劉 蕾，倪俊學(xué)

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院兒科，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院兒科，云南 昆明 650000）

輔助生殖技術(shù)（ART）包括體外受精-胚胎移植（IVF）和卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)，已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)廣泛使用且已成為有效治療不孕不育的最佳方法，幫助許多不育患者建立家庭。其中，卵胞漿內(nèi)精子受精（ICSI）于1992 年投入使用，以幫助正在接受體外受精（IVF）的男性因素不育夫婦或在先前IVF 周期受精失敗的不育夫婦。過去15 年中，使用ICSI 的人數(shù)增加了32%[1]，由于單精子顯微注射受孕的絕大多數(shù)精子的質(zhì)量和數(shù)量低下，而且相比IVF 有更多的侵入性操作，使其子代安全性受到質(zhì)疑，近年來(lái)許多學(xué)者對(duì)ICSI 子代進(jìn)行了觀察和研究，但對(duì)于ICSI 是否增加圍生期及出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，目前仍存有爭(zhēng)議?，F(xiàn)就對(duì)國(guó)內(nèi)外進(jìn)行的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ICSI 子代圍生期情況

1.1 新生兒結(jié)局 ①圍產(chǎn)期死亡：丹麥一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與自然懷孕的低危足月妊娠相比，接受ICSI技術(shù)懷孕后的死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有所增加（OR=2.2；95%CI：1.2～3.1），認(rèn)為圍生期死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加可能與卵巢刺激、ICSI 的侵入性手術(shù)有關(guān)[2]。Marino JL 等[3]研究也得出一致的結(jié)果，ICSI 后單胎嬰兒死胎的可能性幾乎是自然單胎妊娠的兩倍。甚至ICSI 多胎妊娠的死亡率也比單胎高(OR=2.6；95%CI：1.2～5.6)[4]；②早產(chǎn)（PTB）：Zegers-Hochschild F 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，ICSI子代的早產(chǎn)率（PTB） 與多胎妊娠有關(guān)（單胎17.38%，雙胎64.94%，三胎98.41%），即多個(gè)胚胎的轉(zhuǎn)移可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而多個(gè)胚胎移植在ICSI中很常見。國(guó)內(nèi)學(xué)者也提出相同觀點(diǎn)，認(rèn)為ICSI 技術(shù)多胚胎轉(zhuǎn)移增加了早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。新生兒胎齡越小，出生體重越低，各器官發(fā)育越不成熟，伴隨的并發(fā)癥就越多，有研究指出早產(chǎn)與剖宮產(chǎn)率、出生低體重發(fā)生率有關(guān)[8]；③低出生體重（LBW）：與自然懷孕的子代相比，ICSI 單胎和雙胎中出生體重均較低[3]。Lei LL 等[7]研究顯示，與自然妊娠單胎相比，ICSI 組出生低體重發(fā)生率較高。而Van Heesch MM 等[4]、Qin JB 等[6]研究指出，多胞比單胎嬰兒出生低體重發(fā)生率更高。由此可見，ICSI 子代發(fā)生圍生期死亡、早產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)增加，一方面可能是因?yàn)槎嗯咛サ囊浦苍黾恿嗽绠a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，從而間接提高了死亡和出生低體重的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，可能與ICSI的侵入性手術(shù)造成胚胎質(zhì)量的低下有關(guān)，從而影響胎兒出生質(zhì)量。

1.2 妊娠并發(fā)癥 Qin J 等[9]發(fā)現(xiàn)ICSI 妊娠期發(fā)生妊娠高血壓、前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)增加。Wennberg AL 等[10]針對(duì)不同年齡段的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，除外年齡的影響，ICSI 妊娠發(fā)生妊娠高血壓、胎盤早剝、前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)仍增加。Lei LL 等[7]的研究顯示，與自然受孕的單胎相比，接受ICSI 技術(shù)的孕婦發(fā)生妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、羊水過多、剖宮產(chǎn)比率較高，認(rèn)為婦女中的不育因素會(huì)導(dǎo)致不良的產(chǎn)科和圍產(chǎn)期結(jié)局。此外，多項(xiàng)研究顯示，多胎妊娠比單胎妊娠剖宮產(chǎn)發(fā)生率更高[4，6，11]，而其他妊娠并發(fā)癥雙胎是否比單胎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，且目前仍存在爭(zhēng)議，而這可能與各國(guó)研究人群、雙胎妊娠的管理方法的不同有關(guān)[12，13]。關(guān)于新生兒不良結(jié)局及妊娠并發(fā)癥的報(bào)告已有很多，多數(shù)認(rèn)為ICSI 子代要比自然妊娠子代差得多[3,9,10,12,13]。為了有效地降低與多胎妊娠相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，越來(lái)越多的國(guó)家正在推薦刺激周期內(nèi)的單胚胎移植政策[5，7，14]。因此，接受ICSI 技術(shù)的母親妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與婦女不育因素、ICSI技術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)，還有多胎妊娠對(duì)母兒所造成的影響有關(guān)，單胚胎移植可能減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，提高母兒生存質(zhì)量。

2 ICSI 出生子代出生缺陷

出生缺陷是指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，通常包括先天的結(jié)構(gòu)畸形、遺傳性疾病和功能異常等[15]，是嬰兒死亡和殘疾的主要原因，也是嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題。越來(lái)越多的研究集中在輔助生殖技術(shù)（ART）治療后兒童的出生缺陷，但目前ICSI 與出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。既往研究顯示[11，16-19]，與自然妊娠相比，通過ICSI 受孕的孩子出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而ICSI與IVF 之間子代對(duì)比出生缺陷無(wú)顯著差異[16，20]，甚至在單胎和雙胎間也未發(fā)現(xiàn)顯著差異[16]，但不同的是Qin JB 等[6]的研究顯示，ICSI 出生的雙胎的畸形率高于單胎。ICSI 單雙胎之間出生缺陷差異的不一致可能與如針對(duì)不同系統(tǒng)的出生缺陷和研究人群的因素有關(guān)[21]。Chen L 等[22，23]分別進(jìn)行了ICSI 后單胎和雙胎出生缺陷的研究，發(fā)現(xiàn)與自然妊娠相比，ICSI多胎妊娠發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)畸形（RR=1.18；95%CI：1.03～1.36）循環(huán)系統(tǒng)畸形（RR=1.22；95%CI：1.01～1.47）和染色體缺陷（RR=1.36；95%CI：1.04～1.77）的風(fēng)險(xiǎn)更高，而單胎中肌肉骨骼系統(tǒng)畸形發(fā)病率最高，其次是泌尿生殖系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)。而Liberman RF 等[24]僅發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。針對(duì)不同的研究人群，其地理分布也存在差異，一項(xiàng)針對(duì)IVF/ICSI子代不良妊娠結(jié)局的全球流行調(diào)查發(fā)現(xiàn)亞洲的出生缺陷患病率最低，大洋洲，歐洲和北美洲的出生缺陷患病率卻明顯增加[6]。總之，與自然妊娠相比，ICSI子代的出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)較高，但單雙胎之間、各系統(tǒng)出生缺陷之間的差異仍有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究，常見的包括循環(huán)系統(tǒng)缺陷、泌尿系統(tǒng)缺陷、染色體缺陷及神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。

2.1 循環(huán)系統(tǒng)缺陷 Giorgione V 等[25]研究顯示，與自然妊娠相比，ICSI 組發(fā)生先天性心臟間隔缺陷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR=1.45；95%CI：1.20～1.76）。而歐瑩等[20]發(fā)現(xiàn)ICSI 組子代動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）及法洛氏四聯(lián)征（TOF）的患病率并沒有顯著高于IVF 組，而ICSI 有創(chuàng)的受精方式和配子較高的低質(zhì)量率所帶來(lái)的胚胎染色體及基因異常率增加，可能與ICSI 組子代較高的先天性心臟病（CHD）發(fā)生率有關(guān)。另有研究顯示[11]，多胎分娩與心臟間隔畸形之間存在顯著相關(guān)性（RR=1.72，95%CI：1.11～2.64）。還有研究顯示，ICSI 手術(shù)本身或與不孕癥相關(guān)的父母不育因素可能會(huì)增加心房和室間隔缺損的風(fēng)險(xiǎn)[22，25]。由此可見，ICSI 子代循環(huán)系統(tǒng)缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加的影響因素，可能與多胎妊娠、ICSI 手術(shù)本身和父母不育因素相關(guān)。

2.2 泌尿系統(tǒng)缺陷 研究表明，與IVF 出生的孩子相比，ICSI 出生的孩子患泌尿生殖系統(tǒng)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR=1.27，95%CI：1.02～1.59）[26]。其中，隱睪癥、尿道下裂是最常見的先天性畸形之一，Bang JK等[27]研究顯示，ICSI 組隱睪癥、尿道下裂發(fā)生率明顯高于自然受孕組。與泌尿系統(tǒng)缺陷相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)論不一，有的研究認(rèn)為男性不孕因素與子代生殖功能異常無(wú)相關(guān)性[28]，Ericson A 等[29]卻提出相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為ICSI 后發(fā)生泌尿系統(tǒng)某些特定缺陷的風(fēng)險(xiǎn)過高可能與具有遺傳背景的父系不育有關(guān)。Funke S 等[28]將890 名常規(guī)IVF/ICSI 后出生的嬰兒與14316 名自然懷孕的嬰兒進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)ICSI組隱睪癥、尿道下裂發(fā)生率較高，認(rèn)為ICSI 技術(shù)可能通過增加早產(chǎn)、多胎和低出生體重間接增加了男性生殖畸形的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于正常出生體重或單胎妊娠的嬰兒，ICSI 是尿道下裂的一個(gè)特殊危險(xiǎn)因素。由于近年來(lái)，ICSI 已用于除男性不育癥以外的各種適應(yīng)癥，削弱了父系不育癥的影響[30]。因此，ICSI 后出生的孩子中特定出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)增加是由于技術(shù)本身還是由于任何潛在的男性不育因素仍然未知。

2.3 染色體缺陷 Chen L 等[23]通過回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，ICSI 多胎妊娠發(fā)生染色體缺陷的風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.36；95%CI：1.04～1.77）明顯高于自然懷孕的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，ICSI 后出生的嬰兒與常規(guī)IVF 后出生的嬰兒相比，染色體和消化系統(tǒng)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)增加[31]。Hansen M 等[32]發(fā)現(xiàn)與自然妊娠相比，ICSI 單胎的染色體異常風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍。由此得出，ICSI 子代單雙胎染色體缺陷風(fēng)險(xiǎn)均增高，主要因?yàn)镮CSI 技術(shù)繞過了卵母細(xì)胞對(duì)精子自然選擇的屏障，可能會(huì)注入質(zhì)量差的精子，將某種基因缺陷和高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的基因傳給下一代，從而增加了ICSI 子代發(fā)生染色體缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)缺陷 智力障礙是一種終生的疾病，包括認(rèn)知、學(xué)習(xí)、交流、記憶、解決問題和判斷方面的困難，對(duì)個(gè)人和家庭都有重大影響。Hansen M 等[32]發(fā)現(xiàn)接受ICSI 受孕的孩子比接受IVF 受孕的孩子有更大的智力障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而且更有可能有已知的遺傳原因，父親年齡越高，精子發(fā)生基因突變的風(fēng)險(xiǎn)就越大，一些單基因疾病、自閉癥和神經(jīng)認(rèn)知的細(xì)微缺陷也會(huì)隨之增加。關(guān)于男性因素不孕對(duì)神經(jīng)發(fā)育障礙的影響的研究很多，Sandin S 等[33]納入10,718 名接受ICSI 的兒童，19,445 名接受IVF 的兒童，以及2,510,166 名自然懷孕的兒童，研究對(duì)象出生于1982～2007 年，平均隨訪10 年，結(jié)果顯示，相對(duì)于IVF，ICSI 子代患智力低下、自閉癥的風(fēng)險(xiǎn)均增加，分別為（RR=1.51，95%CI：1.10～2.09）、（RR=4.60，95CI：2.14～9.88），嚴(yán)重的男性不育、手術(shù)精子提取，會(huì)增加后代精神發(fā)育遲滯及自閉癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。說(shuō)明ICSI子代神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的發(fā)生與父親不育因素、手術(shù)操作有關(guān)，而未發(fā)現(xiàn)多胎妊娠的相關(guān)性。

關(guān)于ICSI 子代出生缺陷的研究目前仍比較局限，由于完整的統(tǒng)計(jì)需要大樣本、隨訪、數(shù)據(jù)收集等過程，大多數(shù)研究屬于回顧性隊(duì)列研究，樣本量少且隨訪時(shí)間短，且每個(gè)國(guó)家的診斷方法和篩查方式不同，導(dǎo)致各國(guó)學(xué)者數(shù)據(jù)結(jié)果有差異[22]?？傊?，ICSI 子代出生缺陷的研究結(jié)論目前仍有爭(zhēng)議，多胎妊娠、父母不育因素、手術(shù)操作都可能是出生缺陷的影響因素。

3 總結(jié)

ICSI 技術(shù)目前仍是治療男性因素不育不孕癥最為有效的方法，但由于多胎妊娠與新生兒不良結(jié)局和母親妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，因此，為了提高母兒的生存質(zhì)量，建議推行單胚胎移植。而ICSI 子代出生缺陷的研究結(jié)論仍有爭(zhēng)議，需要建立多中心、大樣本、長(zhǎng)隨訪的觀察和研究，這樣不僅有助于更好地評(píng)價(jià)ICSI 技術(shù)的安全性，還有助于技術(shù)的改進(jìn)和完善。