牛家苑 封春杰

【中圖分類號】R710 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

1 偏頭痛的月經(jīng)相關(guān)性

2004年頭痛疾病的國際分類第二版（ICHD-II）將月經(jīng)性偏頭痛分成單純月經(jīng)性偏頭痛和月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛;兩者均發(fā)生在有月經(jīng)來潮的婦女;均符合ICHD-II無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生時間均是月經(jīng)來潮的前2天、3天，且在連續(xù)的3個月經(jīng)周期發(fā)作不少于2次;單純月經(jīng)性偏頭痛不同于相關(guān)性偏頭痛是其發(fā)作時間僅在月經(jīng)周期;而相關(guān)性月經(jīng)偏頭痛則在月經(jīng)周期的其他時間也會發(fā)作偏頭痛。前者在女性偏頭痛患者占4%-21%，后者相對較多，占35-54%[1]。按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)“經(jīng)行頭痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)有三點，具體如下：①頭痛隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性發(fā)作2次以上者;②頭痛大多為單側(cè)，②有部分也會出現(xiàn)在兩側(cè)頭痛或太陽穴痛，痛如錐刺，或綿綿作痛;③但是經(jīng)期外感、高血壓及顱內(nèi)占位性病變的頭痛要排除在外[2];不論是單純月經(jīng)性偏頭痛還是月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛均符合祖國醫(yī)學(xué)“經(jīng)行頭痛”范疇，西醫(yī)屬“經(jīng)前期緊張綜合征”范疇。

2 中醫(yī)辯證分析

2.1 八鋼辯證：按照八鋼辯證來理論，經(jīng)行頭痛也被歸納于“內(nèi)傷頭痛”[3]，其發(fā)病與臟腑、氣血、陰陽失調(diào)有關(guān)，故辯表里應(yīng)屬里證范疇?！杜R證指南醫(yī)案·鄒時乘按》云：“頭為諸陽之會，與厥陰脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆……”;楊楓等[4，5]認為經(jīng)行頭痛多與女子貪食生冷或寒濕之邪外侵，或素體陽虛，寒濕內(nèi)生有關(guān);而臨床常見經(jīng)行頭痛也常伴煩躁易怒、五心煩熱等等熱證，張紅霞等[6]認為此與腎精虧虛、肝血不足、陰傷則陽亢有關(guān);故若辯寒熱，經(jīng)行頭痛當(dāng)屬寒證或真寒假熱證。痛證常因“不通則通”或“不榮則痛”，經(jīng)行頭痛與素體本弱或脾虛化源不足，或失血傷陰，經(jīng)行前后或經(jīng)行期陰血下注血海，腦竅相對不足，清竅失養(yǎng)，故致頭痛;或情致所傷，肝氣郁結(jié)，氣有余而化火，肝火上逆，侵犯清竅而發(fā)頭痛;或腎虛肝郁、久而血滯，脈絡(luò)壅阻，不通則痛;或肝郁脾弱，水濕痰濁內(nèi)阻，上犯清竅而致頭痛[7];故若論虛實，傷陰失血均等屬虛證，而肝郁、肝火、瘀血、痰濕等也應(yīng)屬本虛標(biāo)實范疇。陰陽為八綱總綱，上述也已提及，經(jīng)行頭痛多臨床醫(yī)家常辯證為陰虛陽亢;為何臨床常見此證型，這與“肝體陰而用陽”的生理特點有關(guān)，“女子以肝為先天”，即使虛證也會表現(xiàn)出一派肝陽等證;但一些頑固性經(jīng)行頭痛，或頭痛日久，也常見經(jīng)后頭痛呈隱隱作痛，頭暈?zāi)垦＃陆?jīng)量少色淡，手足逆冷等陽虛等證[8]，故若陽虛陽亢可分真假，經(jīng)行頭痛的陽亢也應(yīng)屬“真虛假亢”。

綜上所述，按八鋼辯證來論經(jīng)行頭痛，應(yīng)屬“里證”、“寒證”或“真寒假熱證”、“虛證”或“本虛標(biāo)實證”、“陰虛陽亢證”也可兼見“陽虛”等證。

2.2 臟腑辯證

2.2.1 肝郁夾虛、夾瘀、夾火：以楊家林為代表的學(xué)者認為經(jīng)行頭痛主要與肝相關(guān)，肝經(jīng)郁滯是期主要病因病機[9];正如《傅青主女科》所言“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”。諸家所言，肝郁又可夾虛、夾瘀、夾火; 患者經(jīng)期陰血下注血海，患者血虛，肝失所養(yǎng)，胞脈阻滯而不通，肝陽夾瘀血上逆，蒙蔽清竅，發(fā)為頭痛[10];呂艷芳等認為“肝郁血瘀”為本病病機，肝郁氣滯，氣機不宣，血行不暢，瘀血內(nèi)阻，上蒙清竅，不通則痛，故自擬經(jīng)行頭痛湯，以桃仁、紅花為主藥治療經(jīng)行頭痛，總有效率為90%[11];而王東梅則認為“肝郁化火”才是本病病機;她認為婦女因為工作壓力及家庭瑣事會常常發(fā)生情致失常，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，沖脈附于肝，而月經(jīng)期陰血下聚，沖氣偏旺，沖氣挾肝火上逆，氣火上擾清竅，從而引發(fā)頭痛[12]。

2.2.2 腎虛：以王忠民為代表的學(xué)者認為腎藏精、精生髓，腦為髓海;在月經(jīng)來的時間段，女性因為失血導(dǎo)致精髓損耗較重，髓海失養(yǎng)嚴重，因此頭痛加重[13];但臨床鮮有單獨以腎論治者，多認為此病為肝腎同病，凌霞教授認為本病多由肝腎陰虛，相火妄動所致，經(jīng)行時陰血下聚，腎主水，水虧則肝木失養(yǎng)，相火妄動上擾清竅致頭痛。故主張肝腎乙癸同源，治療當(dāng)滋水涵木[14]。劉金星教授也認可此觀點，認為臨床上經(jīng)行頭痛看似是主要以肝郁為表現(xiàn)，實是肝腎虧虛之侯，治以調(diào)補肝腎[15]。

2.2.3 脾虛：臨床醫(yī)家雖少有以脾胃為中心的論治經(jīng)行頭痛，但脾胃為先天之本，氣血生化之源，脾虛化源不足，經(jīng)行前后或經(jīng)行期陰血下注血海，腦竅相對不足，清竅失養(yǎng)，也可致頭痛。王東梅認為此病與肝脾兩臟最為密切，病機當(dāng)屬“肝郁脾虛證”，《素問·保命全形論》言：“土得木而達”。王老認為肝主疏泄，能促進浸液運行輸布，促進脾胃運化，肝氣郁結(jié)，或思慮過度，一則有礙津液輸布，二則橫犯脾土，傷及脾胃;脾失健運，浸液布散失常，水濕內(nèi)停，阻塞氣機，濁音不降，清竅被蒙而至經(jīng)行頭痛[16]。

綜上所述，若從臟腑辯證來論經(jīng)行頭痛，主要傷及肝、脾、腎三臟，以肝郁化火兼夾血瘀、痰濁為標(biāo)，實則以肝脾腎虧虛為本。

2.3 辯氣血

經(jīng)行頭痛常為氣血兩病，臨床常與陰血下注，肝經(jīng)失養(yǎng)，血虛而氣有余發(fā)為氣滯，氣滯無力行血，發(fā)為血瘀[17]，氣滯血虛血瘀為多數(shù)醫(yī)家認為與之有關(guān)的病機演變。而臨床為何經(jīng)行頭痛會常出現(xiàn)惡心嘔吐等證呢？西醫(yī)認為此為偏頭痛的三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活，支配惡心嘔吐的孤束核受累所致，中醫(yī)也不難解釋，血虛而氣有余，有余之氣，可郁滯肝經(jīng)，發(fā)為脅肋疼痛，乳房脹痛等伴隨癥狀;也可挾肝氣上逆，上擾清竅，發(fā)為頭痛，并伴發(fā)惡心嘔吐等證[18]，故氣逆也是經(jīng)行頭痛發(fā)病過程中不可忽略的部分病機。

2.4 六經(jīng)辨證

頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)均循行于頭面，厥陰經(jīng)上會于巔頂;其他經(jīng)脈依靠絡(luò)脈及經(jīng)別的溝通與頭部聯(lián)系，部分奇經(jīng)八脈亦上循于頭，早在張仲景《傷寒論》中，已經(jīng)將頭痛分為太陽、陽明、少陽、厥陰;李杲補充了太陰頭痛和少陰頭痛，并在《蘭室秘藏·頭痛門》中詳述了各經(jīng)頭痛伴發(fā)全身癥狀;清代的陸以湉在《冷廬醫(yī)話·頭痛》中進一步明確了六經(jīng)病證的頭痛特點。若痛在后頭連及頸項，或巔頂痛，脈浮發(fā)熱，惡寒惡風(fēng)，則太陽經(jīng)為病;若痛在前額及眉棱骨，眼眶脹痛，脈長，惡熱則陽明經(jīng)病;頭兩側(cè)痛，并連及于耳，寒熱往來，目?？诳?，脈弦，則少陽經(jīng)病;巔頂頭痛，或連目系，或連項枕，多兼見干嘔吐涎，爪甲、唇口青色，肢體厥冷，則厥陰頭痛;頭痛位于前額、頭頂或全頭，或連于項，沉重如裹，四肢酸疼而厥冷，腹?jié)M嘔吐不食，則為太陰頭痛;而少陰頭痛或位于巔，或連于項枕，咽干面赤，少氣懶言，肌膚干燥，或頭痛而脈微欲絕，身重而欲寐懶言，肢冷，咽干而口不渴[19]。

經(jīng)行頭痛當(dāng)與厥陰肝經(jīng)關(guān)系最為密切，但臨床上患者頭痛部位多為側(cè)頭部或太陽穴附近這些少陽經(jīng)所行部位，故臨床上經(jīng)行頭痛的六經(jīng)辯證，當(dāng)配合伴隨癥狀，而不能單純以頭痛部位來辯證。

2.5 辯痛在經(jīng)前、經(jīng)中、經(jīng)后

按照夏桂成月經(jīng)周期七期分類，月經(jīng)性偏頭痛主要發(fā)生在經(jīng)前后半期和月經(jīng)期的前半段。夏老認為月經(jīng)之所以來潮，固然依靠子宮沖任的氣血活動排出經(jīng)血，更在于重陽必陰的轉(zhuǎn)化。經(jīng)前前半期即在基礎(chǔ)體溫高溫相6-7天時，此段時間陽長迅猛，達到重陽時陰亦在長;而到經(jīng)前后半期及月經(jīng)即將來潮時陽長緩慢，但仍以陽盛為明顯，故易出現(xiàn)心肝氣火偏旺的反應(yīng)。陽長至極致時，陰血下注，陽轉(zhuǎn)為陰。在此過程中重陽水平需高，陰的基礎(chǔ)亦好，陰血充足，才能保證轉(zhuǎn)化迅速而順利，視為健康狀態(tài)[7]。

經(jīng)行頭痛分別于經(jīng)前、經(jīng)中、經(jīng)后發(fā)作者，要與整體的陰陽消長轉(zhuǎn)化失常有關(guān)。若陽長欠佳，至經(jīng)前期陽長不足，重陽不及，難以載血上行，故致陽虛頭痛;或陰不足，氣火偏旺，經(jīng)前期陽長至重，肝經(jīng)氣火極易上升，易發(fā)生肝陽頭痛;若陰血不足，月經(jīng)來潮后陽氣隨經(jīng)血下泄，血虛無以濡養(yǎng)腦竅，腦竅空虛則發(fā)為血虛頭痛;平素陽氣不足，血脈流通不暢，子宮內(nèi)瘀濁留駐則致血瘀;氣不化津則停痰積液，經(jīng)前氣血變動，痰瘀隨沖氣上犯清竅，發(fā)為痰濁瘀血頭痛。

由此我們可以推測，經(jīng)行頭痛與陰陽消長轉(zhuǎn)化及沖任督脈的盛衰有關(guān)。若頭痛發(fā)于經(jīng)前，一則與脾腎陽虛有關(guān)，一則與肝陽肝火有關(guān);若頭痛發(fā)于經(jīng)中，則多與血虛有關(guān);若發(fā)于月經(jīng)結(jié)束后的平時，則與痰瘀關(guān)系密切。

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