張連鈺 白煥英 云慧斌 鄭昭 劉順才 楊恒

2019年底出現(xiàn)的不明原因肺炎經(jīng)證實為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），已被國家衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的防控措施。新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）是一種起源未明確的新型病毒，與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）、中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）有一定同源性，為單股正鏈RNA病毒［1］。新冠肺炎的臨床表現(xiàn)多樣，以呼吸道癥狀為主，伴有發(fā)熱、胃腸道癥狀等；輕型患者臨床癥狀輕微，與普通感冒和流感相似，預(yù)后較好，部分患者會轉(zhuǎn)為重型，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），導(dǎo)致死亡［2］。2020年2月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［3］，首次提出無癥狀感染者也可能成為傳染源。本研究報告西寧市第三人民醫(yī)院收治1例無癥狀新冠肺炎患者的診療過程，以提高醫(yī)務(wù)工作者對該病的認知，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者為54歲男性外籍返回西寧人員，于2019年4月5日體檢時由本院發(fā)熱門診收住感染科病房。

1.1 流行病學(xué)史 患者荷蘭籍，與妻子于2020年1月12日由西寧市前往越南、泰國等地旅游，2月6日旅游結(jié)束后直接前往荷蘭，居住于患者弟弟家附近的公寓內(nèi)。患者在荷蘭期間正常生活起居，外出未采取佩戴口罩等防護措施，期間無發(fā)熱、胸悶、氣喘，無腹痛、腹瀉，無頭暈、頭痛，無腹脹、惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰癥狀；自訴居住荷蘭期間（2月底至3月初）在戶外與類似感冒癥狀患者有接觸史，但由于當(dāng)時未進行2019-nCoV核酸檢測，因此不確定接觸者是否患有新冠肺炎?；颊吲c妻子于2020年3月21日自駕車到荷蘭機場乘飛機，于3月22日09：00自廈門入境；到達廈門后在機場工作人員的指引下進行相關(guān)信息登記和體溫檢查（體溫正常），于3月22日15：45乘飛機于19：00抵達西安咸陽機場，登記信息并測量體溫正常后前往機場大廳候機，22：00轉(zhuǎn)乘飛機于23：45抵達西寧曹家堡機場，由機場工作人員專車送至西寧火車站進行分流后，城北區(qū)中醫(yī)院工作人員陪同二人搭乘救護車回到家中進行14 d居家隔離，返程期間患者與妻子全程佩戴口罩。居家隔離期間患者偶有咳嗽，無咳痰、胸悶、氣短、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉等不適癥狀，否認近14 d內(nèi)有確診或疑似新冠肺炎患者以及有呼吸道癥狀患者接觸史。4月5日患者由西寧市城北區(qū)疾控中心工作人員安排前來本院排查，鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測呈陽性，完善血常規(guī)、胸部X線等檢查后收住感染科。

1.2 既往史 既往有高血壓病史8年，最高血壓達160/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；長期口服降壓藥物硝苯地平片（30 mg），每日1次；自訴監(jiān)測血壓，血壓控制理想。否認糖尿病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無重大外傷史，否認輸血史及生物制品應(yīng)用史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

1.3 入院體格檢查 體溫36 ℃，血壓139/100 mmHg，意識清楚，精神可，咽部無紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率81次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。

1.4 輔助檢查 白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）5.98×109/L，淋巴細胞比例16.2%，淋巴細胞計數(shù)（lymphocyte count，LYM）0.97×109/L，中性粒細胞比例76.9%，中性粒細胞計數(shù)（neutrophil count，NEU）4.60×109/L，C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）＜10 mg/L，超敏 C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）＜0.299 g/L；胸部 X 線顯示正側(cè)位片未見明顯異常改變。入院時胸部CT顯示未見明顯異常。見圖1A。

圖1 1例新冠肺炎無癥狀感染者入院時（A）和入院13 d（B）胸部CT

2 診斷和治療過程

本例患者的診療過程根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠肺炎實時診療方案進行，對患者的檢測和治療均獲得患者知情同意。

2.1 入院診斷 病毒性肺炎？2級高血壓（中危）。

2.2 治療過程 入院第1日：① 給予感染科常規(guī)護理、嚴密隔離護理、Ⅰ級護理、清淡飲食，每6 h監(jiān)測1次體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率；② 給予硝苯地平片30 mg，每日1次口服；③ 完善2019-nCoV核酸檢測；④ 向患者及家屬介紹病情。

入院第2日：鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性。經(jīng)青海省省級專家會診，結(jié)合患者流行病學(xué)史、實驗室檢查等確診為新冠肺炎無癥狀感染者，建議以對癥治療為主，同時治療基礎(chǔ)疾??；與患者溝通后可選擇中藥清肺排毒湯治療；監(jiān)測患者血氣分析、胸部CT等；給予心理輔導(dǎo)，安撫患者情緒；繼續(xù)進行嚴密醫(yī)學(xué)隔離，觀察病情變化。

入院第3日：患者自訴無特殊不適。遵省級專家會診意見，給予清肺排毒湯治療，處方：麻黃9.0 g、甘草（炙）6.0 g、杏仁 9.0 g、石膏 15.0 g、桂枝 9.0 g、澤瀉9.0 g、豬苓9.0 g、白術(shù)9.0 g、茯苓15.0 g、柴胡16.0 g、黃芩6.0 g、半夏（法）9.0 g、生姜9.0 g、紫苑9.0 g、款冬花9.0 g、射干9.0 g、細辛3.0 g、山藥12.0 g、枳實6.0 g、陳皮6.0 g、藿香9.0 g，共6劑，每日1劑，水煎400 mL分早、中、晚飯后溫服輔助治療。

入院第4日：血氣分析顯示，pH值7.471，動脈血二氧化碳分壓（aarterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）33.4 mmHg，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）86 mmHg，剩 余 堿（base excess，BE）0.8 mmol/L，HCO3-25.8 mmol/L，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）0.97，血鈉（Na+）142 mmol/L。氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）315 mmHg；患者無特殊不適，囑多飲水、保持心情愉悅、勤通風(fēng)、勤洗手、戴口罩，做好防護。

入院第5日：生化檢查提示存在高同型半胱氨酸血癥，系缺乏B族維生素所致，有發(fā)生腦卒中風(fēng)險，囑患者多食蔬菜，補充B族維生素。

入院第6日：患者無特殊不適，再次采樣鼻咽拭子行2019-nCoV核酸檢測，同時進行血清免疫球蛋白（immunoglobulin，IgM、IgG）抗體檢查。密切觀察患者病情變化，囑合理膳食，加強自我防護。

入院第9日：患者無不適癥狀，復(fù)查鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性；血清IgG抗體陽性、IgM抗體陰性。電話請示省級專家，建議繼續(xù)給予口服清肺排毒湯治療。

入院第12日：患者無頭痛、頭暈、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀，飲食及睡眠可，大小便無異常。查體：體溫36.5 ℃，血壓130/78 mmHg，復(fù)查血氣分析顯示pH值7.479，PaCO232.8 mmHg，PaO286 mmHg，BE 0.3 mmol/L，HCO3-23.8 mmol/L，SpO20.97，OI 315 mmHg；WBC 4.41×109/L，淋巴細胞比例26.8%，LYM 1.18×109/L，中性粒細胞比例62.1%，NEU 2.74×109/L，CRP ＜10 mg/L，hs-CRP ＜0.299 g/L，上述指標(biāo)均無異常。

入院第13日：復(fù)查血生化示肝腎功能無異常，球蛋白17.6 g/L，IgG 7.10 g/L，凝血功能檢查結(jié)果：凝血酶原時間比例（proportion of prothrombin time，PT%）66.7%，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）1.73 g/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）以及白細胞介素-6（interleukin，IL-6）均無異常。復(fù)查胸部CT顯示未見明顯異常（見圖1B）?；颊呱w征平穩(wěn)，口服清肺排毒湯后無不適，繼續(xù)治療。囑患者合理膳食，多飲水，加強自我防護。

入院第15日：給予中藥治療第12天，停用清肺排毒湯治療。

入院第19日：行鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性。

入院第20日：再次行鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性,給予連花清瘟膠囊1.4 g口服，清熱解毒對癥治療。

入院第29日：復(fù)查鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性，復(fù)查血清IgM陰性、IgG陽性。繼續(xù)口服連花清瘟膠囊，安撫患者情緒。

入院第32日：患者服用連花清瘟膠囊11 d，自訴腹部不適，故給予停藥處理；由于多次2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性，患者情緒低落，心理專家介入行心理輔導(dǎo)；并于當(dāng)日再次采集鼻咽拭子，分別送檢省、市疾控中心。繼續(xù)對患者嚴密隔離護理，囑合理飲食，保持心情愉悅。

入院第33日：2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陰性。

入院第34日：復(fù)測2019-nCoV核酸結(jié)果呈陰性；經(jīng)省級專家評估符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠肺炎診療方案中出院標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)予出院，囑患者出院后居家（單間）隔離14 d后門診復(fù)查血常規(guī)和胸部CT，若隔離期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難、腹瀉等不適，隨時前往本院發(fā)熱門診就診。2.3 出院診斷 新冠肺炎無癥狀感染者。

3 討論

2019-nCoV為一種β屬新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。病毒來源、感染后排毒時間、發(fā)病機制等目前尚不明確。2019-nCoV感染后患者出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、干咳、少痰、呼吸困難等癥狀，肺部影像學(xué)表現(xiàn)亦有一定的特征性：輕癥患者可表現(xiàn)為雙側(cè)分布多發(fā)性磨玻璃影，重癥患者則表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，支氣管充氣征及血管穿行［4-5］。

本例患者為外籍人員，入境排查2019-nCoV核酸檢測呈陽性，但自感身體無特殊不適，在入院隔離觀察的34 d內(nèi)多次行動脈血氣分析、血細胞計數(shù)、hs-CRP等檢查，進行胸部CT檢查2次，胸部X線正側(cè)位片1次，均未發(fā)現(xiàn)異常。治療方面，主要依據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［6］進行治療，在醫(yī)學(xué)隔離觀察期間及時采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，給予中藥清肺排毒湯治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，清肺排毒湯可通過抗炎、免疫調(diào)節(jié)、祛痰等作用，緩解肺間質(zhì)水腫和肺泡滲出，能有效抑制氣道黏膜水腫，并促進氣道內(nèi)壞死細胞與分泌物的排出，而達到清理氣道及改善通氣的作用。患者入院20 d核酸檢測仍為陽性，加用連花清瘟膠囊1.4 g口服，清熱解毒對癥治療，本例患者至痊愈出院未出現(xiàn)臨床癥狀，病情未加重，在高原缺氧的環(huán)境下，核酸轉(zhuǎn)陰順利出院，不能否認中醫(yī)藥的治療效果。國醫(yī)大師周仲英認為，新冠肺炎屬于“瘟毒上受”，其基本病機演變?yōu)椤皾窭П砝?，肺胃同病，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內(nèi)陷，變生厥脫”［7］。

新冠肺炎無癥狀感染者有傳染性，國內(nèi)報道其潛伏期為1～14 d，多為3～7 d，最高可達28 d，從本例患者治療過程觀察，無癥狀感染者潛伏期和轉(zhuǎn)陰時間可能更長。新冠肺炎的確診方法有以下幾種：① 實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；② 病毒基因測序與已知的2019-nCoV高度同源；③ 血清2019-nCoV特異性IgM、IgG抗體陽性，血清2019-nCoV特異性IgG抗體由陰轉(zhuǎn)陽或恢復(fù)期較急性期升高4倍以上。目前臨床常用2019-nCoV核酸檢測法，但疫情初期因標(biāo)本量大、臨床檢測能力不足等原因無法進行普遍檢測，故臨床診斷與治療過程中對患者的流行病學(xué)調(diào)查更為重要，首診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警覺、高度重視。雖然目前我國疫情控制取得了階段性勝利，但鞏固來之不易的防疫成果更為重要；同時，無癥狀感染者不存在明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)更困難，所以對高度疑似、有確診或疑似患者接觸史和疫情地旅居史等特殊群體進行有針對性的核酸檢測篩查很有必要，根據(jù)目前我國新冠肺炎防控要求，盡量做到應(yīng)檢盡檢、愿檢盡檢。醫(yī)院是疫情防護的重點部門，絲毫不得松懈，后期對醫(yī)務(wù)人員以及感染科服務(wù)的相關(guān)后勤保障人員進行全面2019-nCoV核酸檢測和抗體檢測非常必要。

高原自然環(huán)境氣壓低，氧分壓低，太陽輻射強，電離輻射大，寒冷、風(fēng)大、干燥；西寧地區(qū)海拔約2 260 m，屬于亞高原地域。此次新冠肺炎疫情暴發(fā)至今，青藏高原地區(qū)共報道新冠肺炎患者19例，包括西藏自治區(qū)拉薩市1例，青海省西寧市15例、海北州3例，無危重型病例，這19例患者均為外地輸入型病例，均治愈出院；通過以上數(shù)據(jù)分析，再與全國患者比例、地域分布進行對比，此次新冠肺炎青藏高原地區(qū)病例數(shù)相對較少，患者預(yù)后良好。筆者分析原因有以下幾點：① 政府防疫有力，施策有方；② 青藏高原地域遼闊，但人口基數(shù)不大，部分地區(qū)人口稀少，因此病毒傳播速度慢、感染幾率小；③ 青藏高原經(jīng)濟相對落后，人員流動不大，輸入型病例較少，故易控制；④ 青藏高原地域氣候獨特（缺氧、寒冷、干燥、電離輻射大等）是否不利于病毒的存活，高原冬季時間長，一年中有半年需要供暖，而今年新冠疫情暴發(fā)時，青藏高原還處于冬季，特殊的氣候環(huán)境是否對新冠肺炎病毒的傳播造成了影響？因目前本地區(qū)臨床樣本量較少，無法得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，有待進一步研究。

回顧本例高海拔地區(qū)新冠肺炎無癥狀感染者的治療過程，筆者總結(jié)以下體會：① 新冠肺炎無癥狀感染者的發(fā)病更隱匿，是潛在的病毒攜帶者和傳播者，風(fēng)險更高；② 新冠肺炎無癥狀感染者潛伏期不一定在14 d以內(nèi)，部分患者可能更長，病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間甚至可超過1個月；③ 針對特殊群體，進行全面核酸篩查非常必要；④ 新冠肺炎部分患者隔離治療周期較長，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)對患者病情的恢復(fù)、增強戰(zhàn)勝疾病的信心以及減少心理障礙發(fā)生有較大幫助；⑤ 中醫(yī)藥辨證論治對新冠肺炎的治療有獨特療效，中醫(yī)治療注重祛邪與扶正并舉，調(diào)動體內(nèi)抗病能力與抗病毒藥物相結(jié)合，全面提高機體防御能力；⑥ 目前尚無證據(jù)證明新冠肺炎無癥狀感染者出院后病毒核酸是否會轉(zhuǎn)陽和出現(xiàn)病情反復(fù)，但為安全考慮，建議患者出院后繼續(xù)單間隔離觀察14 d，甚至更長時間，并于隔離期結(jié)束后再次進行病毒核酸檢測。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突