范麗偉，金圭星

（1.河北省張家口市沙嶺子醫(yī)院，河北 張家口075000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊050023）

抑郁障礙以心境低落為主要臨床特征，發(fā)病期間表現(xiàn)為沉默寡言、郁郁不歡、悲觀絕望、思維遲緩、意志活動(dòng)減退、認(rèn)知功能損傷、軀體功能癥狀、睡眠障礙等，對患者的正常生活狀態(tài)、生活質(zhì)量及生命健康均有嚴(yán)重的負(fù)面影響，且長時(shí)間患病還會(huì)增加患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。慢性應(yīng)激療法是治療抑郁障礙患者的常用方法，是心理支持、物理療法、行為干預(yù)指導(dǎo)等結(jié)合的綜合治療手段，可緩解抑郁障礙癥狀[3]。但單純的應(yīng)激療法療效一般，藥物治療仍是治療抑郁障礙的主要手段。鹽酸舍曲林為新型5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，對抑郁障礙有良好的療效[4]。本研究中探討了鹽酸舍曲林片聯(lián)合慢性應(yīng)激療法治療抑郁障礙的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷確診為抑郁障礙疾病，漢密爾頓抑郁量表評分（HAMD）≥24分，符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；對本研究中治療藥物、治療方式能耐受；均自愿參與本研究，研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他精神障礙類疾??；由其他疾病導(dǎo)致的睡眠障礙；基礎(chǔ)資料、臨床資料不完整；嚴(yán)重的肝腎功能不全；中途自愿退出本研究。

病例選擇與分組：選取張家口市沙嶺子醫(yī)院2018年2月至2020年2月收治的抑郁障礙患者104例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各52例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1兩組患者一般資料比較（n=52）

1.2 方法

兩組患者均予慢性應(yīng)激療法治療，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者交流，及時(shí)掌握患者的心理健康狀況，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)，指導(dǎo)如何放松心情，讓患者能釋放內(nèi)心抑郁、恐慌情緒；指導(dǎo)患者戶外放松訓(xùn)練，分散其注意力，放松心情，且保證患者的睡眠質(zhì)量，通過放松訓(xùn)練使患者的肌肉組織放松，最終使整個(gè)機(jī)體活動(dòng)水平降低，達(dá)到心理上的松弛；給予患者生物反饋治療，采用HB120D型腦電生物反饋治療儀（華域醫(yī)療科技武漢有限公司，功率為5 W，頻率為30 Hz，脈沖間隔為0.2 s）進(jìn)行治療，按照儀器使用操作要求，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)與電極放置原則放置電極，參考電極固定在患者的兩側(cè)耳垂，對患者的思維波、邏輯波、情感波進(jìn)行刺激訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為15～20 min，每日1次。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加服鹽酸舍曲林片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051076，規(guī)格為每片50 mg），初始劑量為每次50 mg，每日1次，視病情嚴(yán)重程度可調(diào)整劑量為每次100～150 mg，每日1次，最大劑量不超過每日200 mg，可與食物同時(shí)服用，也可單獨(dú)服用。兩組患者均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察并評估兩組患者的臨床療效，對比總有效率。分別于治療前和治療第2，4，8，12周采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。PSQI量表共19個(gè)項(xiàng)目，總得分范圍0～21分。其中，0～5分為睡眠質(zhì)量很好，6～10分為睡眠質(zhì)量良好，11～15分為睡眠質(zhì)量一般，16～21分為睡眠質(zhì)量很差，分值越高則患者的睡眠質(zhì)量越差。治療前、治療結(jié)束后采用大體功能評定量表（GAF）、社會(huì)功能缺陷篩選表（SDSS）對患者的社會(huì)行為功能評分進(jìn)行比較，GAF評分量表包括心理、社會(huì)、職業(yè)功能等評分內(nèi)容，得分范圍0～100分，分值越高則患者的社會(huì)功能越好；SDSS包括職業(yè)、婚姻、社會(huì)等10個(gè)評分項(xiàng)，采用無、輕、中、重4級(jí)評分法，分別計(jì)為0，1，2，3分，總得分范圍0～30分，分值越高則患者的社會(huì)行為功能越差。分別于治療前、治療結(jié)束后采集患者的空腹靜脈血各3 mL，加入含有乙二胺四乙酸二鈉的抗凝管中，經(jīng)GT10-2型臺(tái)式高速離心機(jī)（德國索福公司，轉(zhuǎn)速為5 000 r/min，離心半徑為8 cm）離心，5 min后分離得血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測試劑盒（安徽深藍(lán)醫(yī)療科技有限公司）檢測兩組患者的血清生物學(xué)指標(biāo)，包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）、腎上腺素（NE）水平。記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》制訂。顯效：患者心境低落、思維遲緩、意志活動(dòng)、社交功能等各項(xiàng)抑郁癥狀減退甚至消失，HAMD評分下降幅度超過70%；有效：各項(xiàng)抑郁癥狀明顯緩解，HAMD評分下降幅度為30%～70%；無效：各項(xiàng)癥狀無緩解，HAMD評分下降少于30%?？傆行?顯效+有效[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Statistics 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

3 討論

抑郁障礙的發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，確診后應(yīng)及時(shí)給予積極有效的治療，這對于緩解患者的抑郁癥狀和改善不良情緒有重要作用。慢性應(yīng)激療法對抑郁癥患者有一定的治療作用[7]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者的臨床總有效率超過70%，表明慢性應(yīng)激療法對于抑郁障礙患者有一定療效，在慢性應(yīng)激療法的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的輔助治療可提升療效。

表2兩組患者臨床療效比較[例（%），n=52]

表3兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較（±s，分，n=52）

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表4兩組患者社會(huì)行為能力評分比較（±s，分，n=52）

表4兩組患者社會(huì)行為能力評分比較（±s，分，n=52）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表5同。

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表5兩組患者血清生物學(xué)指標(biāo)水平比較（±s，n=52）

表5兩組患者血清生物學(xué)指標(biāo)水平比較（±s，n=52）

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表6兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=52]

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在慢性應(yīng)激療法基礎(chǔ)上加服鹽酸舍曲林片治療，患者的臨床療效得到顯著提升，表明鹽酸舍曲林片對于抑郁障礙患者有良好的療效；且治療期間的PSQI評分顯著降低，睡眠質(zhì)量顯著提高。鹽酸舍曲林為新型強(qiáng)效5-HT再攝取抑制劑，作用機(jī)制與其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT再攝取的抑制有關(guān)，通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)元細(xì)胞突觸中的5-HT再攝取過程的抑制作用，進(jìn)而增加了突觸間隙的5-HT濃度，進(jìn)一步增加了5-HT與突觸后膜的結(jié)合，發(fā)揮良好的抗抑郁作用[8-9]。另外，舍曲林還可阻斷機(jī)體的多巴胺受體，從而具有良好的抗精神分裂癥作用。在正常人群中，睡眠和覺醒時(shí)刻的腦部中縫背核外的5-HT功能增強(qiáng)，腦橋快相睡眠受到抑制，而在快相睡眠期間，腦部中縫背核處的5-HT處于靜息狀態(tài)。對于抑郁障礙患者伴有睡眠障礙時(shí)，舍曲林的應(yīng)用可通過阻斷5-HT的再攝取并同時(shí)阻斷組胺受體，從而改善睡眠質(zhì)量[10]。抑郁障礙患者由于情緒低落、意志活動(dòng)減退、認(rèn)知功能受損，將直接影響患者的社交行為能力[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的社交功能GAF評分、SDSS評分均優(yōu)于對照組，表明舍曲林可通過改善患者的抑郁障礙，提高患者的睡眠質(zhì)量，消除負(fù)性情緒對患者的下丘腦-垂體-腎上腺-交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響，使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，調(diào)控患者的社會(huì)行為功能趨于正常，進(jìn)而提升社會(huì)行為能力。

BDNF是腦內(nèi)含量最豐富的神經(jīng)營養(yǎng)因子，在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過程中參與神經(jīng)元的存活、生長、分化、損傷后修復(fù)增殖過程中發(fā)揮重要作用。NGF是一種能促進(jìn)中樞和外周神經(jīng)元生長、發(fā)育、分化、成熟，維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能的物質(zhì)，抑郁癥患者體內(nèi)通常伴有BDNF和NGF的缺乏[12]。抑郁癥的發(fā)病與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)有關(guān)，患者伴有NE水平的上升。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的BDNF和NGF水平高于對照組，NE水平低于對照組，從分子生物學(xué)角度證實(shí)了舍曲林對于抑郁障礙的良好療效。觀察組患者加服鹽酸舍曲林治療后不良反應(yīng)未顯著增加，提示治療安全性良好。

綜上所述，鹽酸舍曲林聯(lián)合慢性應(yīng)激療法能顯著提高抑郁障礙患者的臨床療效，降低患者的PSQI評分，提升患者的社會(huì)行為能力評分，改善患者的BDNF，NGF，NE等血清標(biāo)志物水平，且安全性良好。