魏 燕

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院人事科，江蘇 南京 210029）

近年來，在新材料技術(shù)、電子信息技術(shù)、醫(yī)療設(shè)計技術(shù)的不斷進(jìn)步下，醫(yī)療行業(yè)逐漸發(fā)展出了新的一類醫(yī)療模式：智慧醫(yī)療——智慧門診。智慧醫(yī)療（smart healthcare）起源于上世紀(jì)50 年代，當(dāng)時美國改革傳統(tǒng)處方、病歷、檔案為“電子處方”“電子病歷”和“電子檔案”，利用全程電子信息管理模式，極大提高了醫(yī)務(wù)人員優(yōu)勢配置和醫(yī)療效率。21 世紀(jì)初，英國衛(wèi)生系統(tǒng)緊接其后制訂衛(wèi)生信息化策略，并逐步建設(shè)了世界最先進(jìn)的醫(yī)療信息系統(tǒng)。2009 年美國IBM 公司彭明盛等依據(jù)智慧地球的理念，提出包括智慧醫(yī)療在內(nèi)的現(xiàn)代科技六大推廣領(lǐng)域[1]。其中有關(guān)智慧醫(yī)療的概念尚未明確，目前較為流行的說法是指以材料、信息以及人工智能技術(shù)為基礎(chǔ)框架，整合科技生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)管部門，構(gòu)建醫(yī)療技術(shù)和信息交互平臺，進(jìn)而實現(xiàn)患方、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員和健康管理機構(gòu)的有效互動，最終達(dá)到智能醫(yī)療生態(tài)圈需求。本文將以南京腦科醫(yī)院智慧醫(yī)療中的智慧門診服務(wù)為例，通過分析其在醫(yī)療機構(gòu)實際應(yīng)用的優(yōu)點及弊端，為智慧門診服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展提供有利建議。

1 智慧門診

智慧門診是21 世紀(jì)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的必然結(jié)果。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在2019 年3 月指出，智慧醫(yī)療和門診應(yīng)該包括面向醫(yī)務(wù)人員的“智慧醫(yī)療”、面向患者的“智慧服務(wù)”和面向醫(yī)院管理的“智慧管理”。在智慧門診模式下，醫(yī)療機構(gòu)在信息化時代可利用互聯(lián)網(wǎng)及物聯(lián)網(wǎng)等手段，為就診患者提供預(yù)約、候診及醫(yī)院導(dǎo)航等服務(wù)。同時也進(jìn)一步整合健康檢測產(chǎn)品、電子病歷、健康咨詢、智能分析和精準(zhǔn)醫(yī)療等內(nèi)容。智慧門診已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，解決了以往門診出現(xiàn)的一些問題。其中，網(wǎng)上預(yù)約掛號和電子病歷查看最受社會關(guān)注。智慧門診服務(wù)的出現(xiàn)可幫助患者實現(xiàn)在智能移動終端自主操作，更加便捷地在網(wǎng)上接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。

2 智慧門診在醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用

融合是現(xiàn)時代特征，傳統(tǒng)醫(yī)療在被現(xiàn)代科技信息的包圍下也在加速多元融合的腳步。智慧醫(yī)療作為一種將醫(yī)院傳統(tǒng)業(yè)務(wù)流程與物聯(lián)網(wǎng)、通信和云計算等技術(shù)相結(jié)合的新興醫(yī)療服務(wù)模式，有效提高了患者門診就診效率[3]。在該模式下，應(yīng)用較廣泛的門診APP、自助機和遠(yuǎn)程會診功能會讓患者在整個門診流程中體驗到更為便利的衛(wèi)生服務(wù)。

2.1 門診APP 根據(jù)國家衛(wèi)健委《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》（2016），強調(diào)“預(yù)約診療服務(wù)工作是公立醫(yī)院以病人為中心開展醫(yī)療服務(wù)的重要改革措施，對于方便群眾就醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)水平具有重大意義”。因此近年來，各級醫(yī)療機構(gòu)門診APP 得以迅速發(fā)展。相對于傳統(tǒng)醫(yī)療體制中常見的病患長時間排隊掛號、結(jié)算費用、拿報告以及取藥，門診APP 通過在移動設(shè)備終端呈現(xiàn)醫(yī)院后臺數(shù)據(jù)的形式將上述流程簡化，極大優(yōu)化了病患就診體驗和效率。門診APP 同時整合了出診醫(yī)生信息，方便患者選擇合適的就診醫(yī)生。醫(yī)生群體也可以利用門診APP 與患者進(jìn)行線上互動，達(dá)到有效節(jié)省就診時間的目的[3,4]。

近幾年，門診APP 經(jīng)過不斷更新發(fā)展，大致形成了以下服務(wù)內(nèi)容：①利用標(biāo)準(zhǔn)化接口建立門診預(yù)約掛號系統(tǒng)與醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)的通信；②多種機制保證保障預(yù)約掛號系統(tǒng)不受惡意操作；③自動化、標(biāo)準(zhǔn)化處理預(yù)約過程；④建立適用于各類人群的多渠道預(yù)約方式；⑤及時、準(zhǔn)確自動更新醫(yī)生排班信息；⑥完善醫(yī)院門診調(diào)班、停診等流程；⑦系統(tǒng)自動處理并分流預(yù)約掛號與現(xiàn)場掛號；⑧建立醫(yī)生號源不受患者遲到、失約影響的多種機制。

2.2 自助機 我國大型醫(yī)院排隊掛號隊伍長，等待時間久，造成醫(yī)院擁擠堵塞的現(xiàn)狀屢見不鮮。自助掛號機在此國情之下應(yīng)運而生，利用自助機終端與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)（HIS）實現(xiàn)對接可以滿足患者對于醫(yī)院的自助掛號、建檔、預(yù)約、充值、收費、報告打印等需求，幫助醫(yī)院優(yōu)化門診業(yè)務(wù)流程，提升醫(yī)院營運效率和服務(wù)質(zhì)量，有效緩解長時間重復(fù)排隊問題，為患者節(jié)約大量時間，改善患者就診體驗[5-7]。

2.3 遠(yuǎn)程會診 隨著遠(yuǎn)程通訊技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)可通過電子郵件、網(wǎng)站、信件、電話、傳真等現(xiàn)代化通訊工具完美實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診，為患者分析病歷、診斷病情及治療方案的確定提供了極大的方便。同時也可以用于上下級醫(yī)院分級診療，遠(yuǎn)程會診打破了地域限制，有利于形成基層首診、上級醫(yī)院確診的醫(yī)療模式[5]。而這一新型就診方式與郵購物流的結(jié)合，將顯著加速傳統(tǒng)治療方式的轉(zhuǎn)變和發(fā)展，為醫(yī)療服務(wù)走向區(qū)域擴(kuò)大化、國際化提供了堅實基礎(chǔ)且有力的條件，也為規(guī)范醫(yī)療行業(yè)市場、評價醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、完善醫(yī)療服務(wù)體系、交流醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗提供了新準(zhǔn)則和新工具。

3 智慧門診發(fā)展面臨的問題

“智慧醫(yī)療和智慧門診”是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的基本目標(biāo)，也是必然目標(biāo)，也積極地引導(dǎo)著智慧醫(yī)療向“互通互聯(lián)、便宜可及、協(xié)同預(yù)防”的醫(yī)療模式演變和發(fā)展，使得患者、家庭、社區(qū)、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機構(gòu)、監(jiān)管部門都從中獲益。但是，任何事情都存在辯證關(guān)系，一種新的醫(yī)療模式相關(guān)的信息、技術(shù)、管理、法制、專業(yè)人員甚至倫理都存在對應(yīng)的新的配置空間，也就意味著新的問題的產(chǎn)生。

3.1 信息管理缺乏制度保障 醫(yī)療信息涉及諸多變量，包括人口學(xué)信息、生理信息、經(jīng)濟(jì)信息，甚至包括相關(guān)社會關(guān)系信息，而這些信息除了憲法以及相關(guān)部門法規(guī)定的法律保護(hù)依據(jù)外，缺乏必要的制度保障和技術(shù)保障。醫(yī)療信息管理包括兩方面問題，一是信息很難以最合理的方式輸送到有效醫(yī)療載體，有時甚至存在信息壁壘，使得信息難以整合，這就顛覆了智慧醫(yī)療和智慧門診的初心[8]。二是信息管理存在信息流失和被改變的可能缺陷。患者掛號、健康咨詢、診斷、醫(yī)療、預(yù)后等個人隱私信息存在被泄露的風(fēng)險，同時在信息互通傳輸?shù)倪^程中，數(shù)據(jù)也可能被攔截和被篡改的，這就意味著醫(yī)療信息技術(shù)雖然極大提高了醫(yī)療服務(wù)效率，但同時有關(guān)風(fēng)險也在顯著上升[9-13]。

3.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施難度大 醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的實施是促進(jìn)分級診療制度實施的催化劑，也是促進(jìn)智慧醫(yī)療實施效果的重要一環(huán)。然而到目前為止我國的法律法規(guī)仍未給予醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)地位的保障，醫(yī)生依然是單位人而不是社會人，其執(zhí)業(yè)自由受到較大限制；若在公立醫(yī)院之間多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生績效很難測算和計量，此外醫(yī)生在好的醫(yī)院平臺工作其行業(yè)內(nèi)地位就會較高，這也是造成醫(yī)生不愿去等級稍低醫(yī)院的原因之一；再有醫(yī)院前期支付的對醫(yī)師的培養(yǎng)及工資、獎金、福利延伸到多點執(zhí)業(yè)的單位間，其各自應(yīng)分?jǐn)偟姆蓊~難以劃分；另外醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)的簡化，會大幅增加醫(yī)療機構(gòu)對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的日常監(jiān)管難度，且缺乏相應(yīng)的考核與評價體系，使得難以達(dá)成醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的績效考評。如何加強考勤管理、評價醫(yī)療績效、落實科研歸屬仍是亟需考慮的問題[14，15]。在智慧醫(yī)療發(fā)展如此迅速的今天，如果醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)未能貫徹執(zhí)行，將成為“e”帶“醫(yī)”路發(fā)展的極大阻礙。

3.3 患者就醫(yī)習(xí)慣改變難 醫(yī)療市場的需求與一般消費市場不同，其涉及到消費者的個人健康，每個居民都已經(jīng)形成固有的就醫(yī)習(xí)慣，改變患者的就醫(yī)方式和消費習(xí)慣，將患者吸引到智慧醫(yī)療的平臺上是智慧醫(yī)療深入發(fā)展的關(guān)鍵。然而，事實上如今社會醫(yī)療救治需求顯著的往往不是樂于接受新鮮事物、易于選擇智能化醫(yī)療模式的年輕群體，反而是那些更傾向于選擇傳統(tǒng)人工醫(yī)療服務(wù)的中老年群體。這使得改變患者就醫(yī)習(xí)慣，以及提高流量數(shù)據(jù)、活躍度、粉絲數(shù)量等互聯(lián)網(wǎng)指標(biāo)成為“e”帶“醫(yī)”路互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更進(jìn)一步的重點[16]。社保支持網(wǎng)上購藥是改變患者就醫(yī)習(xí)慣的有效方法之一，即具有基本醫(yī)療保險的患者，在拿到處方藥方后，通過智慧醫(yī)療平臺向具有資質(zhì)的藥店購買相應(yīng)藥品，且基本醫(yī)療保險也會依照與在醫(yī)院購買藥品的報銷比例予以報銷，此種舉措能在很大程度上吸引患者使用智慧醫(yī)療平臺。

3.4 處方藥網(wǎng)上銷售路途艱難 2015 年12 月10 日，隨著烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院第一張互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方的開出，網(wǎng)售處方藥有了新的突破。處方藥網(wǎng)售已然成為互聯(lián)網(wǎng)電商巨頭和醫(yī)藥巨頭們共同謀劃布局的焦點。迄今為止，三大電商集團(tuán)——阿里、京東和一號店均獲得互聯(lián)網(wǎng)藥品交易平臺A 類證書資質(zhì)。這意味著平臺具有為藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)之間的互聯(lián)網(wǎng)藥品交易提供服務(wù)的資格。此外，越來越多的如康愛多、七樂康、壹藥網(wǎng)等醫(yī)藥電商都在為即將放開的網(wǎng)售處方藥物流運輸進(jìn)行緊鑼密鼓的準(zhǔn)備。然而互聯(lián)網(wǎng)售藥存在地很多隱患使其很難落實到實際[17]。首先，網(wǎng)上售藥準(zhǔn)入門檻不高或者經(jīng)營范圍被簡單地放開，將導(dǎo)致假藥劣藥的輕易進(jìn)入市場，這將嚴(yán)重威脅百姓用藥安全。其次，藥品儲存存在隱患。目前網(wǎng)上售藥的物流配送環(huán)節(jié)一旦發(fā)生問題將影響甚至破壞藥品質(zhì)量，從而對患者健康造成極大威脅。再次，目前網(wǎng)上售藥配套的在線醫(yī)師還沒有形成規(guī)模，智慧醫(yī)療時代下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)把握住時代的脈搏，在具備專業(yè)醫(yī)學(xué)能力的同時培養(yǎng)信息化概念，積極投身與在線醫(yī)師的工作中。最后網(wǎng)上藥店的成功運營過程復(fù)雜，尤其是目前情況下對網(wǎng)上藥店實施有效監(jiān)管仍需付出很大努力。

4 發(fā)展方向

4.1 規(guī)范制度 在智慧門診未來發(fā)展方向上，首先要加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系信息化的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加強建設(shè)相應(yīng)組織機構(gòu)并完善相關(guān)政策法規(guī)，并逐步放寬醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)范圍。其次，在完善醫(yī)院制度上，項高悅等[18]認(rèn)為各級政府應(yīng)加強對智慧醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)的宏觀指導(dǎo)。翟志斌等[2]針對門診就診過程的優(yōu)化，提出將門診就診各流程信息進(jìn)行閉環(huán)管理，進(jìn)一步將患者、診療和收費信息互聯(lián)互通。在提升信息化門診服務(wù)上，黃昊等[19]指出醫(yī)院需要將智慧門診建設(shè)目標(biāo)明確寫入發(fā)展提綱，對原有門診工作進(jìn)行整合，將管理職能集中在門診部，完善門診業(yè)務(wù)流程。

4.2 完善運行體系 在規(guī)范制度的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機構(gòu)更需要完善智慧門診系統(tǒng)，保障服務(wù)質(zhì)量[2，6]。醫(yī)院在面對突發(fā)網(wǎng)絡(luò)故障時，需要迅速作出反應(yīng)并及時展開相應(yīng)的應(yīng)急后備措施。當(dāng)線上線下無法及時連接時，需第一時間提醒后臺維修人員恢復(fù)系統(tǒng)，避免耽誤患者就診，及時處理與滿足患者的合理要求，做到危機事故的高效處理。汪小鋒等[20]指出要完善醫(yī)院智慧醫(yī)療體系，必須適當(dāng)增加專業(yè)人員對于門診自助機器系統(tǒng)的指導(dǎo)。同時簡化患者操作流程，優(yōu)化操作程序，加強后臺維護(hù)力度，擴(kuò)大醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)區(qū)域。

4.3 優(yōu)化隱私安全系統(tǒng) 在信息化的智能醫(yī)療環(huán)境下，隱私安全問題顯得尤為重要[21]。為增強數(shù)據(jù)安全性避免惡意流出，沈為濂[13]提出若干建議：首先加強網(wǎng)絡(luò)安全，抵抗阻擋如木馬程序、蠕蟲病毒等各類侵入型網(wǎng)絡(luò)病毒；其次保障系統(tǒng)安全，確保硬件系統(tǒng)運行穩(wěn)定不中斷；最后強調(diào)數(shù)據(jù)在采集傳輸過程中的安全性。Lamport L[22]就網(wǎng)絡(luò)安全問題于1981 年首次提出遠(yuǎn)程計算機認(rèn)證方案：只需要用戶的用戶名和密碼即可訪問系統(tǒng)，然而電子醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中除安全性外還需要考慮隱私和匿名性。隨后Hwang T等[23]在1990 年提出用戶需要進(jìn)行身份驗證，即除了用戶ID 和密碼之外，還需要提供個人生物信息方可進(jìn)入系統(tǒng)。在信息發(fā)達(dá)的如今，可以采用多因素識別身份系統(tǒng)來保障患者信息安全及個人隱私。另外，培養(yǎng)高素質(zhì)人才對為推動智慧醫(yī)療發(fā)展同樣至關(guān)重要，無論是臨床工作人員還是信息管理人員，都要求具備基本倫理道德意識，用于維護(hù)患者個人信息不被泄漏。

4.4 加強智慧門診宣傳 楊鳳等[24]對我國移動醫(yī)療相關(guān)APP 使用的現(xiàn)狀進(jìn)行深度調(diào)查，研究結(jié)果顯示357 位參與者中約有63.03%下載并安裝了手機門診APP，其中僅15.87%的參與者對APP 使用表示滿意。由此可得出醫(yī)院需加大智慧醫(yī)療門診項目宣傳力度，并進(jìn)一步完善APP 相關(guān)功能應(yīng)用場景，讓患者更快更簡便地接受并有效使用智慧門診服務(wù)。大眾媒體對醫(yī)患雙方溝通交流的影響巨大[25]，醫(yī)療機構(gòu)可以利用媒體的正面積極效應(yīng)，大力宣傳智慧門診，改變部分患者對醫(yī)療衛(wèi)生體系的刻板印象，讓多數(shù)患者更加信任醫(yī)生。醫(yī)療機構(gòu)也需積極響應(yīng)患方對智慧門診服務(wù)的有效反饋，以期更好地改善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。

5 總結(jié)

智慧醫(yī)療和智慧門診是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。智慧門診的發(fā)展應(yīng)該遵循衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，否則就會受到規(guī)律的制約。本文主要就智慧門診現(xiàn)狀進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、問題梳理和對策探討，并提出衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展既要考慮科學(xué)技術(shù)的發(fā)展又要注重人本問題，既要考慮法律法規(guī)又要參考倫理要求，既要尊重個人需求又要關(guān)注社會需求。