梁雪婧 梁水庭 蔣汶洪 楊晗 覃曉

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021

【提要】 肝臟是人體內(nèi)最大的內(nèi)臟器官，具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和生理功能。肝炎會(huì)導(dǎo)致肝臟慢性損傷并逐漸演變?yōu)楦卫w維化、肝硬化、肝癌甚至危及患者生命，其中肝纖維化是肝硬化發(fā)生發(fā)展的必經(jīng)病理過程，預(yù)防和抑制肝纖維化的進(jìn)展是延緩肝硬化和肝癌患者病情發(fā)展、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和改善患者生活質(zhì)量的有效方法。軟堅(jiān)護(hù)肝片是運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)制成的復(fù)方中藥制劑，它具有良好的抗肝纖維化作用，本文就軟堅(jiān)護(hù)肝片的藥理學(xué)作用及其在肝病治療中的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用概況進(jìn)行了綜述。

肝臟是人體內(nèi)最大的內(nèi)臟器官，具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和生理功能。肝臟疾病尤其是肝炎是國內(nèi)外共同面臨的公共健康問題。我國是病毒性肝炎大國，尤其是乙型病毒性肝炎，2004～2013年我國乙型病毒性肝炎年平均發(fā)病率為80.6308/10萬[1]。肝炎會(huì)導(dǎo)致肝臟慢性損傷逐漸演變?yōu)楦卫w維化、肝硬化、肝癌甚至危及患者生命，肝纖維化是肝硬化發(fā)生發(fā)展的必經(jīng)病理過程，預(yù)防和抑制肝纖維化的進(jìn)展是延緩肝硬化和肝癌患者病情發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量的有效方法。隨著中醫(yī)的發(fā)展，肝病中醫(yī)藥治療(包括肝病毒感染、肝纖維化、肝癌)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步[2-4]。軟堅(jiān)護(hù)肝片是運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)制成的復(fù)方中藥制劑，含有山豆根、五味子、赤芍、黃芩等12味中藥成分，能通過抑制肝膠原纖維合成、抗氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化作用而發(fā)揮抗肝纖維化的作用，甚至能延長(zhǎng)肝癌患者術(shù)后生存時(shí)間[5-6]。本文就軟堅(jiān)護(hù)肝片的藥理學(xué)作用及其在肝病治療中的實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究概況綜述如下。

1 軟堅(jiān)護(hù)肝片的藥理作用

軟堅(jiān)護(hù)肝片是由山豆根、虎杖、夏枯草、黃芩、黃芪、女貞子、赤芍、丹參、五味子、苦參堿、三七、山楂等12味中藥構(gòu)成。方中丹參活血散瘀，虎杖清熱解毒、散瘀利濕，為君藥；黃芩、赤芍清熱涼血散瘀，三七活血散瘀，滋而不膩，逐瘀散結(jié)，為臣藥；夏枯草清火散結(jié)，黃芩補(bǔ)氣益中，配以山豆根使溫補(bǔ)變清補(bǔ)，避免了補(bǔ)氣助火，化火灼陰，發(fā)揮氣運(yùn)血行作用；山楂健胃、行氣散瘀，砂仁辛溫、化濕溫脾，可用于濕油中阻、脾胃虛寒，為佐藥，可除納差、便溏；五味子甘溫，收斂固澀、益氣生津，女貞子滋陰補(bǔ)腎，兩者歸肝腎經(jīng)，為使藥。諸位合用具有活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)和清熱解毒的作用，在肝臟疾病特別是肝炎、肝纖維化和肝癌的治療中均得到了不同程度的應(yīng)用[7-8]。

軟堅(jiān)護(hù)肝片含藥血清培養(yǎng)人肝細(xì)胞癌G2細(xì)胞株實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，軟堅(jiān)護(hù)肝片能抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，而且呈劑量依賴效應(yīng)，與促凋亡蛋白Bax表達(dá)上調(diào)，抗凋亡蛋白Bcl-2表達(dá)下調(diào)相關(guān)[9]。肝星狀細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，軟堅(jiān)護(hù)肝片能抑制細(xì)胞的增殖[10]。肝星狀細(xì)胞是肝損傷時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)來源的主要細(xì)胞，其在肝纖維化發(fā)生發(fā)展和逆轉(zhuǎn)過程中起關(guān)鍵作用，抑制肝星狀細(xì)胞的活性可以顯著抑制肝纖維化進(jìn)程，軟堅(jiān)護(hù)肝片可通過調(diào)控肝星狀細(xì)胞調(diào)控肝纖維化發(fā)展[11-12]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，軟堅(jiān)護(hù)肝片對(duì)肝星狀細(xì)胞中的PDGFR-β、TGF-β1、Smad3等基因表達(dá)無明顯影響，而這些基因表達(dá)與肝臟膠原纖維含量呈正相關(guān)，是肝臟纖維化進(jìn)程中的重要信號(hào)通路基因[10，13]。梁水庭等[14]報(bào)道，應(yīng)用不同劑量的軟堅(jiān)護(hù)肝片藥液干預(yù)HBV-DNA轉(zhuǎn)染的HepG 2.2.15細(xì)胞株發(fā)現(xiàn)，軟堅(jiān)護(hù)肝片能抑制其生長(zhǎng)及HBsAg和 HBeAg的產(chǎn)生。赤芍、山豆根、 虎杖、 夏枯草、黃芩是軟堅(jiān)護(hù)肝片的主要成分，這些成分共同作用可以抑制乙肝病毒核糖核酸多聚酶(DNAP)的形成[15]，提示軟堅(jiān)護(hù)肝片在細(xì)胞水平具有抗乙肝病毒的作用。

肝纖維化是肝損傷后機(jī)體自我修復(fù)的過程，調(diào)控肝損傷后肝再生是防治肝纖維化的新策略[16-17]。軟堅(jiān)護(hù)肝片在抗肝損傷中扮演著重要角色。莫鳳珍等[18]報(bào)道，使用軟堅(jiān)護(hù)肝片治療刀豆蛋白A誘導(dǎo)的免疫性肝損傷小鼠發(fā)現(xiàn)，小鼠血清中ALT、AST、TNF-α、IFN-γ水平及肝組織中MDA、NO含量降低、肝組織SOD和GSH水平升高。莫鳳珍等[5]報(bào)道，軟堅(jiān)護(hù)肝片能減輕在四氯化碳對(duì)乙酰氨基酚(AP)和D-半乳糖胺鹽酸鹽構(gòu)建的化學(xué)肝損傷模型小鼠肝細(xì)胞的損傷程度，降低血清ALT、AST、ALP水平和肝組織中MDA含量，增加肝組織SOD、GSH、GSH-PX活性，其護(hù)肝機(jī)制可能與抗脂質(zhì)過氧化有關(guān)。在CCl4、對(duì)硫代乙酰胺、D-氨基半乳糖誘導(dǎo)的大鼠急性肝損傷模型中，軟堅(jiān)護(hù)肝片能抑制大鼠血清ALT活性，但對(duì)正常大鼠血清ALT活性沒有影響，而ALT是肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，軟堅(jiān)護(hù)肝片可通過影響ALP活性調(diào)控肝細(xì)胞損傷[14，19]。研究還發(fā)現(xiàn)，軟堅(jiān)護(hù)肝片能提高小鼠碳粒廓清能力，促進(jìn)血清溶血素生成。溶血素是一種能增強(qiáng)機(jī)體體液免疫功能的抗體，軟堅(jiān)護(hù)肝片能發(fā)揮護(hù)肝作用可能與調(diào)節(jié)體液免疫功能相關(guān)[20]。郭慶渠等[21]報(bào)道，軟堅(jiān)護(hù)肝片能預(yù)防和治療采用四氯化碳聯(lián)合酒精建立的肝纖維化模型大鼠的肝纖維化，減少大鼠血清透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(ⅣC)含量。莫鳳珍等[22]報(bào)道，軟堅(jiān)護(hù)肝片可通過降低膠原的合成及抗自由基而發(fā)揮抗肝纖維化的作用。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，軟堅(jiān)護(hù)肝片對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)無明顯影響；長(zhǎng)期毒性研究結(jié)果顯示，軟堅(jiān)護(hù)肝片對(duì)動(dòng)物日常生命活動(dòng)，器官組織病理生理無明顯影響，提示用其治療疾病毒性小、安全性高，具有較高的潛在臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究[23-24]。

2 軟堅(jiān)護(hù)肝片的臨床應(yīng)用

軟堅(jiān)護(hù)肝片有護(hù)肝、抗乙肝病毒、預(yù)防和治療肝癌的作用。梁水庭等[14]報(bào)道，應(yīng)用軟堅(jiān)護(hù)肝片治療32例HBsAg、HBeAg均為陽性的肝炎患者(4片/次，4次/d，連服2個(gè)月為1個(gè)療程，中間停藥3～4個(gè)月后繼續(xù)第2個(gè)療程，治療2年)，2年后患者的HBsAg 轉(zhuǎn)陰率為28%，HBeAg轉(zhuǎn)陰率為78%；維持治療5年后療效穩(wěn)定，6例患者HBeAg轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽。該課題組運(yùn)用相同的方法治療另外42例HBsAg、HbeAg均陽性的肝炎患者，2年后的HBsAg轉(zhuǎn)陰率為57%，HBeAg轉(zhuǎn)陰率為81%。慢性乙型肝炎患者發(fā)展至終末期時(shí)，患者通常表現(xiàn)為肝硬化、肝癌，軟堅(jiān)護(hù)肝片具有一定的抗病毒作用，提示其對(duì)肝硬化、肝癌患者也有一定的治療作用。梁水庭等[25]報(bào)道，他們應(yīng)用軟堅(jiān)護(hù)肝片對(duì)34例慢乙肝伴肝硬化患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示該藥抗乙肝肝硬化的有效率達(dá)到81.5%，治療后患者甲胎蛋白(AFP)轉(zhuǎn)為陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、麝香草酚濁度試驗(yàn)(TTT)恢復(fù)正常。程樹群等[26]報(bào)道，對(duì)乙肝肝癌術(shù)后患者進(jìn)行抗病毒治療，可以延長(zhǎng)患者術(shù)后的總生存期、降低肝癌的復(fù)發(fā)率。梁水庭等[27]報(bào)道，在一項(xiàng)研究中，他們將應(yīng)用軟堅(jiān)護(hù)肝片聯(lián)合甘草甜素片干預(yù)的肝癌高危人群設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，將不服藥或單純使用護(hù)肝藥干預(yù)的肝癌高危人群設(shè)為對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組對(duì)象服用軟堅(jiān)護(hù)肝片及甘草甜素片，3個(gè)月為1個(gè)療程，每年服用2個(gè)療程；對(duì)照組對(duì)象不服藥或服用其他護(hù)肝藥。在隨后3年的隨訪研究中，實(shí)驗(yàn)組對(duì)象(139例)的肝癌發(fā)生率為0.72%，對(duì)照組對(duì)象(252例)的肝癌發(fā)生率為9.9%。軟堅(jiān)護(hù)肝片對(duì)肝癌術(shù)后患者的肝癌復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)防作用，能抑制肝癌復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)肝癌患者術(shù)后生存時(shí)間。梁水庭等[28-29]報(bào)道，實(shí)驗(yàn)組77例肝癌術(shù)后患者服用軟堅(jiān)護(hù)肝片及甘草甜素片干預(yù)；對(duì)照組112例肝癌術(shù)后患者服用葫蘆素片及肌苷干預(yù)，3個(gè)月為1個(gè)療程，每年服用3個(gè)療程。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者3年、5年的肝癌復(fù)發(fā)率分別為11.69%和15.58%，對(duì)照組患者3年、5年的肝癌復(fù)發(fā)率分別為30.36%和39.29%；使用軟堅(jiān)護(hù)肝片治療的小肝癌根治術(shù)后患者的3年、5年生存率分別為80.0%和68.8%，而使用其他藥物的小肝癌根治術(shù)后患者的3年、5年生存率分別為56.0%和37.7%。為評(píng)估軟堅(jiān)護(hù)肝片治療肝癌患者術(shù)后的長(zhǎng)期療效，孫振等[6，30]納入399例小肝癌根治術(shù)后患者為研究對(duì)象，將患者分為軟堅(jiān)護(hù)肝片治療組(TCMO)、介入治療組(ITO)、軟堅(jiān)護(hù)肝片聯(lián)合介入治療組(TCM-IT)和單獨(dú)手術(shù)治療組(SO)進(jìn)行了為期22年的隨訪研究。單因素和COX多因素分析結(jié)果均顯示，治療方式是影響患者總生存時(shí)間的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；TCMO組患者的中位無病生存時(shí)間(152.9個(gè)月)明顯長(zhǎng)于ITO組患者(43.87個(gè)月)和SO組患者(20.77個(gè)月)，TCMO組與ITO組患者的1年、2年、3年、5年逐年復(fù)發(fā)率分別為15%和19%、5%和10%、4%和12%，5%和4%；TCMO組與ITO組患者的l年、2年、3年、5年、10年、15年總生存率分別為94.76%和91.85%、91.69%和74.42%、89.27%和55.74%、83.94%和45.50%、71.22%和33.34%、55.58%和9.26%；TCMO組患者無病生存率高于ITO組，總生存率、無病生存率高于SO組；TCM-IT組患者1年、2年總生存率高于TCMO組，但TCMO組患者3～15年的總生存率高于TCM-IT組。

3 展 望

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果均顯示，軟堅(jiān)護(hù)肝片具有很好預(yù)防和治療肝病的作用，特別是預(yù)防和治療肝損傷、肝纖維化、肝癌，治療過程中對(duì)機(jī)體無明顯副作用，具有很好的潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。但目前關(guān)于軟堅(jiān)護(hù)肝片治療肝病的臨床研究?jī)H僅是單中心、小樣本回顧性研究，而且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究中，軟堅(jiān)護(hù)肝片發(fā)揮治療作用的具體機(jī)制并未闡明。因此，軟堅(jiān)護(hù)肝片治療肝病的療效及作用機(jī)制仍需要進(jìn)行多中心、大樣本前瞻性臨床研究去驗(yàn)證。