趙 彬，劉 婧，劉 音，楊 濤，王玉柱*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū) 1.腎內(nèi)科; 2.放射科， 北京 100080)

目前，新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)發(fā)展成為世界性的流行性疾病。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者由于流動(dòng)性大，以及透析治療時(shí)的聚集性，給新冠肺炎的防控帶來很大挑戰(zhàn)。維持性血液透析患者的胸部CT表現(xiàn)多樣，與新冠肺炎患者胸部CT在影像學(xué)上存在相似之處，增加了其臨床診斷及鑒別診斷的難度。本研究通過分析早期確診新冠肺炎患者及MHD患者胸部影像學(xué)特點(diǎn)，并結(jié)合臨床特征，發(fā)現(xiàn)其鑒別點(diǎn)，有助于新冠肺炎疫情期間對(duì)維持性血液透析患者的排查。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集 2020年2月至2020年3月北京市海淀醫(yī)院確診的有完整臨床資料及胸部CT影像資料的新冠肺炎確診患者及MHD患者共95例。由于確診病例數(shù)少，本研究將新冠肺炎確診患者病例均納入研究，共35例；有胸部CT改變的MHD患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)為：1)診斷為慢性腎功能衰竭，規(guī)律血液透析>6月，年齡18～80歲，性別不限；2)除外原發(fā)病為結(jié)締組織病、血管炎等全身系統(tǒng)性疾??；3)除外有明確的肺部感染、肺腫瘤、肺結(jié)核、肺彌漫性病以及先天性發(fā)育異常者；4)除外患者不能正常憋氣配合，出現(xiàn)偽影者。

1.2 研究方法

1.2.1 人口學(xué)及臨床資料收集：收集患者性別、年齡、原發(fā)病、流行病學(xué)史及早期臨床癥狀、相關(guān)血化驗(yàn)指標(biāo)等。

1.2.2 胸部CT影像學(xué)評(píng)判方法：CT檢查結(jié)果均為患者入院治療前且統(tǒng)一使用64排螺旋CT掃描結(jié)果，參數(shù)：管電壓為120 kV，肺窗層厚為1.25 mm，螺距 0.98，F(xiàn)OV 360 mm，掃描范圍自肺尖至雙肋膈角。

2 結(jié)果

2.1 新冠肺炎患者與MHD患者一般資料

共納入分析病例95例，其中新冠肺炎確診患者35例(男14例，女21例)，MHD患者60例(男28例，女32例)，兩組患者的臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者的臨床表現(xiàn)對(duì)比Table 1 Comparison of clinical features between two groups

2.2 新冠肺炎患者與維持性血液透析患者胸部CT表現(xiàn)征象(表2)

表2 兩組患者胸部CT表現(xiàn)征象Table 2 Features of chest CT scans between two groups

35例新冠肺炎患者的胸部CT 影像改變： 有25例(71%)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)影，以雙肺野外帶分布的為主(圖1A)；伴有小葉間隔增厚者22例(63%)，偶有彌漫性磨玻璃結(jié)節(jié)影伴“鋪路石樣”改變(圖1B)；病變內(nèi)可見血管內(nèi)增粗影者28例(80%)(圖1C)；支氣管充氣征11例(31%)(圖1D)；未見心影增大及肺動(dòng)脈增寬者。

A.external ground glass nodules of both lungs；B.diffuse ground glass nodular shadow with “pavement stone” change；C.intravascular thickening can be seen in the lesion；D.air bronchogram

60例維持性血液透析患者的主要CT影像改變：42例表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，多以雙肺中內(nèi)側(cè)為主(圖2A)；間質(zhì)性肺水腫伴小葉間隔增厚37例(62%)(圖2B)，其中4例表現(xiàn)為支氣管“袖口征”(圖2C)；所有維持性血液透析患者均存在心影增大，支氣管血管束增粗，其中14例伴有胸腔積液(圖2D)；27例可見肺動(dòng)脈增寬(圖2E)。

A.ground glass nodules, mainly in the middle and medial sides of both lungs；B.interstitial pulmonary edema with septal thickening；C.bronchial cuff sign；D.increased cardiac shadow accompanied by bilateral pleural effusion；E.pulmonary artery broadening

3 討論

新型冠狀病毒肺炎流行已成為全球公共衛(wèi)生事件，其有較強(qiáng)的隱蔽性和較強(qiáng)的傳染性。血液透析患者屬于流動(dòng)性人員，與外界接觸多，但又須定期在相對(duì)密集環(huán)境中進(jìn)行治療，多數(shù)患者存在基礎(chǔ)病較多、免疫功能低下等易感因素，屬于新冠肺炎的高危人群，近期有報(bào)道美國最早死于COVID-19的感染者為1例血液透析患者[1]。當(dāng)MHD患者因?yàn)楦鞣N原因需要入院治療，在入院前排查時(shí)，盡管其核酸檢測陰性，但胸部CT與新冠肺炎患者有一定的相似性，給臨床診斷及鑒別診斷增加了困難。

本研究發(fā)現(xiàn)二者胸部CT均以磨玻璃結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，同時(shí)均伴有小葉間隔增厚，嚴(yán)重者可見“支氣管含氣征”；給臨床診斷及鑒別診斷帶來很大困難。這些相同表現(xiàn)可能跟兩者存在共同發(fā)病機(jī)制有關(guān)： 1)研究證實(shí)COVID-19的外殼刺狀突起(S-蛋白)與肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的血管緊張素2結(jié)合，可侵犯細(xì)支氣管黏膜，引起細(xì)支氣管炎及肺泡周圍炎[2]；而維持性血液透析患者由于腎功能下降，導(dǎo)致肌酐、尿素氮等多種毒素在體內(nèi)蓄積，如果患者透析不充分，毒素大量蓄積，同樣可損害肺毛細(xì)血管基底膜，進(jìn)而導(dǎo)致液體外滲致肺泡及肺泡周圍水腫[3-4]。2)新冠肺炎患者由于炎性反應(yīng)的存在，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)病灶數(shù)量增多，范圍逐漸擴(kuò)大，肺泡壁血管持續(xù)擴(kuò)張、充血，肺泡腔內(nèi)液體滲出增多導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞增生、腫脹、壞死甚至脫落，當(dāng)進(jìn)展至肺泡實(shí)變后，支氣管內(nèi)相對(duì)充氣狀態(tài)，可見“支氣管充氣征”或“鋪路石”樣改變[5-6]。而對(duì)于維持性血液透析患者，由于水鈉潴留，導(dǎo)致肺泡持續(xù)炎性滲出，肺泡壁增厚，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀血，肺泡實(shí)變乃至肺實(shí)變，也會(huì)出現(xiàn)上述征象[7]。

雖然兩組患者在影像學(xué)上有很多相似之處，但是通過臨床分析及反復(fù)閱片，本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者有以下區(qū)別：1)病變發(fā)生部位：新冠肺炎患者早期肺部影像學(xué)以單純磨玻璃結(jié)節(jié)為主，多位于雙肺外帶及胸膜下，隨著病灶增多及融合，可見彌漫混合分布，本研究中有32例新冠肺炎患者呈肺野外帶分布，而MHD患者以雙肺野中心分布多見，這可能與血液透析患者多存在肺淤血有關(guān)。2)心影增大伴肺動(dòng)脈增寬，胸腔積液：新冠肺炎患者由于大多數(shù)無相關(guān)基礎(chǔ)病，很少表現(xiàn)為心影增大、胸腔積液以及肺動(dòng)脈增寬，本研究中35例新冠患者均未出現(xiàn)心臟增大和肺動(dòng)脈增寬，僅1例(3 %)伴有胸腔積液。而MHD患者由于長期處于容量超負(fù)荷狀態(tài)，往往合并尿毒癥性心肌病、心力衰竭、腎性貧血、低蛋白血癥以及高輸出量內(nèi)瘺等因素。因此臨床上更易看到心臟增大、肺動(dòng)脈增寬及胸腔積液甚至心包積液。本研究中有41例(68%)MHD患者存在心臟增大，27例(45%)患者伴有肺動(dòng)脈增寬，20例(33%)患者出現(xiàn)不同程度胸腔積液。3)血管內(nèi)增粗影：本研究中觀察到新冠肺炎患者有28例(80%)均表現(xiàn)為血管內(nèi)增粗影，MHD患者則很少見到血管增粗影，這可能是新冠肺炎患者為病毒感染所致。

綜上所述，大多數(shù)MHD患者與新冠肺炎患者可通過胸部CT表現(xiàn)鑒別診斷；但對(duì)于當(dāng)維持性血液透析患者發(fā)病時(shí)間短、未出現(xiàn)心影增大伴肺動(dòng)脈增寬、胸腔積液、血管內(nèi)增粗影時(shí)，與新冠肺炎患者較難鑒別，尤其需要警惕血液透析患者有疑似COVID-19病毒感染患者接觸史時(shí)，在首次核酸檢測陰性時(shí)，應(yīng)做好防范措施，必要時(shí)多次檢測。本研究由于確診的新冠肺炎病例較少，且多以輕癥為主，而透析患者臨床復(fù)雜，存在多種合并癥，單一影像學(xué)比較存在一定偏頗，后續(xù)還需繼續(xù)追蹤觀察，進(jìn)一步深入研究。