周 琴，安 潔

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦科，江蘇 昆山 215300）

HELLP 綜合征（hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome，HELLP）是以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道[2,3]，HELLP 綜合征在妊娠期高血壓疾病中的發(fā)生率約為1.0%～1.5%，占重度子癇前期的4.0%～12.0%，其中69%發(fā)生在產(chǎn)前，31%發(fā)生在產(chǎn)后。我國(guó)HELLP 綜合征的發(fā)生率為2.7%，孕產(chǎn)婦死亡率為3.4%～24.2%，圍生兒死亡率為7.7%～60%[4]。其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥有DIC、胎盤早剝、急性腎衰、肺水腫、肝被膜下出血、視網(wǎng)膜剝離等，嚴(yán)重威脅母嬰安全[5]。因此，及時(shí)治療或終止妊娠對(duì)降低孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率具有重要意義。我院成功救治1例妊娠HELLP 綜合征并發(fā)DIC、胎盤早剝、急性腎損傷的患者，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 臨床資料

患者，24 歲，孕1 產(chǎn)0，因"停經(jīng)37+2周，下腹痛半天" 于2019 年5 月30 日15∶49 時(shí)至昆山市中醫(yī)醫(yī)院入院。孕婦末次月經(jīng)2018 年9 月11 日，預(yù)產(chǎn)期為2019 年6 月18 日，平素月經(jīng)規(guī)則，初次月經(jīng)13 歲，間期6 d，周期28 d。孕早期無(wú)不適，自訴外院孕14+6周建冊(cè)產(chǎn)檢，孕期無(wú)特殊，未見(jiàn)詳細(xì)資料，我院24 周OGTT 正常。4 月初出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫，無(wú)胸悶、心悸、頭暈惡心、視物模糊等，未予重視，后漸加重，遂于4 月21 號(hào)我院產(chǎn)檢血壓、尿常規(guī)、肝腎功能正常。5 月9 日產(chǎn)檢，血壓、尿常規(guī)正常，予“雙克”1/2#qd 口服，于5 月18 日復(fù)檢，孕婦未正規(guī)用藥，癥情無(wú)改善，查BNP：233 pg/L，建議住院，孕婦拒絕。5 月29 日約12∶00 時(shí)出現(xiàn)少許陰道見(jiàn)紅，無(wú)明顯下腹痛，無(wú)陰道流液，未就診。5 月30 日約08∶00 時(shí)出現(xiàn)下腹痛，伴嘔吐1 次，無(wú)陰道流液，少許陰道見(jiàn)紅，仍未立即就診，約13∶00 時(shí)我院急診就診，查胎心105 次/min，孕婦訴至今未排尿，完善急診B超示：胎心率：122 次/min，單胎，胎兒存活，胎盤局部增厚，胎盤內(nèi)混合性結(jié)構(gòu)，胎盤早剝不除外，羊水偏少，立即收入住院。既往體健，無(wú)手術(shù)史。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏90 次/min，呼吸18 次/min，血壓200/120 mmHg，體重80 kg，身高155 cm。皮膚粘膜無(wú)黃染，心、肺聽(tīng)診未聞及異常，腹部膨隆，呈板狀腹，伴壓痛，雙下肢浮腫（+++)。產(chǎn)科情況：宮高：35 cm，腹圍：102 cm，估計(jì)胎兒大?。?200 g，胎方位LOA，胎心60 次/min，強(qiáng)度：中，先露：頭，位置：浮，胎膜：存，宮頸質(zhì)地：中，宮頸位置：中，宮頸容受80%，宮口未開(kāi)。持續(xù)性宮縮，骨盆測(cè)量：髂前上棘間徑24 cm，髂嵴間徑27 cm，骶恥外徑19 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。5 月30 日產(chǎn)科B 超：胎兒頭位，BPD 89 mm，頭圍324 mm，腹圍329 mm，右腎因胎位關(guān)系顯示不清，F(xiàn)L72 mm，羊水AFI 16/0/0/39 mm，胎盤前壁，2 級(jí)，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口＞70 mm，S/D：2.83，胎心率：122 次/min，單胎，胎兒存活，胎盤局部增厚，胎盤內(nèi)混合性結(jié)構(gòu)，胎盤早剝不除外，羊水偏少。入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞：18.1×109/L，紅細(xì)胞：3.75×1012/L，血紅蛋白：115 g/L，血小板：93×109/L，肝腎功能：總蛋白：56.5 g/L，白蛋白：27.7 g/L，堿性磷酸酶：247.2 U/L，尿酸：554.2 μmol/L，乳酸脫氫酶：2260 U/L，鉀：5.54 mmol/l，肌酐：108 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：47 U/L，凝血功能+D-二聚體：部分凝血活酶時(shí)間53.5 s，凝血酶時(shí)間30.3 s，纖維蛋白原0.43 g/L，凝血酶原時(shí)間14.5 s，D-二聚體＞80 mg/L，肌酸激酶同工酶138 U/L，NT-PRO-BNP 1796 pg/ml。術(shù)前討論后予急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：盆腔血性積液，術(shù)中LOA 娩一男嬰，重2500 g，Apgar 評(píng)分1 分鐘1 分，五分鐘5 分，10 分鐘6 分，羊水Ⅲ度污染，質(zhì)稠，量少，臍帶螺旋約40 圈，胎兒娩出后，予促宮縮治療，胎盤胎膜娩出后檢查見(jiàn)：胎盤整個(gè)母體面見(jiàn)血塊壓跡，子宮表面紫藍(lán)色瘀斑，但因子宮收縮差，后又予Blynch 縫合術(shù)。術(shù)后診斷：①孕1 產(chǎn)1 孕37+2周，頭位，剖宮產(chǎn)；②子癇前期（重度）；③HELLP 綜合癥；④胎盤早剝伴播散性血管內(nèi)凝血；⑤胎兒宮內(nèi)窘迫；⑥急性腎損傷；⑦子宮胎盤卒中；⑧新生兒重度窒息；⑨羊水過(guò)少。術(shù)后2 h 血常規(guī)：白細(xì)胞：20.4×109/L，紅細(xì)胞：2.44×1012/L，血紅蛋白：74 g/L，血小板：46×109/L，鉀：7.6 mmol/l，肌酐：113 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：42 U/L，乳酸脫氫酶：2247 U/L，NTPRO-BNP 1145 pg/ml，血?dú)夥治觯簆H 7.46，血二氧化碳分壓（PCO2）28 mmHg，血氧分壓（PO2）231 mmHg，離子鈣：0.66 mmol/L，全血GLU：8.2 mmol/L，乳酸：2.3 mmol/L，BE：-3.8 mmol/L，BE（ecf）：-3.9 mmol/L，細(xì)胞壓積：15%。術(shù)后因電解質(zhì)紊亂，心電圖出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，予胰島素、葡酸鈣、速尿等對(duì)癥處理漸平穩(wěn)并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。術(shù)后治療包括抗感染、促宮縮、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、糾酸護(hù)胃、擴(kuò)容、補(bǔ)充凝血因子等綜合治療，并查自身免疫性抗體譜結(jié)果正常，術(shù)后10 d 臨床治愈出院，觀察術(shù)后半月內(nèi)，患者血壓波動(dòng)于104～146/66～103 mmHg，出院前復(fù)查肝腎功能、凝血功能正常，頭顱MRI、心超正常，尿蛋白（+）；產(chǎn)后20 d 復(fù)查尿蛋白（-）。

2 討論

2.1 HELLP 綜合征病因和發(fā)病機(jī)制 HELLP 綜合征的主要病理改變與子癇前期相同，但發(fā)展為HELLP綜合征的機(jī)制尚不清楚[6]，HELLP 綜合征的圍生期死亡率為7%～34%。傳統(tǒng)機(jī)制認(rèn)為其與遺傳、氧化應(yīng)激、免疫、內(nèi)外環(huán)境因素等有關(guān)。HELLP 綜合征中抗毛細(xì)血管生成因子（可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體，sFlt-1）可以改變血管的滲透性，損傷血管內(nèi)皮，使可溶性內(nèi)皮因子（sEng）水平升高，促血管生成介質(zhì)胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF）濃度降低有關(guān)。另有研究認(rèn)為HELLP 綜合征類似血栓性微血管病（TMA）樣疾病，因兩者有相似的臨床癥狀，如機(jī)械性溶血、血小板減少和急性腎損傷；也有研究提出HELLP 綜合征與補(bǔ)體失調(diào)、Fas 途徑異常、瘦素受體基因高表達(dá)均存在聯(lián)系[7]。因其臨床表現(xiàn)多為非特異性癥狀，確診多靠實(shí)驗(yàn)室檢查，因此早期預(yù)防、早期治療、綜合評(píng)估（尤其聯(lián)合高危因素）對(duì)于降低母嬰死亡率意義重大。

2.2 HELLP 綜合征常見(jiàn)并發(fā)癥起因分論

2.2.1 彌散性血管內(nèi)凝血 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是發(fā)生在多種疾病基礎(chǔ)之上的臨床病理綜合征，非獨(dú)立性疾病。妊娠期女性存在生理性高凝狀態(tài)，如若并發(fā)胎盤早剝、子癇前期或HELLP 綜合征、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重情況，可以引起組織因子入血激活外源性凝血途徑，或內(nèi)皮系統(tǒng)損害，血小板活化，或凝血因子合成障礙，從而誘發(fā)DIC[8]。該疾病往往起病急、變化快、易發(fā)生嚴(yán)重休克，多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響母兒安全。HELLP 綜合征的臨床表現(xiàn)往往不典型[9]，本病例患者即表現(xiàn)為宮腔內(nèi)胎盤后出血或腹腔內(nèi)出血的隱性情況，因此休克癥狀與觀察到的外出血量不成比例，通過(guò)替代治療（擴(kuò)容、補(bǔ)充凝血因子等）及時(shí)阻止了DIC 進(jìn)展及多組織、多器官嚴(yán)重?fù)p傷。

2.2.2 妊娠期急性腎損傷 妊娠期腎臟會(huì)發(fā)生生理性改變（包括血流動(dòng)力學(xué)、腎小管、內(nèi)分泌的改變），腎臟容易受損。有研究證實(shí)[10]，妊娠是孕婦發(fā)生急性腎損傷（P-AKI）的主要原因。妊娠期間孕婦的腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)將至少增加達(dá)2 倍，多見(jiàn)于孕7～8 周和孕32～36 周兩個(gè)階段，且感染性流產(chǎn)是孕早期最常見(jiàn)的病因，而子癇前期或胎盤早剝是孕晚期最常見(jiàn)的病因[11]。一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)[12]，P-AKI 婦女死亡率較非P-AKI 婦女死亡率高出8%，剖宮產(chǎn)率增加約0.5 倍，死亡率增加3.5 倍，胎兒死產(chǎn)或圍生期死亡率增加2.39 倍，出生體質(zhì)量平均減少740 g，最終發(fā)展成慢性腎病的發(fā)生率為2.4%。子癇前期會(huì)導(dǎo)致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低30%～40%，并伴有腎臟缺血性損傷及腎小管分泌尿酸的功能發(fā)生障礙。多數(shù)P-AKI 患者產(chǎn)后腎臟功能恢復(fù)正常，少部分將轉(zhuǎn)變成慢性高血壓和慢性腎功能不全，需要長(zhǎng)期服藥或透析治療。雖然近期發(fā)病率在下降，但防治仍不容忽視。

2.2.3 胎盤早剝 胎盤早剝是妊娠期高血壓疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是由于子宮靜脈壓變化、血管病變、或外傷及不良生活習(xí)慣等原因?qū)е逻h(yuǎn)端的毛細(xì)血管缺血壞死，從而破裂出血，血液流至底蛻膜層并形成血腫，最終導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離[13]，對(duì)母胎影響極大，可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血、DIC、腎衰竭、新生兒宮內(nèi)死亡、早產(chǎn)等，需要早期識(shí)別，其預(yù)后就取決于處理是否及時(shí)與恰當(dāng)。本例患者臨床證據(jù)較為典型，胎盤早剝并發(fā)子宮胎盤卒中，術(shù)中根據(jù)病情變化也及時(shí)進(jìn)行了B-Lynch 縫合術(shù)，有效控制患者出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。因此，對(duì)于臨床表現(xiàn)、體征不典型的胎盤早剝患者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，綜合分析患者、胎兒的各項(xiàng)檢查結(jié)果，避免誤診、漏診的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，以有效降低母嬰死亡率。

總之，HELLP 綜合征的臨床表現(xiàn)不典型，患者多伴有高血壓和蛋白尿，且在發(fā)病前有體質(zhì)量增加和水腫，其典型癥狀是右上腹痛或上腹痛、惡心、嘔吐，許多患者在發(fā)病前往往有幾天的全身不適、乏力，頭痛，視物模糊，還有一些患者的癥狀不典型，有子癇前期的癥狀，或有病毒感染的癥狀。針對(duì)HELLP 綜合征的治療方面，仍有許多爭(zhēng)議，但可以肯定的是，終止妊娠是其治療關(guān)鍵。HELLP 綜合征的一般治療和重度子癇前期的治療相似，但二者根據(jù)孕周的不同其治療方案也不同。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)HELLP 綜合征的大樣本臨床研究，對(duì)其流病學(xué)、臨床特點(diǎn)、疾病診斷、鑒別診斷及治療均還缺乏深入的研究。因疾病的預(yù)后差，應(yīng)積極預(yù)防前期疾?。ㄈ缛焉锲诟哐獕杭膊。?，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，產(chǎn)時(shí)宣教，合理用藥，提高產(chǎn)科的門診質(zhì)量，盡可能的做到疾病的早診斷、早治療、早阻斷，這對(duì)于改善預(yù)后、減少并發(fā)癥有極大的幫助。