等風(fēng)險。研究顯示，直徑≤10 mm且距離胸膜＞5 mm的小結(jié)節(jié)觸診失敗率為50%；直徑≤10 mm且距離胸膜＞10 mm的肺小結(jié)節(jié)觸診失敗率可高達100%[3]。因而，單純依靠觸診無法滿足胸腔鏡手術(shù)對肺結(jié)節(jié)病灶的定位。

2 解剖定位

解剖定位是以人體解剖學(xué)的各種標志為依據(jù)，從而確定臟器位置的方法。任何手術(shù)和操作必須依靠其解剖定位確定其大體位置，只有這樣才能保證其操作的準確性。解剖定位在手術(shù)中起著非常重要的作用，但是對于微小結(jié)節(jié)，其缺陷性明顯。

3 超聲定位。

超聲定位多用于術(shù)中，是在解剖定位的基礎(chǔ)上，術(shù)中通過肉眼觀察及觸診，應(yīng)用超聲實現(xiàn)定位。研究顯示，超聲定位應(yīng)用于肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)術(shù)中定位和術(shù)前經(jīng)支氣管內(nèi)超聲定位，效果顯著，定位準確率為92.6～100%[4]。超聲定位具有以下優(yōu)勢：①超聲是無創(chuàng)的，②超聲可以測量結(jié)節(jié)到切緣的距離等，為準確切除提供依據(jù)，③可以對多發(fā)、小pGGO精確定位，縮短定位時間，④也可用于離體標本肺結(jié)節(jié)的定位。但超聲對操作者技術(shù)依賴性高的特點使不同操作者之間差異較大。其次，超聲波容易受到氣體干擾，對合并有哮喘、肺大泡、彌漫性肺氣腫和肺纖維化等時，由于肺組織塌陷不充分，肺內(nèi)氣體存在致超聲分辨率明顯降低。因而超聲定位在肺部小結(jié)節(jié)病灶切除術(shù)中應(yīng)用并不普遍。

4 對比劑注射定位

對比劑注射定位通常是在CT或超聲引導(dǎo)下，通過細針穿刺注射對比劑或染料到結(jié)節(jié)部位，使結(jié)節(jié)與周圍組織出現(xiàn)明顯差異而鑒別。目前常用的對比劑有碘油、亞甲藍、醫(yī)用膠和放射性核素。王禮同等比較了胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)亞甲藍和/或Hookwire定位在肺小結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用；付小偉等將醫(yī)用膠應(yīng)用于胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位中，也有研究者將亞甲藍與示蹤劑Tc-99混合后應(yīng)用于病變結(jié)節(jié)旁，均收到了良好的效果[5]。值得注意的是：①碘油、亞甲藍屬于有色物質(zhì)，彌散快，可能干擾病理結(jié)果，須即時手術(shù)。②醫(yī)用膠注入病灶內(nèi)也可影響病理檢查，同時醫(yī)用膠容易凝結(jié)造成退針困難。③放射性核素標記對設(shè)備要求高，價格

昂貴，且僅限于表淺病灶，難以推廣?？傊⑸鋵Ρ葎┑确椒ù嬖谥T多風(fēng)險，目前逐漸被帶鉤鋼絲取代。

5 Hook-wire定位

Hook-wire，為帶鉤金屬絲，頭端呈鉤狀固定于肺內(nèi)，定位時在CT引導(dǎo)下利用套管針經(jīng)皮穿刺刺入小結(jié)節(jié)，退出穿刺針時，鉤子釋放，牢牢鉤住結(jié)節(jié)。目前Hook-wire定位在胸腔鏡肺結(jié)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用普遍。大量研究表明，術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位操作簡單，定位成功率和安全性均較高，可顯著縮短手術(shù)時間，降低中轉(zhuǎn)開胸率；可避免病灶破壞影響病理檢查結(jié)果[6]。Hook-wire定位不僅適用于一般肺結(jié)節(jié)，也可有效彌補VATS術(shù)中難以用手指及器械探查的小病灶或位置較深肺結(jié)節(jié)定位的局限性，同時適用于肺內(nèi)多個肺結(jié)節(jié)的同時定位，擴展了肺結(jié)節(jié)手術(shù)的適應(yīng)癥[7]。

Hook-wire為有創(chuàng)的定位方法，有單鉤和雙鉤兩種，其氣胸、出血和定位針脫落等并發(fā)癥不可避免。①氣胸為Hook-wire定位最常見的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為7.5%～49.1%[8]。一般為微量，絕大多數(shù)不需要胸腔引流，但需密切觀察，因此定位后需限制患者活動并盡快手術(shù)。②空氣栓塞?？諝馑ㄈ麨闃O其嚴重而罕見的并發(fā)癥，死亡率高，為穿刺針損傷支氣管和臨近肺靜脈致大量氣體進入所致，應(yīng)引起重視[9]。因此穿刺應(yīng)準確，避開大的支氣管和靜脈。③出血。出血為有創(chuàng)操作常見的并發(fā)癥。病灶位置越深，大血管分布密集，從而越容易觸碰血管，因而風(fēng)險越高。當然也與穿刺針的大小、類型有關(guān)。黃小燕等使用雙鉤Hook-wire定位時發(fā)現(xiàn)，定位成功率高于單鉤，但出血風(fēng)險更高[10]。④脫鉤。發(fā)生率為4%～22%，可能與患者轉(zhuǎn)運、體位改變、切除操作、肺萎陷等有關(guān)，是手術(shù)失敗的重要因素。而雙鉤hook-wire能夠有效降低定位脫鉤風(fēng)險。⑤針道轉(zhuǎn)移。腺癌作為肺癌復(fù)發(fā)的獨立危險因素，若定位針穿過腫塊，脫落的腫瘤細胞可沿針道或血行轉(zhuǎn)移，是肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素之一，統(tǒng)計顯示術(shù)前直接穿刺腫相較于穿刺腫塊周邊5 mm以內(nèi)正常肺組織，穿刺腫塊會增加針道轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移風(fēng)險，故穿刺定位時應(yīng)該注意盡量避免直接穿刺腫塊[11]。

除CT引導(dǎo)Hook-wire定位外，近年來C臂CT由于擁有多平面重建圖像、三維立體圖像及實時虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)，可以選擇最佳投射角度，制定最佳穿刺路徑，避免損傷周圍重要器官，被應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)Hook-wire的引導(dǎo)定位。另外，C臂CT的輻射劑量明顯低于普通CT，有益于患者和醫(yī)護人員，適于引導(dǎo)定位。

6 微彈簧圈定位。

微彈簧圈的頭端和尾端均有呈螺旋狀盤曲的微彈簧，在預(yù)防脫鉤方面，明顯優(yōu)Hook-wire，近年來肺內(nèi)病灶定位應(yīng)用較為普遍。文獻表明，Hook-wire定位成功率一般在58%～95%，波動較大，而微彈簧圈定位成功率更高，穩(wěn)定性更好；對肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)定位效果也非常顯著，成功率達90.2%[12]。微彈簧圈為雙重定位，一端置于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)附近，另一端盤曲于胸膜間隙內(nèi)或周圍和臟層胸膜外。根據(jù)其頭端與病灶的位置關(guān)系及病灶深度，可精準定位肺結(jié)節(jié)，準確切除病灶，并最大限度的保護正常肺組織。另外，微彈簧圈易于錨定不易脫落，可較長時間留置于肺內(nèi)，不需要限制其活動，因而更具人性化，患者易于接受。當然彈簧圈相對于Hook-wire所占面積大，不規(guī)整，為確保手術(shù)切除的準確性，手術(shù)過程中需要X線透視或B超檢查協(xié)助?？傊?，微彈簧圈定位，由于不易脫鉤，舒適度高，將成為肺內(nèi)小病灶定位的主要趨勢。

綜上所述，微小病灶的準確找到并切除是VATS手術(shù)成功的重要標志，而術(shù)前定位是VATS肺小結(jié)節(jié)手術(shù)成功與否的重要環(huán)節(jié)。除上述方法外，目前應(yīng)用的還有磁導(dǎo)航技術(shù)、熒光染色技術(shù)。因此，為保證微小肺結(jié)節(jié)的準確切除，需要根據(jù)術(shù)前CT顯示的肺結(jié)節(jié)大小、位置等綜合判斷，選擇一種或多種定位方法，而Hook-wire定位和微彈簧圈技術(shù)是目前應(yīng)用最為普遍，安全，高效的定位技術(shù)。