王奕晨 曹陽

摘 要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合已成為江蘇省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作。本文利用因子分析法，對江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的影響因素進行總結，找出關鍵性因素，即創(chuàng)新因素、管理因素、公平因素、制度銜接因素，為江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的改善提供實證依據。

關鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;醫(yī)保整合;因子分析

中圖分類號：F24 ? ? 文獻標識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.35.037

我國當前正處于城鎮(zhèn)化發(fā)展的關鍵轉型時期，社會發(fā)展對醫(yī)保的公平性提出了新要求，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是促進全民醫(yī)保發(fā)展的途徑之一。江蘇省作為華東經濟發(fā)達的省份之一，近年來做出了積極探索。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合雖然目標宏遠，愿景美好，但制度的碎片化、初級性依然是近年來阻礙全民醫(yī)保發(fā)展的障礙。

本文運用因子分析法分析江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合障礙的關鍵因素，從機制創(chuàng)新、體制管理、公平性、制度銜接等多個視角進行分析，為江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合路徑的優(yōu)化提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究的調研問卷基于李克特量表進行設計，結合專家訪談，歸納出可能影響江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合效果的19個指標，如表1所示，這些指標涵蓋了江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的政策建設、落實和效果三個方面。抽取江蘇省若干衛(wèi)生人員、學者作為調研對象，對以上19個因素的影響程度進行評判，發(fā)放問卷350份，收回323份，問卷回收率92.3%。

1.2 研究方法

因子分析法可根據變量的相關系數(shù)矩陣內部結構的特點，將具有復雜關系的多個指標綜合為少數(shù)幾個潛在指標的線性組合，是統(tǒng)計分析中科學的降維方法。步驟為：①利用SPSS構造因子變量，建立相關系數(shù)矩陣R;②依據累計貢獻率，取前k個符合要求的特征向量，得到公共因子;③利用因子旋轉進行修正，得到因子得分表;④提取主要指標，歸納關鍵因素。

2 分析結果

2.1 適宜性檢驗與因子提取

結果顯示，KMO巴特利特球形度檢驗值為0.86，P值為0.000<0.05，結果顯著，適宜作因子分析。如表2所示，提取特征值大于1的4個主成分，累計載荷平方和為62.658%，證明因子對變量的解釋具有說服力。

2.2 結果闡述

旋轉后的成分矩陣表如表3所示。主成分1中的代表性指標為醫(yī)保制度缺乏動態(tài)調整機制、整合思路古板，這些指標反映了整合動態(tài)發(fā)展，將其概括為創(chuàng)新因子。主成分2的代表指標是缺乏社會監(jiān)督評價機制、異地就醫(yī)報銷手續(xù)復雜，這些指標將視角立足于管理層面，可概括為管理因子。主成分3的代表指標為醫(yī)保統(tǒng)籌缺乏統(tǒng)一標準、城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源供給差異大，這些指標聚焦于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源供給，可概括為公平因子。主成分4的代表指標為財政對農村衛(wèi)生投入不足、醫(yī)保醫(yī)療體制銜接設計存在缺陷，其核心在于制度設計銜接，可概括為制度銜接因子。

3 關鍵影響因素分析

3.1 創(chuàng)新因素

江蘇省雖在整合醫(yī)療資源的進程中獲得了一定成效，但在制度上仍缺乏創(chuàng)新色彩。如跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)較為繁瑣、部分地區(qū)整合只停留在人社和衛(wèi)生部門的簡單合并。經檢索發(fā)現(xiàn)，新農合劃歸人社部門后，部分地區(qū)發(fā)布的統(tǒng)計公報未及時包括新增參保數(shù)據。這是因為整合時間尚短導致經驗不足，整合后的統(tǒng)計口徑需要及時改善。

3.2 管理因素

管理層面的問題可分為兩個方面：第一，內部管理機制存在資源分散的問題。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合牽扯到多個部門機構，其管理資源分散，權責劃分不清，一定程度上構成了組織結構的碎片化。第二，外環(huán)境提升了管理難度。人口老齡化、城市化增大了異地報銷自由度，重復參?，F(xiàn)象影響了醫(yī)保經辦效率，醫(yī)保整合面臨了較大的壓力。

3.3 公平因素

當前江蘇省在推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的過程中，呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割的碎片化格局，影響了制度公平性，對社會發(fā)展產生了負面影響。整合后城鎮(zhèn)和農村居民將享受相同的待遇，但城市衛(wèi)生資源供給和服務質量均強于農村，城鄉(xiāng)間的衛(wèi)生資源配置具有明顯的差距。

3.4 制度銜接因素

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與分級診療的推進存在一定的矛盾，醫(yī)療醫(yī)保兩大體系間仍存在銜接問題。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合會增大農村患者前往城市就醫(yī)的概率，這與大力推進的分級診療背道而馳，將進一步降低醫(yī)療資源分配效率，也會增加醫(yī)?；鸬倪\營阻礙。

4 建議與對策

4.1 整合創(chuàng)新機制，促進發(fā)展前沿面改革

在人力資源創(chuàng)新方面，可通過增加待遇補償、實行崗位互換機制激發(fā)經辦人員的創(chuàng)新積極性，提升其專業(yè)能力，發(fā)揮及時反饋作用。在制度創(chuàng)新方面，可與商業(yè)保險經辦工作相結合，暫時緩解醫(yī)保整合相關問題。在制度創(chuàng)新方面，積極利用大數(shù)據，多方位了解百姓訴求，對醫(yī)保籌資、支付、異地就醫(yī)結算進行約束。

4.2 完善管理漏洞，加強全方位持續(xù)管理

在細節(jié)執(zhí)行方面，管理部門應積極提高學習能力，強化醫(yī)保檔案管理能力，健全醫(yī)保檔案管理負責制，使硬件和軟件都跟得上整合的腳步。在監(jiān)管方面，建立第三方醫(yī)療服務監(jiān)管體系，實施風險評估和控制工作，確保醫(yī)?；鸬陌踩煽?。在社會評價方面，應開設網上監(jiān)督舉報窗口，加強全方位持續(xù)管理。

4.3 縮小城鄉(xiāng)差距，促進供需雙側公平

實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保供給側的公平，就要求省政府推進“強基層”的戰(zhàn)略，提升基層醫(yī)療服務質量，用質量的提升換取相對的公平。如加大對農村地區(qū)的財政補助力度，使醫(yī)?；鸪尸F(xiàn)穩(wěn)定化的緩沖。實現(xiàn)需求側公平，就應對醫(yī)?；疬M行需求測算，重點宣傳風險保障與健康防御，縮小居民在待遇支付上的差異，盡力實現(xiàn)待遇公平。

4.4 優(yōu)化整合制度，促進可持續(xù)發(fā)展

為了提高醫(yī)?；疬\行效率和實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，可在經辦管理的過程中對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行精算管理，提高醫(yī)保基金的使用效率。審計部門應充分發(fā)揮監(jiān)督和審查作用，探索重復參保的審核方法，保障江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的良好運行和可持續(xù)發(fā)展，為后續(xù)三保合一提供經驗和實證依據。

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