何勝東 楊樹棟 文禮 黃志健

1西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科，瀘州646000；2廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)心肺病科，南寧530023；3廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院東葛院區(qū)肺病科，南寧530023

COPD 是呼吸系統(tǒng)常見疾病，其致殘率和病死率高，我國40 歲以上人群COPD 患病率高達13.7%。越來越多的證據(jù)表明COPD 是增加認知功能損傷的潛在危險因素。已有研究顯示在西方發(fā)達國家65歲以上老年人群非癡呆認知功能損傷的發(fā)生率高達15%以上[1]，而70歲以上老年人群非癡呆認知功能損傷的發(fā)生率甚至超過20%[2]。Yohannes等[3]通過對14 項臨床觀察性研究 (共23 116例患者)的資料進行再次分析，發(fā)現(xiàn)COPD患者認知功能受損發(fā)生率大約為32%。認知功能受損影響COPD 患者生活質(zhì)量、治療依從性和自我管理，進而增加COPD 患者急性加重和住院治療的風險。

體力活動強度與認知功能狀態(tài)呈正相關[4]，COPD 患者認知功能受損可能與體力活動受限有關[5-6]。作為一項安全、方便、簡單易行的運動試驗，6 分鐘步行試驗 (six minute walking test，6MWT)既是COPD 患者危險分層的重要臨床工具，也是精確的預測COPD 患者的體力活動強度的臨床工具[7]。6MWT 可能還是預測COPD 患者認知功能損傷的工具。本研究擬回顧分析廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診COPD 穩(wěn)定期患者臨床資料，以明確6 分鐘步行距離 (six minute walking distance，6MWD)是否與COPD 患者認知功能損傷相關聯(lián)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月至2019年6月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心肺病科門診穩(wěn)定期COPD 患者資料進行回顧性研究。COPD 診斷標準依據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2013年修訂版)[8]。納入標準：完成6MWT；完成蒙特利爾認知評估量表 (Montreal Cognitive Assessment，MoCA)。排除標準：已知的神經(jīng)精神或系統(tǒng)性疾病導致的認知障礙；肺源性心臟病以外的心臟疾患；運動功能障礙疾病。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集 通過查閱門診病歷收集患者的基本資料，包括：(1)一般人口學資料，如性別、年齡、文化程度、吸煙情況；(2)疾病相關信息，如MoCA、6MWT、慢性阻塞性肺疾病全球倡議 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)肺功能分級、COPD 生活質(zhì)量評估問卷 (COPD assessment test，CAT)、病程。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查 (2018-022-01)，由于本研究僅對門診病歷資料進行回顧性研究，故在進行倫理審查時進行了免知情同意申請。

1.2.2 肺功能測定 納入本研究的COPD 患者均應用德國JAEGER 公司Master Screen型肺功能儀測定肺功能。依據(jù)GOLD 肺功能分級標準，將肺功能分為Ⅰ～Ⅳ級。

1.2.3 CAT 本問卷共包括8個問題，患者根據(jù)自身情況，對每個問題做出相應評分 (0～5)，分值范圍是0～40。

1.2.4 6MWT 患者穿著舒適，在安靜、溫度適宜、通風良好的室內(nèi)平坦走廊界定的30 m 距離內(nèi)盡可能快的沿直線往返行走，測定6MWD。試驗前和試驗后分別測定經(jīng)皮血氧飽和度 (oxygen saturation by pulse oximeter，Sp O2)。

1.2.5 MoCA 包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域的11個檢查項目，滿分30分，若受試者的受教育年限≤12年則在總分基礎上加1分?？偡帧?6分屬于認知功能正常，總分＜26分屬于認知功能受損。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 表示，率的比較采用χ2檢驗，2組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，相關性分析采用二元Logistic回歸分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 本次研究共納入廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)心肺科門診和東葛院區(qū)肺病科COPD 患者128 例，年齡 (66.7±7.3)歲，年齡范圍為49～83歲，＜65歲51例，≥65歲77例；其中男77例，女51例；吸煙：吸煙87例，不吸煙41例；文化程度：初中及以下69例，高中或中專42 例，大學及以上17 例；肺功能(GOLD 分級)：Ⅰ級17例，Ⅱ級32例，Ⅲ級56例，Ⅳ級23例；CAT 評分：＜10分69例，≥10分59例；病程：＜5年67例，≥5年61例；過去1年急性加重次數(shù)：＜2次78例，≥2次50例。

2.2 COPD 患者MoCA 評分 COPD 患者MoCA總分為(25.1±3.1)分，范圍為19～30分，低于26分。128例COPD 患者中共有72例患者存在認知功能受損，MoCA 評分為 (22.6±1.4)，認知功能受損發(fā)生率56.3%，而認知功能正常組MoCA 評分為 (28.2±1.3)，2 組MoCA 評分之間差異有統(tǒng)計學意義(t=22.960，P ＜0.001)。

2.3 COPD 患者6MWT 結果分析 COPD 患者6MWD 為 (315.5±84.7)m，范圍為123.3～498.9 m，認知功能受損組6MWD 顯著低于認知功能正常組(t=7.482，P ＜0.01)；與試驗前相比，認知功能受損組和認知功能正常組試驗后Sp O2均顯著降低 (t=9.342、3.617，P 值均＜0.01)；認知功能受損組試驗后Sp O2顯著低于認知功能正常組(t=6.412，P ＜0.001)，表1。認知功能受損組41例患者出現(xiàn)運動性低氧血癥，而認知功能正常組僅有11 例患者出現(xiàn)運動性低氧血癥，認知功能受損組COPD 患者運動性低氧血癥發(fā)生率顯著高于認知功能正常組 (χ2=18.171，P ＜0.01)。

表1 2組患者6MWD 及Sp O2 比較 (±s)

表1 2組患者6MWD 及Sp O2 比較 (±s)

注：6MWD為6分鐘步行距離；Sp O2 為脈搏血氧飽和度；與認知功能正常組比較，a P ＜0.01；與試驗前比較，b P ＜0.01

組別例數(shù)6MWD (m)SpO2 (%)試驗前試驗后認知功能受損組72 274.2±70.2a 92.7±1.6 89.0±2.6ab認知功能正常組56 368.6±71.4 92.3±1.4 91.7±2.0b

2.4 COPD 患者認知功能受損危險因素分析

2.4.1 單因素分析 與認知功能正常的患者相比，認知功能受損的患者年齡≥65歲(χ2=4.284，P ＜0.05)、文化程度低(χ2=14.149，P ＜0.01)、病程≥5年 (χ2=4.117，P ＜0.05)、CAT 評分≥10分(χ2=4.217，P ＜0.05)及過去1年急性加重次數(shù)≥2次(χ2=22.107，P ＜0.001)；而兩者在性別、是否吸煙及肺功能 (GOLD 分級)等方面的差異均無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.957、2.407、6.181，P 值均＞0.05)，見表2。

表2 COPD 患者是否發(fā)生認知功能受損的單因素分析

2.4.2 二元Logistic回歸分析 進一步以認知功能是否受損為因變量，以年齡、文化程度、病程、過去一年急性加重次數(shù)、CAT 評分、6MWD 和運動性低氧血癥等因素作為自變量納入二元Logistic回歸分析模型進行分析，結果表明患者文化程度、過去1年急性加重次數(shù)和6MWD 是COPD 患者認知功能損害的獨立危險因素(P 值均＜0.05，表3)。

3 討論

本研究中COPD 患者認知功能受損發(fā)生率為56.3%，與吳嘵嘵等[9]報道61.4%的發(fā)生率相近，明顯高于Yohannes等[3]薈萃分析中所示大約32%的發(fā)生率。上述差異可能源自于COPD 患者文化程度的差異。本研究中COPD 患者總體文化程度較低，初中及以下文化程度的患者所占比超過50%，而接受過大學教育的患者不及15%。此外，本研究中COPD 患者MoCA 總分高于吳嘵嘵等[9]研究中COPD 患者MoCA 總分。二者的差異可能與研究對象的病情輕重差異有關，本研究對象為門診穩(wěn)定期COPD患者，而后者研究對象為住院COPD 患者。

表3 COPD 患者認知功能受損危險因素的二元Logistic回歸分析

體力活動(尤其是有氧運動)通過一系列作用機制維持和改善執(zhí)行能力、記憶力和注意力等方面認知功能，這些機制可能涉及以下諸多途徑：減輕機體炎癥水平，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子表達，降低心臟代謝風險，減少氧化應激，調(diào)節(jié)表觀遺傳變化，增加腦血管儲備，增加攝氧量，增加海馬體容量，增強肌肉力量，調(diào)整心情和改善睡眠質(zhì)量[10]。

6MWD 是評價COPD 患者活動能力的重要指標[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，存在認知功能受損的COPD患者6MWD 顯著短于無認知功能受損的COPD 患者。二元Logistic 回歸分析顯示6MWD 是預測COPD 患者認知功能受損的獨立危險因素。提高患者運動耐受能力、增加運動量可能是預防和改善慢阻肺患者認知損害的重要措施。McSween等[11]進行了一項針對急性有氧運動對老年人認知功能影響即時效應的系統(tǒng)綜述，共納入15項臨床研究，系統(tǒng)性分析結果顯示老年人在進行急性有氧運動后15 min內(nèi)的認知功能得到即時改善。另一項納入98項臨床研究的系統(tǒng)綜述顯示，伴或不伴認知受損的老年人至少需要52 h的運動才能改善認知功能，而有益的運動模式則包括有氧運動、抗阻(力量)訓練，以及精神肉體相結合的運動[5]。

缺氧引起大腦組織氧供減少，從而導致認知功能減退[12]。吳嘵嘵等[9]研究顯示PaO2與COPD患者的MoCA 評分呈正相關。另一項研究顯示低氧運動后進行斯特魯色詞測驗時受試者執(zhí)行能力下降，可能的機制與左背外側前額皮質(zhì)氧和血紅蛋白濃度降低有關[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，認知功能受損的COPD 患者運動性低氧血癥的發(fā)生率顯著高于無認知功能受損的患者。運動時氧療可能是改善COPD患者認知功能的有效手段。Spielmanns等[14]研究顯示，COPD 患者接受至少12 周的運動時氧療，可以改善生活質(zhì)量，增加運動耐受能力、最大攝氧量和6MWD。另一項研究顯示，伴運動時低氧血癥的COPD 患者，運動時氧療可以增加運動耐受能力、最大攝氧量和Sp O2，改善COPD 患者的身心健康狀態(tài)[15]。

眾所周知，文化程度與認知功能相關。已有研究顯示文化程度與COPD 患者MoCA 評分呈正相關[9]。本研究再次證實文化程度是COPD 患者認知功能受損的獨立危險因素。COPD 急性加重是COPD 病程的重要事件，嚴重影響患者肺功能與生活質(zhì)量，是加重醫(yī)療負擔和導致患者死亡的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD 急性加重也是COPD 患者認知功能受損的獨立危險因素。減少COPD 急性加重可能也是有效預防COPD 患者認知功能受損的手段。

本研究仍存在不足之處：(1)本研究為回顧性研究，相比前瞻性研究，研究結果的可靠性有限。(2)本研究的病例資料來源于一個醫(yī)院的門診COPD 患者，樣本量較小，資料的代表性尚不足。針對6MWD 是否與COPD 認知功能受損相關的多中心、大樣本、前瞻性的研究亟待進一步開展。

綜上，6MWD 是COPD 患者認知受損的獨立危險因素。認知功能受損的COPD 患者運動性低氧血癥發(fā)生率增加。運動時氧療，提高運動耐力可能是預防和改善COPD 患者認知功能受損的重要干預手段。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突