篩上頜竇氣房的影像解剖學(xué)特點(diǎn)及其與泡狀中鼻甲的相關(guān)性

周方偉 呂浩 許昱

[摘要] 目的 分析篩上頜竇（EMS）氣房的影像解剖學(xué)特點(diǎn)，探究其與同側(cè)泡狀中鼻甲的相關(guān)性。 方法 回顧性分析2019年1—12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院580例患者的鼻竇CT掃描結(jié)果。觀察EMS氣房的發(fā)生率，測(cè)量EMS氣房在冠狀位上的最大徑，并以最大徑進(jìn)行分型。探究EMS氣房與同側(cè)泡狀中鼻甲的相關(guān)性。 結(jié)果 EMS氣房的發(fā)生率為10.2%。其中，單側(cè)占3.8%，雙側(cè)占6.4%。與非EMS氣房患側(cè)比較，EMS氣房患側(cè)的泡狀中鼻甲發(fā)生率明顯增高（P < 0.05）。EMS氣房在冠狀面上的最大徑為3.48～26.18 mm，平均（11.27±5.02）mm。三型EMS氣房泡狀中鼻甲氣化指數(shù)之間的差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。與Ⅰ型比較，Ⅱ型明顯增高（P < 0.05）。Ⅲ型較Ⅱ型明顯增高（P < 0.05）。 結(jié)論 EMS氣房是一種比較常見(jiàn)的解剖學(xué)變異，與同側(cè)泡狀中鼻甲有相關(guān)性。EMS氣房的氣化程度越大，同側(cè)泡狀中鼻甲的氣化程度也越大。

[關(guān)鍵詞] 篩上頜竇;鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù);泡狀中鼻甲;影像學(xué);解剖變異

[中圖分類號(hào)] R765? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（c）-0134-04

Imaging anatomy of the ethmoid maxillary sinus pneumatae and its correlation with the vesicular middle turbinate

ZHOU Fangwei? ?LYU Hao? ?XU Yu

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan? ?430060， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging anatomy of ethmoidal maxillary sinus （EMS） air chamber and to explore its correlation with ipsilateral vesicular middle turbinate. Methods The CT scan results of 580 patients in Renmin Hospital of Wuhan University from January to December 2019 were retrospectively analyzed. The incidence of EMS gas chamber was observed， and the maximum diameter of EMS gas chamber in the coronal position was measured， type by maximum diameter. The correlation between EMS gas chamber and ipsilateral vesicular middle turbinate were explored. Results The incidence of EMS gas chamber was 10.2%. Among them， unilateral account for 3.8%， bilateral account for 6.4%. The incidence of alveolar middle turbinate on the affected side of EMS gas chamber was significantly higher than that on the affected side of non-EMS gas chamber （P < 0.05）. The maximum diameter of EMS gas chamber on the coronal plane was 3.48-26.18 mm， with an average diameter of （11.27±5.02） mm. The difference between the three types of EMS bubble middle turbinate gasification index was highly statistically significant （P < 0.05）. Compared with type Ⅰ， type Ⅱ was significantly increased （P < 0.05）. Type Ⅲ was significantly higher than type Ⅱ （P < 0.05）. Conclusion EMS gas chamber is a common anatomic variation associated with ipsilateral vesicular middle turbinate. The greater the degree of EMS gasification， the greater the degree of ipsilateral vesicular middle turbinate gasification.

[Key words] Ethmomaxillary sinus; Endoscopic sinus surgery; Concha bullosa; Imaging; Anatomical variation

鼻竇是鼻部重要解剖結(jié)構(gòu)之一，形態(tài)不規(guī)則，也是耳鼻喉科手術(shù)常涉及的部位[1-2]。在四組鼻竇中，篩竇是結(jié)構(gòu)變異最大的鼻竇[3]。后組篩竇向眶下氣化突入到上頜竇后上部，位于上頜竇與眼眶之間且引流于上鼻道，稱為篩上頜竇（EMS）氣房[4-5]。由于其發(fā)生率不高，未引起廣泛的關(guān)注。當(dāng)EMS氣房的氣化程度較大時(shí)可能阻塞上頜竇口，影響上頜竇的引流[6]。在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（ESS）中，EMS氣房可能會(huì)導(dǎo)致篩竇和上頜竇開(kāi)放不全，而殘留的篩竇也是術(shù)后鼻竇炎復(fù)發(fā)的重要因素[6-7]。若術(shù)中對(duì)EMS氣房識(shí)別不精確，術(shù)者可能會(huì)誤將其當(dāng)成上頜竇進(jìn)行開(kāi)放。因此，術(shù)前需精確識(shí)別EMS氣房并了解其影像解剖學(xué)特點(diǎn)。

泡狀中鼻甲，又稱為鼻甲泡，是竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域常見(jiàn)的鼻腔解剖變異之一[8-9]。泡狀中鼻甲可能會(huì)引發(fā)鼻中隔偏曲、鼻竇炎和結(jié)構(gòu)性鼻炎等疾病[10-12]，其形成原因一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為泡狀中鼻甲是因篩竇向內(nèi)下氣化中鼻甲形成，而起源于篩竇的EMS氣房的氣化范圍是眶下及中鼻甲基板后部[13]。因此，推測(cè)EMS氣房可能與泡狀中鼻甲有一定相關(guān)性。

尚無(wú)研究對(duì)EMS氣房進(jìn)行測(cè)量和分型，EMS氣房與泡狀中鼻甲的相關(guān)性也尚不清楚。為了提高術(shù)者對(duì)EMS氣房的認(rèn)識(shí)和手術(shù)療效，本研究對(duì)EMS氣房的影像解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，并對(duì)其進(jìn)行測(cè)量和分型，探究其與泡狀中鼻甲的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1—12月回顧性分析于武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行鼻竇CT檢查的門診及住院患者580例。其中男273例，女307例;年齡18～79歲，平均（45.46±15.93）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②患者鼻竇CT圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頭顱及鼻竇外傷史;②有鼻腔鼻竇手術(shù)史;③有鼻竇腫瘤史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合赫爾辛基宣言。

1.2 CT掃描、重建及觀察

CT掃描范圍從額竇上緣至上頜牙槽突下緣，采用美國(guó)GE64平片螺旋CT骨顯像算法。切片厚度為0.625 mm，間隔0.500 mm，120～320 mA，120 kV。CT掃描圖像被傳輸?shù)絘dvantage Windows后端工作站。使用GE center Enterprise Web 3.0圖像系統(tǒng)，調(diào)節(jié)到窗寬2000 HU，窗位350 HU，同時(shí)從軸狀面、冠狀面和矢狀面連續(xù)觀察和測(cè)量。記錄EMS氣房和泡狀中鼻甲發(fā)生率，觀察其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 EMS氣房鼻內(nèi)鏡下觀察? 為了更好地了解EMS氣房與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在鼻內(nèi)鏡下觀察EMS氣房開(kāi)放前后及篩上頜竇骨隔去除后的狀態(tài)。見(jiàn)圖1。

1.3.2 EMS氣房的識(shí)別? 后組篩房向眼眶下壁氣化，經(jīng)上頜骨裂孔進(jìn)入上頜竇（MS）內(nèi)，位于眶底與上頜竇之間，占據(jù)上頜竇的后上方，引流入上鼻道，即可判定為EMS氣房。見(jiàn)圖2A。在本研究中，EMS的識(shí)別和確認(rèn)是由2名耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師共同完成。

1.3.3 EMS氣房最大徑的測(cè)量? 在冠狀位各層面連續(xù)觀察CT圖像，選擇EMS氣房氣化最明顯的層面作為測(cè)量平面，對(duì)EMS氣房的最大徑進(jìn)行測(cè)量。冠狀位是鼻竇CT中最重要的層面，不僅對(duì)鼻腔重要的解剖結(jié)構(gòu)顯示最佳，而且與手術(shù)入路基本一致，也符合耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)醫(yī)生的視覺(jué)習(xí)慣。因此，本研究選擇了在冠狀位上對(duì)EMS氣房的最大徑進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量線平行于縱軸參考線，起點(diǎn)位于眶下緣，終點(diǎn)位于篩上頜竇骨隔，重復(fù)測(cè)量3次，選取平均值。見(jiàn)圖2B。

1.3.4 EMS氣房的分型? 為了便于描述和分析，本研究根據(jù)上一步所測(cè)得的最大徑對(duì)EMS氣房進(jìn)行分型，不同的分型代表EMS氣房向上頜竇內(nèi)氣化延伸的程度不同。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別代表低、中、高度氣化。

1.3.5 泡狀中鼻甲氣化指數(shù)的測(cè)量? 觀察患者的鼻竇CT圖像，當(dāng)一側(cè)同時(shí)出現(xiàn)EMS氣房和泡狀中鼻甲時(shí)，利用圖像系統(tǒng)在泡狀中鼻甲氣化最明顯的層面測(cè)量泡狀中鼻甲的面積與同層面同側(cè)眶內(nèi)面積，并計(jì)算泡狀中鼻甲氣化指數(shù)（泡狀中鼻甲氣化指數(shù)=泡狀中鼻甲面積/同側(cè)眶內(nèi)面積×1000）[14-15]。見(jiàn)圖2C。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EMS氣房與患者年齡、性別的關(guān)系

580例患者中，59例（10.2%）出現(xiàn)EMS氣房，其中單側(cè)20例（3.5%），雙側(cè)39例（6.7%）。其中男29例（5.0%），女30例（5.2%）?；颊叩男詣e、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 EMS氣房與泡狀中鼻甲的相關(guān)性

580例（1160側(cè)）患者中，98側(cè)出現(xiàn)EMS氣房。EMS氣房者的泡狀中鼻甲發(fā)生率明顯高于非EMS氣房者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 EMS氣房與泡狀中鼻甲氣化指數(shù)的相關(guān)性

EMS氣房在冠狀面上的最大徑為3.48～26.18 mm，平均（11.27±5.02）mm。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型EMS氣房最大徑分別為3.48～6.87 mm，平均（5.36±1.05）mm;7.17～15.99 mm，平均（10.32±2.62）mm;16.21～26.18 mm，平均（19.75±3.12）mm。根據(jù)EMS氣房的最大徑將其分為3型：Ⅰ型<7 mm，Ⅱ型7～16 mm，Ⅲ型 >16 mm。見(jiàn)圖3。選取7～16 mm作為中間型分界，因?yàn)樵撔痛笾麓砹似骄畲髲健罉?biāo)準(zhǔn)差，也是外科醫(yī)生最常遇到的分型。其余兩型（<7 mm和>16 mm）分別代表較淺和較深的氣化程度。98側(cè)EMS氣房中，Ⅰ型22側(cè)（22.5%），Ⅱ型59側(cè)（60.2%），Ⅲ型17側(cè)（17.3%）。三型EMS氣房泡狀中鼻甲氣化指數(shù)總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與Ⅰ型比較，Ⅱ型明顯增高（P < 0.05），Ⅲ型較Ⅱ型明顯增高（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

在四組鼻竇中，篩竇的氣化變異度最大。前組篩竇向眼眶內(nèi)下壁氣化形成Haller氣房，可導(dǎo)致篩漏斗狹窄和上頜竇口阻塞，也可向前氣化形成Agger氣房，導(dǎo)致額隱窩阻塞[14-16]。相似的是，后組篩竇可擴(kuò)展至蝶竇上方并延伸到視神經(jīng)管上方成為Onodi氣房，也有可沿紙樣板氣化達(dá)眶下，進(jìn)入上頜竇形成EMS氣房[17-19]。本研究對(duì)EMS氣房在冠狀面上的最大徑進(jìn)行測(cè)量。EMS氣房的最大徑在一定程度上可以反映氣房突入上頜竇內(nèi)的程度。在ESS術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)，最大徑越大，氣房突入上頜竇內(nèi)的范圍越大，其位置越隱蔽，內(nèi)鏡視野也越差，術(shù)后殘留的概率也可能會(huì)增大。術(shù)前對(duì)EMS氣房的最大徑進(jìn)行觀察與確認(rèn)可能有助于術(shù)中對(duì)EMS氣房的尋辨及開(kāi)放。最新研究表明，EMS氣房會(huì)影響上頜竇的引流，在慢性鼻竇炎患者中并不少見(jiàn)，術(shù)中去除EMS氣房與上頜竇的間隔可改善上頜竇引流[6]。因此，本研究建議在ESS術(shù)中對(duì)EMS氣房充分開(kāi)放，尤其是氣化程度較大的EMS氣房，從而確保上頜竇引流通暢以及病變的完全切除。

泡狀中鼻甲是一種常見(jiàn)的鼻竇骨性解剖變異，發(fā)生率為14%～53%[20-21]。研究表明，較大的泡狀中鼻甲不僅會(huì)引起鼻塞、嗅覺(jué)減退和偏頭痛，還會(huì)阻塞鼻竇復(fù)合體進(jìn)而引起鼻竇炎的發(fā)生[22]。目前，泡狀中鼻甲確切的形成機(jī)制尚未被闡明，有學(xué)者認(rèn)為篩竇氣房向內(nèi)下氣化導(dǎo)致了泡狀中鼻甲的形成[23-24]。Liu等[13]通過(guò)鼻竇CT圖像及在ESS術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)EMS氣房的氣化范圍是向眶下以及中鼻甲基板后部。泡狀中鼻甲氣化指數(shù)可以很好地反映泡狀中鼻甲的相對(duì)大小[25-26]。結(jié)果顯示，EMS氣房與泡狀中鼻甲有一定相關(guān)性，EMS氣房的出現(xiàn)增加了同側(cè)泡狀中鼻甲的氣化程度。

綜上所述，EMS氣房是一種較常見(jiàn)的解剖變異，它與同側(cè)泡狀中鼻甲有一定的相關(guān)性，EMS氣房的出現(xiàn)增加了同側(cè)泡狀中鼻甲的氣化程度。EMS氣房的氣化程度越大，泡狀中鼻甲的氣化程度也越大。耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師在ESS術(shù)前通過(guò)鼻竇CT掃描對(duì)其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，選擇更合理的手術(shù)方式開(kāi)放EMS氣房，可能有助于提高手術(shù)療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 劉錦峰，劉啟桐，劉錦宇，等.上頜竇后上篩房的CT觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（2）：121-124.

[2]? 梁才全，楊子軒，鄒慶云，等.鼻竇CT評(píng)分在評(píng)估慢性鼻-鼻竇炎嗅覺(jué)障礙中的應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2019，25（2）：157-161.

[3]? irik？觭i A，Bayaz？覦t YA，Bayram M，et al. Ethmomaxillary sinus：a particular anatomic variation of the paranasal sinuses [J]. Eur Radiol，2004，14（2）：281-285.

[4]? Liu J，Dai J，Wen X，et al. The Pneumatization and Adjacent Structure of the Posterior Superior Maxillary Sinus and Its Effect on Nasal Cavity Morphology [J]. Med Sci Monit，2017，23（8）：4166-4174.

[5]? Khanobthamchai K，Shankar L，Hawke M，et al. Ethmomaxillary sinus and hypoplasia of maxillary sinus [J]. J Otolaryngol Head Neck Surg，1991，20（6）：425-427.

[6]? 史慕寒，王旻，李輝，等.篩上頜竇氣房的CT影像特點(diǎn)及其在上頜竇手術(shù)中的意義[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54（11）：813-818.

[7]? Kuan EC，Mallen-St CJ，F(xiàn)rederick JW，et al. Significance of undissected retromaxillary air cells as a risk factor for revision endoscopic sinus surgery [J]. Am J Rhinol Allergy，2016，30（6）：448.

[8]? 張萬(wàn)紅，趙玉林，李星丹.泡狀中鼻甲引流通道的三維CT影像學(xué)觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，8（10）：22-25.

[9]? 徐松波，尤國(guó)軍，吳目武，等.鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常對(duì)慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病影響的臨床研究[J].中華解剖與臨床雜志，2019，24（4）：386-389.

[10]? Li L，Zang H，Han D，et al. Impact of a Concha Bullosa on Nasal Airflow Characteristics in the Setting of Nasal Septal Deviation：A Computational Fluid Dynamics Analysis [J]. Am J Rhinol Allergy，2020，28（5）：6-11.

[11]? 岳偉.鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中鼻腔鼻竇解剖變異與慢性鼻竇炎的關(guān)系[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2016，30（1）：64-66.

[12]? El-Taher M，AbdelHameed WA，Alam-Eldeen MH，et al. Coincidence of Concha Bullosa with Nasal Septal Deviation;Radiological Study [J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2019，71（2）：1918-1922.

[13]? Liu J，Dai J，Wen X，et al. Imaging and anatomical features of ethmomaxillary sinus and its differentiation from surrounding air cells [J]. Surg Radiol Anat，2018，40（2）：207-215.

[14]? Caversaccio M，Boschung U，Mudry A. Historical review of Haller′s cells [J]. Ann Anat，2011，193（3）：185-190.

[15]? Zhang L，Han D，Ge W，et al. Anatomical and computed tomographic analysis of the interaction between the uncinate process and the agger nasi cell [J]. Acta Otolaryngol，2006，126（8）：845-852.

[16]? Jang DW，Lachanas VA，White LC，et al. Supraorbital Ethmoid Cell：A Consistent Landmark for Endoscopic Identification of the Anterior Ethmoidal Artery [J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2014，151（6）：1073-1077.

[17]? Cherla DV，Tomovic S，Liu JK，et al. The central Onodi cell：A previously unreported anatomic variation [J]. Allergy Rhinol，2013，4（6）：49-51.

[18]? Ozcan KM，Selcuk A，Oruk V，et al. Ethmomaxillary sinus [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（2）：185-188.

[19]? Zhang L，Han D，Ge W，et al. Computed tomographic and endoscopic analysis of supraorbital ethmoid cells [J]. Otolaryngol Head Neck Surg 2007，137（6）：562-568.

[20]? Koo SK，Kim JD，Moon JS，et al. The incidence of concha bullosa，unusual anatomic variation and its relationship to nasal septal deviation：A retrospective radiologic study [J]. Auris Nasus Larynx，2017，44（5）：8-11.

[21]? Calvo-Henríquez C，Mota-Rojas X，Ruano-Ravina A，et al. Concha bullosa. A radiological study and a new classification [J]. Acta Otorrinolaringol Esp，2019，70（3）：145-150.

[22]? Qualliotine JR，Jafari A，Shen S，et al. Concha Bullosa Affects Baseline and Postoperative Quality-of-Life Measures in Surgically Managed Chronic Rhinosinusitis [J]. Am J Rhinol Allergy，2020，34（8）：162-169.

[23]? Yildirim TT，Güncü GN，Colak M，et al. Evaluation of maxillary sinus septa：a retrospective clinical study with cone beam computerized tomography （CBCT） [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2017， 21（19）：5306-5314.

[24]? 吳勇建，高玉玲.泡狀鼻甲與鼻中隔偏曲相關(guān)性的CT分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（1）：87-88.

[25]? Kele?B，？魻ztürk K，？譈naldi D，et al. Is there any relationship between nasal septal deviation and concha bullosa？ [J]. Eur J Gen Pract，2010，7（4）：359-364.

[26]? Yiit ？魻，Ac？覦olu E，？覶ak？覦r ZA，et al. Concha bullosa and septal deviation [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2010， 267（9）：1397-1401.

（收稿日期：2020-04-13）

[基金項(xiàng)目] 國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81770986）。

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