鐘 琳 彭玉蘭

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）制度是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要過程及核心內(nèi)容，通過規(guī)范化的培訓(xùn)和嚴格的考核程序，利于提高臨床醫(yī)師隊伍的整體水平［1］。我院影像專業(yè)住院醫(yī)師基地招生始于2003年，是我國培訓(xùn)制度的積極倡導(dǎo)者和實踐單位，獨立的超聲專業(yè)住培招生始于2013年，是入選2014年國家衛(wèi)生計生委辦公廳第一批住培基地名錄的基地醫(yī)院，目前已經(jīng)建立住培的錄入、入科教育、培訓(xùn)和考核制度，以及師資培養(yǎng)、課程體系、學(xué)員核心勝任力考核和師資帶教能力考核等制度，本文重點分享我院超聲住培中師資培養(yǎng)及住院醫(yī)師核心勝任力培養(yǎng)經(jīng)驗，促進同行交流，共同推動住培制度的發(fā)展和完善。

一、師資培養(yǎng)

帶教老師是住培工作中主要執(zhí)行者，師資力量的培養(yǎng)是住培的重點，師資教學(xué)管理水平和帶教情況直接影響培訓(xùn)質(zhì)量［2］。華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)師資選拔及培訓(xùn)模式包括：

1.師資選拔條件符合國家制定的超聲醫(yī)學(xué)科基地指標的規(guī)定，包括：①具有醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷；超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)主治醫(yī)師職稱3年及以上；②從事超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)診療工作5年及以上；③主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應(yīng)有專業(yè)研究方向，且近5年以第一作者或通訊作者在國際SCI或國內(nèi)核心刊物至少發(fā)表論文1篇；主治醫(yī)師近5年應(yīng)以第一作者或通訊作者在國內(nèi)核心刊物至少發(fā)表論文1篇，或全國學(xué)術(shù)性會議發(fā)言2次，或國外學(xué)術(shù)會議發(fā)言1次；④介入性超聲師資應(yīng)經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，并從事介入性超聲工作3年及以上。

2.師資培養(yǎng)及管理模式包括：①認真執(zhí)行試講制度。首次授課之前，由5名醫(yī)療組長組成評審小組，試講合格者進入授課教師名冊，不合格者需針對評審老師的意見進行修訂并重新安排試講，直至合格。通過試講發(fā)現(xiàn)年輕師資常見問題不是知識點不夠、備課態(tài)度不認真，而是缺乏教學(xué)方法。最突出的教學(xué)問題是年輕師資對解剖學(xué)與超聲解剖學(xué)混淆，超聲解剖學(xué)并非解剖學(xué)知識的單純重復(fù)，而應(yīng)介紹如何運用本科生學(xué)到的解剖知識在超聲掃查時快速找到和清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)，解讀相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的超聲灰階和彩色多普勒圖像表現(xiàn)，以及如何應(yīng)用超聲成像的基礎(chǔ)知識解釋超聲圖像中的特殊征象，如側(cè)壁回聲失落導(dǎo)致血管側(cè)壁顯示不清晰等現(xiàn)象。通過試講和點評的形式，使多年積累和總結(jié)出來的教學(xué)方法和經(jīng)驗得以傳承，使年輕醫(yī)師快速理解和終身受益。②集體備課制度，促進同行相互觀摩、交流及討論。集體備課的主要內(nèi)容是檢查教案和教學(xué)PPT是否符合教學(xué)大綱。通過集體備課發(fā)現(xiàn)師資授課水平差異較大，主要問題是知識點太多和?？苹?，學(xué)生難以掌握；挑選優(yōu)秀講師，通過示范授課培訓(xùn)師資，可達到事半功倍的效果。③課程體系化建設(shè)。課程設(shè)置按照國家培訓(xùn)理論考試大綱，進行系統(tǒng)性學(xué)分制課程，提前排出課程表并納入住培手冊，便于根據(jù)學(xué)習內(nèi)容和培訓(xùn)地點合理安排工作和生活。④終身學(xué)習制度。要求師資參加國家級、省級及院級住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師師資培訓(xùn)，以及各類專業(yè)學(xué)術(shù)活動、教學(xué)比賽或帶教活動；基地主任和教學(xué)主任通過積極參加中國醫(yī)師協(xié)會主辦的首屆基地主任或基地教學(xué)主任培訓(xùn)會（2019年1月杭州）更新教學(xué)理念，重視超聲專業(yè)基地的教學(xué)管理。⑤教學(xué)工作量化和績效考核制度。教學(xué)工作繁雜，教師投入大量精力但不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟效益，教師缺乏積極性。將教學(xué)任務(wù)落實到人，同時建立教學(xué)評分積分制度，實現(xiàn)量化管理，并給予績效獎勵。對于教學(xué)缺陷，參照醫(yī)院本科生教學(xué)缺陷管理處理。教學(xué)工作量化和獎懲制度保證了教師能夠更積極、更專心地進行教學(xué)任務(wù)。⑥反饋評價機制。學(xué)員反饋、師資同行反饋、教學(xué)督導(dǎo)檢查反饋等全方位的反饋評價機制正在建設(shè)中，相信能夠推動教學(xué)更加有效落實。

二、住培學(xué)員六大核心勝任力的培養(yǎng)

住培強調(diào)住院醫(yī)師的六大核心勝任力，包括職業(yè)素養(yǎng)、患者照護、溝通合作、知識技能、教學(xué)能力及終身學(xué)習。

（一）職業(yè)素養(yǎng)、患者照護、溝通合作能力是醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，醫(yī)師的言行首先需要表現(xiàn)出對患者的關(guān)心和愛護，只有建立患者信任，才能更好地實施醫(yī)療［3］。人文教育重在提高人文知識素養(yǎng)和人際溝通能力，將人文教育和關(guān)懷作為入科教育的必備內(nèi)容，激發(fā)住培學(xué)員珍視生命、關(guān)愛患者的人文情懷，學(xué)習和提高醫(yī)患溝通能力，明晰作為一名優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)，增強醫(yī)者的責任感與使命感［4］。同時重視住培醫(yī)師的文化和心理建設(shè)，包括：向住培學(xué)員詳細介紹超聲專業(yè)特點、研究進展及取得的成就，例舉臨床工作中超聲醫(yī)師在疾病診斷、治療方面發(fā)揮重要價值的實例，以成為一名優(yōu)秀的超聲醫(yī)師為榮；建立住培醫(yī)師聯(lián)絡(luò)群，設(shè)立專職聯(lián)絡(luò)人，組織課外集體拓展活動，幫助進一步建立歸屬感和集體榮譽感。

（二）知識技能、教學(xué)能力及終身學(xué)習能力的培養(yǎng)。通過系統(tǒng)的專業(yè)理論課程培訓(xùn)、超聲檢查技能培訓(xùn)、住院醫(yī)師讀書報告、病例分析、參加各種學(xué)術(shù)活動和繼續(xù)教育項目培養(yǎng)和提高學(xué)員的知識技能、教學(xué)能力及終身學(xué)習能力，使之成長為具有初步的獨立崗位勝任力的住院醫(yī)師。保證住院醫(yī)師教學(xué)、臨床和科研培養(yǎng)目標的具體舉措包括：

1.科室制定和執(zhí)行相關(guān)制度，保證住培工作的順利開展：①設(shè)置專職教學(xué)崗。申報資格為取得中級職稱3年及以上的主治醫(yī)師，工作期限至少6月，期間醫(yī)療工作不超過20%，主要負責學(xué)員醫(yī)療崗位和課程安排，監(jiān)管學(xué)員在崗情況，以及檢查培訓(xùn)課程的教學(xué)內(nèi)容、時間和地點與學(xué)員手冊相符情況等，做到住培學(xué)員入科有接待，過程有監(jiān)管，出科有考核，從制度上保證臨床教學(xué)工作能夠貫徹執(zhí)行。②建立住院醫(yī)師導(dǎo)師制。指導(dǎo)老師將培養(yǎng)學(xué)員六大核心勝任力作為目標，貫穿醫(yī)療、教學(xué)及臨床工作始終，每位導(dǎo)師管理學(xué)員不超過3人，要求定期與學(xué)員進行溝通，參與住院醫(yī)師六大核心勝任力的培養(yǎng)，包括人文關(guān)懷、思想政治、醫(yī)德醫(yī)風、心理疏導(dǎo)，參與住培學(xué)員理論授課、技能培訓(xùn)和考核。③建立住院醫(yī)師臨床一線工作上級老師負責制，由上級老師專職負責學(xué)員崗位指導(dǎo)和報告質(zhì)量。通過超聲工作站進行權(quán)限設(shè)置，承擔一線醫(yī)療崗位的住院醫(yī)師不能單獨出具超聲檢查報告，必須由上級老師審核后才能簽發(fā)，保障住培學(xué)員加強臨床技能培訓(xùn)的同時保證超聲檢查和報告質(zhì)量。④超聲報告質(zhì)量抽樣檢查制度。每月定期抽查學(xué)員一天的超聲報告，按照科室制定的超聲報告和存圖標準進行評分，<3分為不合格，進行科內(nèi)公示，讓學(xué)員明晰錯誤原因。此項管理工作已經(jīng)成為行業(yè)觀摩學(xué)習的熱點。

2.優(yōu)化操作技能培訓(xùn)：超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)的最大特點不僅要有扎實的理論基礎(chǔ)，還需熟練掌握超聲儀器的基本操作，準確識別正常及異常聲像，結(jié)合臨床資料及病史快速做出綜合的疾病診斷。超聲檢查的動手能力并非一蹴而就，需要循序漸進。通過4個方面的崗位設(shè)置以滿足學(xué)員能力成長的培訓(xùn)需求。①超聲報告錄入崗位，第一年度輪轉(zhuǎn)影像科室時間段。通過在報告錄入過程中，學(xué)習使用準確、規(guī)范的超聲描述和診斷用語，醫(yī)患溝通技巧，熟悉各種常見疾病的圖像表現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)法相輔相成，能夠很好地加深對常見疾病的認識。②臨床技能培訓(xùn)實驗室崗前培訓(xùn)。教學(xué)樓臨床技能中心建設(shè)了6個模擬真實場景的超聲檢查室，配備有功能全面的超聲診斷儀、不同器官或疾病模型的超聲模擬人或聲模擬教學(xué)系統(tǒng)，由帶教老師演示超聲儀器的調(diào)節(jié)、超聲掃查手法及技巧、標準切面的獲取、醫(yī)患溝通的內(nèi)容與技巧，邊演示邊講解，學(xué)員分組利用超聲模擬人或?qū)W員之間相互檢查來模擬真實場景進行反復(fù)練習，培訓(xùn)后考核合格方可開始臨床工作。③入門級臨床培訓(xùn)。提供新手“慢操作”的培訓(xùn)崗，僅預(yù)約診斷室一半工作量，由指導(dǎo)老師手把手或放手不放眼的教學(xué)，循序漸進地提高檢查速度和掃查能力，確保學(xué)員掌握診斷及操作要領(lǐng)。④臨床技能強化訓(xùn)練崗。在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下，滿負荷完成一線超聲檢查工作量，每2～4個檢查室配備1名指導(dǎo)老師；增加急診和床旁超聲等特殊崗位輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，培養(yǎng)住培醫(yī)師危急意識，鍛煉快速、細致的工作能力及臨床溝通協(xié)調(diào)能力。

3.臨床思維和教學(xué)科研能力培養(yǎng)：①病例分析是臨床思維能力培養(yǎng)的核心部分［5］，在掌握相關(guān)基礎(chǔ)知識及有一定實踐經(jīng)驗后，針對臨床實踐中遇到的問題，帶教老師設(shè)計適合的典型病例，提供超聲圖像結(jié)合患者主訴和臨床表現(xiàn)、實驗室數(shù)據(jù)及相關(guān)影像學(xué)檢查信息等，在課堂上組織并引導(dǎo)式地展開討論，梳理診斷思路，建立全面系統(tǒng)的思維理念，提高分析、解決問題的能力［6］。②“同病異象”、“異病同象”等復(fù)雜情況使超聲醫(yī)師在疾病診斷中的容易掉入各種陷阱，通過每周半小時的病理-超聲讀片會，提高住培醫(yī)師對疾病的診斷和鑒別診斷能力，拓展臨床思維，增加對非典型病例和少見疾病的認識。③強調(diào)教學(xué)效果不是看老師講了多少，而是看學(xué)生掌握了多少。科內(nèi)定期組織住培學(xué)員進行讀書報告、報告內(nèi)容及課件制作，由學(xué)員獨立完成，指導(dǎo)老師對課件的選題、內(nèi)容格式、口語表達等做出評價和建議；要求高年資住培學(xué)員承擔一定的教學(xué)任務(wù)，協(xié)助帶教老師參與低年資住培學(xué)員、臨床實習生的超聲專業(yè)知識和操作技能培訓(xùn)中。學(xué)員“輸出”模式可以更好地反饋學(xué)習效果，有益于培養(yǎng)終身學(xué)習能力和教學(xué)能力。④住培學(xué)員科研能力的培養(yǎng)實行導(dǎo)師負責制，住培學(xué)員學(xué)歷層次不同，要求本科層次學(xué)員積極參加各類型科研講座，在導(dǎo)師指導(dǎo)下參與科研課題、撰寫文章，鼓勵攻讀同等學(xué)歷研究生，完成學(xué)歷晉升；對于研究生層次的學(xué)員制定相應(yīng)的獎勵政策，鼓勵在科研方面有成果產(chǎn)出，幫助和帶動其他住培學(xué)員參與科研實踐活動，營造積極向上的學(xué)術(shù)氛圍。

總之，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床對超聲的需求也變得更多、更精細化，超聲診斷具有快節(jié)奏、高強度的工作特點，需要臨床醫(yī)師具有扎實的理論基礎(chǔ)、成熟的溝通技巧、規(guī)范標準的檢查手法，以及對疾病進展與病理生理等全面臨床思維能力。超聲住培任重而道遠，需不斷地總結(jié)和改進教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)具有六大核心勝任力的住院醫(yī)師，成為超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)未來發(fā)展的中堅力量。