秦福峰，吳寶興，于春雷

(國(guó)網(wǎng)浙江省電力公司溫州供電公司，浙江 溫州 325000)

0 引言

2018年某3家電力公司因其他檢修工作而各引起了三起主變跳閘事故。事故發(fā)生后，各個(gè)公司、部門、班組對(duì)其原因進(jìn)行三級(jí)分析，同時(shí)對(duì)各個(gè)班組的工作人員也進(jìn)行了三級(jí)安全教育。

1 220 kV變電站1號(hào)主變跳閘事件

1.1 事件描述

2018-01-09，某公司實(shí)施220 kV變電站“新增110 kV線路Ⅰ，Ⅱ間隔擴(kuò)建工程”，總工作負(fù)責(zé)人許可安裝公司分工作負(fù)責(zé)人執(zhí)行分工作票，分工作負(fù)責(zé)人在驗(yàn)證母設(shè)合并單元至新增間隔合并單元的電壓級(jí)聯(lián)功能時(shí)，從110 kVⅠ母壓變就地匯控柜電壓回路端子向110 kVⅠ母合并單元加電壓量(工作票無(wú)此項(xiàng)工作任務(wù)及工作地點(diǎn))，引起1號(hào)主變高低壓側(cè)開關(guān)跳閘。對(duì)此次事故發(fā)生的原因進(jìn)行了分析，結(jié)論如下。

(1) 直接原因。施工人員將帶電壓的試驗(yàn)接線接入110 kVⅠ母壓變匯控柜電壓端子排，導(dǎo)致接線過程中110 kVⅠ母合并單元依次產(chǎn)生同向的ABC三相電壓，使零序電壓超過整定值，引起1號(hào)主變第一套保護(hù)中壓側(cè)間隙零序電壓保護(hù)動(dòng)作，而使1號(hào)主變跳閘。

(2) 主要原因?，F(xiàn)場(chǎng)施工人員擅自擴(kuò)大工作任務(wù)，在未經(jīng)許可、未布置安全措施情況下，對(duì)運(yùn)行設(shè)備的二次回路接線進(jìn)行調(diào)試，造成設(shè)備跳閘。

1.2 事件暴露出的主要問題

這起事故暴露出工作負(fù)責(zé)人安全意識(shí)淡薄、施工單位管控不嚴(yán)、危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位以及現(xiàn)場(chǎng)管控不力等問題，具體分析如下。

(1) 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)分工作負(fù)責(zé)人擅自擴(kuò)大工作任務(wù)和范圍。將原工作任務(wù)新間隔保護(hù)裝置單體調(diào)試工作擴(kuò)大至公用系統(tǒng)接入工作。

同時(shí)，未經(jīng)許可擅自進(jìn)入非工作地點(diǎn)的110 kVⅠ段母線壓變匯控柜進(jìn)行二次回路接線，未使用二次安措卡，違反了《安規(guī)》和公司工作票管理規(guī)定。

(2) 施工單位對(duì)施工方案交底與執(zhí)行不到位、管控不嚴(yán)。對(duì)于施工方案中明確要求由變電檢修單位實(shí)施的涉及運(yùn)行變電站二次公共回路的接線、調(diào)試工作錯(cuò)誤地納入到本單位實(shí)施的二次調(diào)試方案中，未對(duì)涉及運(yùn)用中設(shè)備的二次回路搭拆、傳動(dòng)工作提前向設(shè)備運(yùn)維單位申報(bào)搭接清單和具體方案，由設(shè)備運(yùn)維單位審核后，簽發(fā)工作票、擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人、落實(shí)安全措施后實(shí)施，導(dǎo)致二次調(diào)試工作任務(wù)界面不清。

(3) 施工單位針對(duì)運(yùn)行變電站擴(kuò)建工作二次防誤危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位?，F(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行的分工作票相關(guān)安全措施未填寫，對(duì)公用系統(tǒng)110 kVⅠ母合并單元加量引起主變中性點(diǎn)間隙零序電壓保護(hù)動(dòng)作的危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位。

同時(shí)，也暴露出施工單位進(jìn)入運(yùn)行中的變電站工作沒有執(zhí)行工作票“雙簽發(fā)”規(guī)定。施工單位對(duì)設(shè)備儀器安全使用管理不力，作業(yè)人員對(duì)設(shè)備儀器操作使用不當(dāng)，未按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)測(cè)試儀進(jìn)行接地，導(dǎo)致測(cè)試裝置出現(xiàn)錯(cuò)誤的電壓輸出。

(4) 專業(yè)管理部門及業(yè)主項(xiàng)目部對(duì)涉及運(yùn)行變電站施工現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控不力。一是對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，特別是對(duì)二次系統(tǒng)工作防誤風(fēng)險(xiǎn)分析不全面，預(yù)控措施不到位；二是對(duì)基建與生產(chǎn)交界面缺少協(xié)調(diào)，運(yùn)維單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)及施工單位管理不足、不細(xì)；三是運(yùn)行單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)匯控柜門通用鑰匙管理不嚴(yán)，施工人員未辦理許可借用手續(xù)即自行開啟現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備柜門。

2 220 kV變電站2號(hào)主變跳閘事件

2.1 事件描述

2018-01-29，檢修人員在某電力公司220 kV某變電站35 kVⅡ段母線及各饋線進(jìn)行檢修工作，執(zhí)行“35 kVⅡ段母線各出線傳動(dòng)及35 kV備自投校驗(yàn)”分工作票，在準(zhǔn)備對(duì)35 kV母分備自投進(jìn)行傳動(dòng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常，處理過程中錯(cuò)誤處置造成2號(hào)主變跳閘。對(duì)此次事故發(fā)生的原因進(jìn)行了分析，結(jié)論如下。

(1) 直接原因。作業(yè)人員在處理設(shè)備異常時(shí)，將2號(hào)主變非電量重瓦斯保護(hù)開入回路端子01和07誤認(rèn)為是2號(hào)主變35 kV開關(guān)合閘回路端子301和307，將其短接后造成2號(hào)主變本體重瓦斯保護(hù)動(dòng)作跳閘。

(2) 主要原因。作業(yè)人員未認(rèn)真核對(duì)回路端子，臨時(shí)接線錯(cuò)誤，監(jiān)護(hù)不到位，并在工作時(shí)，未采取有效安全措施。

2.2 2號(hào)主變跳閘暴露出的主要問題

此次主變跳閘事故暴露出作業(yè)人員安全意識(shí)缺乏、危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位、二次作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不足、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)不夠規(guī)范等問題，具體問題的分析如下。

(1) 作業(yè)人員擅自擴(kuò)大工作范圍。運(yùn)行設(shè)備與檢修設(shè)備界面不清，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的設(shè)備異常進(jìn)行處理時(shí)，在未對(duì)運(yùn)行保護(hù)屏位采取安全措施的情況下，擅自擴(kuò)大工作范圍進(jìn)行工作。

(2) 危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位。作業(yè)人員對(duì)發(fā)現(xiàn)異常后處置工作的關(guān)鍵危險(xiǎn)點(diǎn)重視程度不夠，未開展現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未采取針對(duì)性的預(yù)控措施，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制措施不完備。

(3) 二次作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在不足。作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位，對(duì)二次作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)反違章查處力度不夠，對(duì)執(zhí)行《安規(guī)》《繼保現(xiàn)場(chǎng)工作保安規(guī)定》等有關(guān)二次安全工作要求的專業(yè)監(jiān)督和檢查力度不夠；作業(yè)人員對(duì)習(xí)慣性違章認(rèn)識(shí)不夠。

(4) 標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)不夠規(guī)范。作業(yè)人員未養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作習(xí)慣，未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，未認(rèn)真核對(duì)端子及回路編號(hào);作業(yè)監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)不到位。

3 500 kV變電站4號(hào)主變跳閘事件

3.1 事件描述

2018-02-02，在另一家電力公司500 kV變電站4號(hào)主變220 kV開關(guān)檢修，4號(hào)主變220 kVⅡ段副母閘刀檢修、4號(hào)主變220 kV間隔維護(hù)、精益化問題處理的過程，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在進(jìn)行主變220 kV CT清掃及端子緊固時(shí)，金屬扳手與CT金屬外殼相碰，造成流變二次回路兩點(diǎn)接地，使得4號(hào)主變跳閘。對(duì)此次事故發(fā)生的原因進(jìn)行了分析，結(jié)論如下。

(1) 直接原因。檢修人員在進(jìn)行4號(hào)主變220 kV CT B相接線盒內(nèi)螺絲緊固時(shí)，無(wú)絕緣防護(hù)的金屬扳手與CT金屬外殼相碰，將lSl(B521)接線柱與外殼連通，造成第一套主變保護(hù)220 kV電流回路兩點(diǎn)接地，形成差流并超過整定值，導(dǎo)致第一套分側(cè)差動(dòng)保護(hù)B相動(dòng)作導(dǎo)致4號(hào)主變跳閘。

(2) 主要原因。工作票簽發(fā)人未明確“4號(hào)主變220 kV開關(guān)問隔維護(hù)”應(yīng)采取CT電流回路隔離措施，給事件發(fā)生留下了安全隱患。

3.2 4號(hào)主變跳閘暴露出的主要問題

此次主變跳閘事故暴露出作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清、檢修作業(yè)管控要求落實(shí)不到位、工器具使用不規(guī)范等問題，具體分析如下。

(1) 作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清。一是對(duì)500 kV主變單側(cè)開關(guān)停電的差異化風(fēng)險(xiǎn)分析不夠深入，未關(guān)注此類CT一次停電二次回路未隔離的情況；二是作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，未能辨識(shí)出CT回路兩點(diǎn)接地可能導(dǎo)致差動(dòng)出口的風(fēng)險(xiǎn)。

(2) 檢修作業(yè)管控要求落實(shí)不到位。一是現(xiàn)場(chǎng)踏勘不全面不深入，未針對(duì)4號(hào)主變220 kV間隔維護(hù)涉及二次設(shè)備工作進(jìn)行勘查；二是前期技術(shù)準(zhǔn)備不完善、安全技術(shù)交底不全面，運(yùn)行單位天一運(yùn)維站未就CT二次回路未隔離情況向某送變電公司變電作業(yè)人員進(jìn)行交底；三是檢修方案審查意見未閉環(huán)，某送變電公司編制檢修方案套用模板，運(yùn)行單位提出修改意見后跟蹤不到位，導(dǎo)致具體內(nèi)容最終不明確；四是運(yùn)行單位在出現(xiàn)主變特殊運(yùn)行狀態(tài)下未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程進(jìn)行及時(shí)修改，導(dǎo)致危險(xiǎn)點(diǎn)失控；五是風(fēng)險(xiǎn)管控措施不到位，運(yùn)行單位工作票簽發(fā)人未在工作票中辨識(shí)出危險(xiǎn)點(diǎn)，并未在工作票上說(shuō)明該項(xiàng)工作可能導(dǎo)致電流回路兩地接地的安全風(fēng)險(xiǎn)，工作許可人未在工作票補(bǔ)充安全措施中注明4號(hào)主變220 kV開關(guān)CT電流回路與運(yùn)行設(shè)備未隔離的情況。

(3) 工器具使用不規(guī)范。某送變電公司作業(yè)人員在二次回路作業(yè)過程中未按檢修方案要求使用絕緣工具，直接使用金屬裸扳手進(jìn)行作業(yè)，直接導(dǎo)致CT二次回路兩點(diǎn)接地。

4 三起事件反映的問題及對(duì)策

這三起事件反映出目前電力企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)不夠扎實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任弱化的嚴(yán)峻形勢(shì)。在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)交界面管理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度執(zhí)行、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控、業(yè)務(wù)外包安全管理等領(lǐng)域需要重新審視，共同研究對(duì)策，盡快補(bǔ)齊短板。

4.1 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)界面管理

(1) 問題：在日常檢修工作中，運(yùn)行單位與施工單位界面不清。實(shí)際工作中由不熟悉運(yùn)行設(shè)備情況的施工單位去實(shí)施了，反映出有關(guān)單位履責(zé)存在缺失，施工單位履責(zé)存在越位。

對(duì)策：運(yùn)行中公用系統(tǒng)工作應(yīng)該由熟悉設(shè)備情況的運(yùn)行單位負(fù)責(zé)實(shí)施。

(2) 問題：在變電站設(shè)備間隔多的情況下，運(yùn)行設(shè)備和檢修設(shè)備管理界面不清。檢修人員在未履行安全措施的情況下，隨意在運(yùn)行設(shè)備二次回路上開展工作。反映出現(xiàn)場(chǎng)人員規(guī)矩意識(shí)不強(qiáng)，運(yùn)行設(shè)備管理存在缺失。

對(duì)策：加強(qiáng)檢修人員的安全教育學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)，對(duì)于不能全面監(jiān)管的人員，應(yīng)增加臨時(shí)專責(zé)監(jiān)護(hù)人。

(3) 問題：在工作票許可時(shí)，委托方和被委托方交界面不清。運(yùn)行單位作為業(yè)主單位，在移交檢修工作所需的安全措施時(shí)，未對(duì)工作可能涉及的運(yùn)行設(shè)備加以隔離，工作狀態(tài)移交管理存在缺失。

對(duì)策：運(yùn)行單位的工作人員應(yīng)熟悉檢修內(nèi)容，設(shè)備情況，雙方應(yīng)共同確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施。

4.2 現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度執(zhí)行

(1) 問題：在日常的檢修工程中，工作負(fù)責(zé)人和檢修人員不按工作票執(zhí)行。

對(duì)策：在現(xiàn)場(chǎng)工作時(shí)，工作負(fù)責(zé)人和檢修人員要嚴(yán)格按照工作票上的工作內(nèi)容、停電范圍和安全措施執(zhí)行。各監(jiān)管部門要對(duì)到崗到位情況嚴(yán)格監(jiān)督。對(duì)于施工單位要嚴(yán)格執(zhí)行工作票的“雙簽發(fā)”規(guī)定。

(2) 問題：對(duì)于施工方案，審核流程缺失，把關(guān)不嚴(yán)，指導(dǎo)性差。

對(duì)策：變電站施工方案中不能將應(yīng)該由變電檢修單位實(shí)施的涉及運(yùn)行二次公共回路工作，錯(cuò)誤地納入施工單位實(shí)施的調(diào)試方案中，相關(guān)人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格審核，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)糾正。調(diào)試方案編制后要交運(yùn)維單位審核。

(3) 問題：變電站鑰匙借用管理不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備柜門通用鑰匙管理失控。

對(duì)策：解鎖(鑰匙)應(yīng)封存保管，所有操作人員和檢修人員禁止擅自使用解鎖鑰匙。若遇特殊情況需解鎖操作，應(yīng)經(jīng)運(yùn)維管理部門防誤操作裝置專責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)無(wú)誤并簽字后，由運(yùn)維人員報(bào)告當(dāng)值調(diào)控人員，方能使用解鎖鑰匙。單人操作、檢修人員在倒閘操作過程中禁止解鎖。如需解鎖，應(yīng)待增派運(yùn)維人員到現(xiàn)場(chǎng)，履行上述手續(xù)后處理。解鎖鑰匙使用后應(yīng)及時(shí)封存并做好記錄。

4.3 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控

問題：除變電站事件為突發(fā)異常情況造成臨時(shí)工作外，變電站工作均為計(jì)劃性工作。從現(xiàn)場(chǎng)安全措施不到位及風(fēng)險(xiǎn)管控缺失的結(jié)果來(lái)看，這兩項(xiàng)工作的現(xiàn)場(chǎng)踏勘是不到位的，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)是不充分的。作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)如果不能有效辨識(shí)，發(fā)生事故是必然。

對(duì)策：基建人員要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，根據(jù)施工方案了解工作可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃工作安排在特殊的運(yùn)行方式的，相關(guān)專業(yè)人員要就此特殊方式二次電流回路有專門的考慮。檢修設(shè)備與運(yùn)行設(shè)備完全隔離的安全措施要求要執(zhí)行到位。

4.4 業(yè)務(wù)外包安全管理

(1) 問題：變電站工作中，某送變電公司共計(jì)16人參與作業(yè)，其中正式員工3人，所屬集體企業(yè)3人，勞務(wù)派遣人員10人，人員組成復(fù)雜。

對(duì)策：供電企業(yè)業(yè)務(wù)外包分專業(yè)外包和勞務(wù)外包。對(duì)于專業(yè)外包，外包業(yè)務(wù)不得轉(zhuǎn)包，應(yīng)該由有資質(zhì)的單位獨(dú)立完成，并且核心業(yè)務(wù)不得外包。其中變電檢修專業(yè)斷路器、隔離開關(guān)、組合電器C，D類檢修屬于核心業(yè)務(wù)。

(2) 問題：業(yè)務(wù)外包涉及公司系統(tǒng)外單位，發(fā)包單位安全管理和監(jiān)督工作不到位。

對(duì)策：發(fā)包單位要做好承包單位的安全監(jiān)督，嚴(yán)禁以包代管；發(fā)包單位要督促承包單位履行安全責(zé)任和義務(wù)；開工前，發(fā)包單位要做好安全和技術(shù)交底；發(fā)包單位要審查實(shí)施方案、工藝標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)點(diǎn)，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)開展動(dòng)態(tài)安全監(jiān)督，抓好驗(yàn)收工作

5 結(jié)束語(yǔ)

這3起事故的教訓(xùn)應(yīng)喚起員工在檢修過程中的安全意識(shí)。通過對(duì)事故深刻的剖析，認(rèn)識(shí)到工作中存在的問題，吸取教訓(xùn)，為檢修工作安全發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。