趙 慧，楊志華，尤欣宇，袁紅霞

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

“口味”是指人口中的主觀味覺，若平素口中無異味，則為“口中和”?？谖懂惓Ｊ且圆∪酥饔^感覺口中有異常氣味為主的病癥[1]，是由臟腑之氣的偏盛或偏衰而致臟腑失和之氣上溢于口所形成的病證[2]。臨床口味異常病癥范圍廣泛，常有口酸、口苦、口甘、口辣、口咸、口膩、口臭、口淡等。

1 病因病機

口味異常的形成與外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、體虛久病等有關(guān)[2]，宋朝嚴用和在其《嚴氏濟生方》有云：“夫口者，足太陰之經(jīng)，脾之所主，五味之所入也。蓋五味入口，藏于脾胃，為之運化津液，以養(yǎng)五氣。五氣者，五臟之氣也……五臟之氣偏勝，由是諸疾生焉。”口味異常主要病位在脾胃，與五臟之氣異常有關(guān)。外感與內(nèi)傷均可引起脾虛濕困，阻遏氣機，清陽不升，濁蒙口竅而出現(xiàn)口中異味。

袁紅霞教授，國家中醫(yī)藥管理局確定的首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，天津市名中醫(yī)、中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會主任委員、天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)脾胃病專家，從事中醫(yī)脾胃病臨床、教學及科研工作數(shù)十載。袁教授勤求古訓，精求經(jīng)旨，長于各種消化系統(tǒng)疾病的診療，以其高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)深得廣大患者的信賴。在多年臨床實踐中已經(jīng)形成了中醫(yī)藥辨治口中異味的獨特體系，并積累了豐富經(jīng)驗。袁師認為口味異常是臟腑氣機升降失調(diào)反映于外的表現(xiàn)，認為口味異常多與脾胃濕困、阻遏氣機有關(guān)，臨床多著眼于調(diào)理臟腑氣機升降，每多獲驗。筆者有幸隨師侍診，收獲良多。筆者有幸?guī)煆脑淌冢芤媪级?，現(xiàn)對其治療口中異味的經(jīng)驗及驗案總結(jié)如下。

2 驗案舉隅

2.1 口酸案 施某，女，54歲，主因“口酸2年余”就診?；颊咦允鰺o明顯誘因于2年前出現(xiàn)口酸，間斷服用抑酸劑治療無明顯好轉(zhuǎn)，胃鏡示：慢性胃炎。刻診：口酸，口干，咽干咽癢，偶燒心、噯氣、惡心、脘腹脹滿，時左脅脹痛，情緒急則加重，平素體力差，納呆，寐尚可，大便1～2日1次，質(zhì)偏干，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。辨證屬肝郁脾虛，胃虛氣逆；治以疏肝健脾，補胃降逆。方用左金烏貝散+旋覆代赭湯。具體用藥如下：黃連12 g，吳茱萸2 g，海螵蛸20 g，大貝20 g，旋覆花 15 g（包煎），代赭石 5 g（先煎），半夏10 g，炙甘草10 g，黨參10 g，生姜8片，大棗5枚。7劑，水煎服，日1劑。

二診：藥后口酸減輕，脘腹脹、脅痛減，惡心、口干、咽干咽癢無，近日因天氣轉(zhuǎn)涼出現(xiàn)胃怕涼、隱痛，飯前明顯，喜溫按，寐安，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。于上方加桂枝15 g，白芍30 g。

三診：口酸幾無，惡心未作，脘腹無不適，納寐可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。以二診方14劑繼續(xù)鞏固療效至口酸完全消失。

按：口酸是以病人主觀感覺口中酸味為主的病癥，《丹溪心法》謂：“肝熱則口酸，木乘脾口亦酸?！敝嗅t(yī)認為口酸與肝熱火郁、中虛肝乘、飲食積滯、痰濁中阻、胃失和降、胃陰不足等有關(guān)[3]。本案患者脅脹痛、情緒急，肝經(jīng)布于脅肋，肝氣郁滯則脅肋脹痛；口干、咽干咽癢、噯氣、惡心等考慮胃陰不足、胃虛氣逆；脘腹脹滿、納呆、體力差考慮脾胃虛弱、運化失常。綜合考慮土虛木乘、胃虛氣逆、痰濁上蒙口竅為引起本案口酸的主因，治療以抑木扶土、和胃降逆為主。黃連配伍吳茱萸是左金丸，有開肝郁、降胃逆之功[4]；海螵蛸、浙貝母制酸止痛，旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降逆防止胃液上逆[5]；生姜、半夏祛痰散結(jié)，降逆和胃。人參、炙甘草、大棗益脾胃、補氣虛。諸藥合用，則肝郁解，脾虛補，胃氣降，病癥除[6]。

2.2 口苦案 段某，女，52歲，主因“口苦3月余”就診?；颊咦允隹诳?，晨起尤甚，口干不多飲，偶惡心嘔吐，納不多食，食多則胃脹，寐安，大便1～2日1次，不成形，質(zhì)粘，小便調(diào)。舌暗紅胖，苔前少中根部黃厚膩，脈滑數(shù)。辨證屬濕熱蘊脾、氣機不暢；治以健脾化濕、宣暢氣機。方用三仁湯+升陽益胃湯。具體用藥如下：杏仁 15 g，豆蔻 10 g，薏苡仁 30 g，黨參 10 g，茯苓15 g，白術(shù) 15 g，炙草 6 g，羌活 10 g，獨活 10 g，陳皮10 g，半夏 15 g，白芍 10 g，防風 10 g，厚樸 10 g，通草6 g，滑石 15 g（包煎），柴胡 10 g，生黃芪 15 g，黃連10 g，澤瀉20 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：藥后口苦緩，惡心嘔吐幾無，納可，寐安，大便每日1～2次，不成形，質(zhì)稍粘，小便調(diào)，舌暗紅胖，苔黃略膩，中裂紋，脈滑數(shù)。上方加枳實10 g，生白術(shù)10 g。

三診：口苦、惡心嘔吐悉無，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅胖，苔黃略膩，脈滑數(shù)。以二診方7劑繼續(xù)鞏固療效至口苦完全消失。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“肝氣熱則膽泄口苦”“苦為火之味”。認為口苦與肝、膽、心有關(guān)，臨床口苦多見于膽腑濕熱、肝膽郁熱、心火亢盛等實證，亦見于膽虛氣溢或肝胃虛寒等虛證[7]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主升而胃主降，脾主濕而胃主燥，脾升胃降完成對飲食物的初步納運吸收；脾胃升降失調(diào)，納運失司，燥濕不濟，則可導致飲食積滯或痰濕內(nèi)停，久而化熱、化火而致陰火上炎出現(xiàn)口苦。結(jié)合本案口苦、口干不多飲、納不多食、大便粘、舌暗紅胖苔黃厚膩等癥，考慮病屬濕熱蘊結(jié)中焦，導致脾胃虛弱，痰濕內(nèi)停，久而化火，陰火上逆。三仁湯為清熱利濕、宣暢氣機之劑，方中白豆蔻芳香化濕，杏仁宣利肺氣，薏苡仁健脾滲濕，三仁相伍，宣上暢中滲下，通利三焦[8]，更加滑石、通草、竹葉、半夏、厚樸燥濕。本案患者脾胃虛弱而陰火上沖蘊結(jié)于舌而致口苦，脾胃升降失常是產(chǎn)生“陰火”的重要原因。東垣曰：“火與元氣不兩立，一勝則一負，……故法當扶正祛邪，補其不足即能損其有余，故當補其中氣，此為治本之法也。”所選藥物多為甘溫之品，謂之以“甘溫除熱”，“補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”為其治療原則。

2.3 口甘案 張某，女，53歲，主因“口甘半年余”就診。患者自述無明顯誘因于半年前出現(xiàn)口甘，近1周加重。無糖尿病史。查空腹血糖4.3 mmol/L，餐后2 h血糖6.4 mmol/L，不符合糖尿病診斷?？淘\：口甘，口干，時惡心、嘔吐，時汗出，大便每日1～3次，質(zhì)稀，小便調(diào)，納不多食，寐差，入睡困難，易醒，難復睡，舌暗紅，苔薄白略膩，脈沉。辨證屬脾胃虛弱、津虛內(nèi)熱；治以健脾益胃、清熱生津。方以七味白術(shù)散+交泰丸加減。具體用藥如下：炒白術(shù)15 g，茯神15 g，太子參15 g，炙甘草 6 g，藿香 10 g，木香 10 g，葛根 15 g，肉桂3 g、黃連15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者訴服藥后口甘明顯減輕，時心煩，仍入睡困難，其它諸癥緩，舌紅，苔白膩，脈沉。予上方加阿膠10 g，雞子黃1枚，黃芩10 g，白芍10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

三診：患者訴口甘幾無，睡眠較前明顯改善，以二診方14劑繼續(xù)鞏固療效，直至口甘完全消失。

按：《素問·奇病論》云：“有病口甘者……此五氣之溢也，名日脾癉?！盵9]因甘味入脾，脾與胃表里相關(guān)，故口甘病在脾胃[10]。七味白術(shù)散首見于宋代錢乙的《小兒藥證直訣》中。全方由人參、白茯苓、炒白術(shù)、藿香葉、木香、甘草、葛根組成，有健脾生津、行氣消脹之功。本案患者并無糖尿病病史，時惡心、嘔吐，食多則胃脹，且身材偏瘦，面部潮紅，時汗出，均符合脾胃虛弱、陰火炎上的表現(xiàn)，故選用七味白術(shù)散治療。方中以人參健脾益氣；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；木香消導和中；葛根升清止泄、散陰火[11-12]甘草益氣和中，調(diào)和諸藥?；颊呷胨щy考慮陽不入陰，故用交泰丸以交通心腎[12]?；颊叨\時睡眠仍不佳，考慮患者心煩且處于絕經(jīng)前后，考慮腎陰不足，水虧火熾，以阿膠雞子黃湯滋陰瀉火，交通心腎[13]。

2.4 口辣案 郝某，男，29歲，主因“口辣伴齒齦腫痛10 d”就診。患者述無明顯誘因近1周余出現(xiàn)口辣，口干，齒齦腫痛，大便秘結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。辨證屬胃火上炎，治療宜清胃瀉火，方用清胃散加味。具體藥用如下：升麻10 g，黃連10 g，當歸10 g，生地黃 10 g，牡丹皮 10 g，石膏（先煎）30 g，牛膝 15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：服藥后口干、口辣較前好轉(zhuǎn)，齒齦腫痛較前減輕，大便不成形，每日1～2次，舌脈同前，上方去生地黃，加麥冬12 g。7劑，口服，早晚溫服。

三診：口中辣味已無，齒齦腫痛較前明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，效不更方，繼服上方14劑。

按：口辣是指口中有辛辣感或舌體麻辣感，如食辣椒樣感覺。本病常由肺熱壅盛或胃火上炎，肝郁化火，火氣上炎所致[14]。袁師認為，舌為胃之外候，胃火上炎而舌有火辣樣感覺。足陽明胃經(jīng)循鼻入上齒，手陽明大腸經(jīng)入下齒，肺胃熱盛，循經(jīng)上炎，火熱熾盛，熏蒸齒齦致齒齦腫痛，出現(xiàn)口中異味；手陽明大腸熱盛，故大便秘結(jié)。方用黃連直瀉胃府之火。升麻清熱解毒，升而能散，可宣達郁遏之伏火，有“火郁發(fā)之”之意。黃連與升麻為君，黃連得升麻，則瀉火而無涼遏之弊，升麻得黃連，則散火而無升焰之虞。胃熱則陰血亦受損，故以生地涼血滋陰；丹皮涼血清熱皆為臣藥。當歸養(yǎng)血和血，為佐藥。升麻兼以引經(jīng)為使藥。諸藥合用，共奏清胃涼血之效[15]。同時，袁師加用大量石膏以清熱生津，加牛膝以導熱下行。

2.5 口咸案 韓某，女，58歲，主因“口中咸4月余”就診?；颊咦允鰺o明顯誘因出現(xiàn)口咸四月余，近1周加重，刻診：口中咸如食鹽，多唾，口干不欲飲，時心悸，頭眩暈沉，伴胃脘痞滿，納少腹脹，體力欠佳，時腰酸，偶腹痛，平素畏寒，四末涼，下肢沉重，寐安，大便每日3～4次，不成形，腸鳴，小便少。舌淡胖，齒痕，苔薄白膩，脈沉細。辨證屬中虛飲停，脾腎虛寒。治以溫中化飲，健脾益腎。予以苓桂術(shù)甘湯+胃關(guān)煎加減。具體用藥如下：茯苓15 g，桂枝15 g，炒白術(shù)15 g，炙草10 g，熟地 20 g，白扁豆 30 g，山藥 30 g，炮姜 9 g，吳萸6 g，附子10 g（先煎）。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者述口咸減輕，腹脹、腰酸、少腹墜感、腸鳴悉減，仍大便每日3～4次，不成形，小便少。舌淡紅，齒痕，苔薄白，脈沉細。予上方炮姜加至15 g，炒白術(shù)加至30 g，附子加至15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

三診：患者諸癥悉減，以二診方14劑繼續(xù)鞏固療效，后以服用丸藥月余鞏固善后。

按：咸為腎之味，中醫(yī)認為口咸由“腎液上乘”所致，多責之于腎病，臨床亦可責之于脾。如《血證論·口舌》曰：“口咸是脾濕，潤下作成，脾不化水，故咸也?！北景富颊卟C為脾腎虛寒，中虛飲停。腎陽不足，不能溫化水液，則腎中咸水上泛；腎陽不足，不能充養(yǎng)后天脾陽，導致脾陽虧虛。脾陽不振則腹中冷痛，脾陽不能溫煦四肢肌肉，故下肢發(fā)涼，脾不運化水濕，故大便溏。脾陽虧虛，清陽不升，故頭暈沉、少腹墜；脾主運化，脾失健運，出現(xiàn)胃脘脹滿、納少腹脹。脾為陰土而主濕，喜燥惡濕，脾虛濕困，中焦飲停，又胃氣虛弱，胃氣夾水飲上逆出現(xiàn)口咸、多唾，水氣凌心出現(xiàn)心悸等。治療選用苓桂術(shù)甘湯合胃關(guān)煎加減。苓桂術(shù)甘湯以茯苓健脾利濕，桂枝溫陽化飲，白術(shù)健脾燥濕，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，脾陽充足，氣化得司，故咸水消失[16]。又以大量熟地滋腎水，干姜溫中散寒，白術(shù)、扁豆健脾化濕，山藥補脾益腎，吳茱萸助陽止瀉，全方共奏溫補脾腎，健脾化飲，收斂止瀉之功[17-18]。

2.6 口臭案 鄭某，女，47歲，主因“口臭伴胃痞8月余”就診?；颊呤鰺o明顯誘因于8個月前出現(xiàn)口臭伴胃痞，近日因情志不遂致口臭與胃痞加重?？淘\：口臭與胃痞明顯，喜揉按，偶燒心，反酸，善太息，兩脅不適，情緒急躁，體力可，納寐可，大便2～3日1次，不成形，解之費力，解不盡感，小便調(diào)。舌淡紅，苔黃滿，脈沉弦。辨證屬肝郁脾虛、血虛食滯，治以疏肝健脾、消積化滯。處方以逍遙散+枳實消痞丸加減。具體用藥如下：柴胡10 g，當歸 30 g，白芍 15 g，生白術(shù) 30 g，茯苓 15 g，炙甘草 6 g，枳實 15 g，黨參 15 g，半夏曲20 g，炒麥芽 30 g，厚樸 15 g，干姜 10 g，黃連 10 g，薄荷6 g，生姜4片。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：藥后癥緩，口臭減，余癥亦緩，大便2～3日1次，不成形，質(zhì)粘，量少，解之費力，解不盡感，小便少，舌淡紅，苔黃膩，脈沉。上方生白術(shù)加至50 g，加焦檳榔15 g，桃仁 10，香附 10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

三診：諸癥悉減，效不更方，繼用上方14劑口服至癥狀全無。

按：口臭是指口中發(fā)出穢臭難聞的口氣[19]?？诔襞c脾胃的關(guān)系最為密切。脾主升清，胃主降濁，水谷精微中輕盈之清氣上升，厚重之濁氣下降，若脾升降失司，濁氣不降反升，濁氣上泛則易致口臭。本案患者因情緒不舒致口臭與胃痞加重，考慮肝郁脾虛食滯，善太息、情緒急、兩脅不適、大便不暢為佐證，以逍遙散合枳實消痞丸治療。方中柴胡疏肝解郁，當歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，炙甘草益氣和中，薄荷少許宣透肝經(jīng)郁熱，生姜溫胃和中[20-21]。枳實、厚樸行氣消痞除滿。黃連清熱燥濕除痞，半夏散結(jié)和胃，干姜溫中祛寒，三味相伍，辛開苦降，平調(diào)寒熱，共助枳、樸行氣開痞除滿[22-24]。麥芽消食和胃，參、苓、術(shù)、草益氣健脾、祛濕和中[25]。全方共奏疏肝解郁，健脾祛濕，消痞除滿之功。如此，肝得疏，脾得健，滯得消。

3 結(jié)語

袁師認為，人體是一個有機的整體，各臟腑器官相互絡屬，臟腑功能正常反應于口竅則口中和而無異味，臟腑功能失調(diào)則可通過經(jīng)絡反應于體表形體官竅。故口中異味是臟腑疾病反應于口的見癥。五味入五臟，口中異味與五臟均有關(guān)，臨床辨證應首辨臟腑病位且不可拘泥于單一臟腑；其次，臨床當須司外揣內(nèi)，四診合參，辨證論治尤需注重辨清寒熱虛實。再次，胃氣通于口，脾開竅于口，脾升胃降對氣機升降運行有重要的作用，臨床要重視調(diào)理脾胃升降之樞在調(diào)節(jié)口中異味有作用。