丁敏俠，嚴(yán) 婷

(1. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 漢中 723000；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院 超聲科，陜西 西安 710054)

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率近年來(lái)逐漸增高，是女性的重要死因之一[1]。研究病灶血流、血管情況有助于乳腺癌早期診斷，對(duì)治療方案的制定、療效評(píng)價(jià)均有重要意義。超聲造影(CEUS)通過(guò)利用造影劑的聲散射特性可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶血流灌注過(guò)程，客觀反映腫瘤血液供應(yīng)特征[2]。超微血管成像(SMI)是一項(xiàng)新型多普勒成像技術(shù)，無(wú)需造影劑即可清晰顯示微小血管中低速血流信號(hào)，進(jìn)而了解病灶微血管情況，是乳腺癌術(shù)前評(píng)估的重要手段[3]。本研究選取2017年6月至2019年3月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者106例(106個(gè)腫塊)作為研究對(duì)象，聯(lián)合應(yīng)用SMI和CEUS，對(duì)乳腺癌病灶內(nèi)微血管及血流供應(yīng)情況進(jìn)行觀察，探討二者聯(lián)合檢查在乳腺癌診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年3月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者106例(106個(gè)腫塊)，均為女性，年齡36～71歲，平均(51.62±10.57)歲。所有患者術(shù)前均完成彩色多普勒血流顯像(CDFI)、CEUS、SMI檢查，檢查前未接受任何抗腫瘤治療，病理資料及影像資料完整。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

采用飛利浦IU-Elite及EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz，配備CDFI、CEUS及SMI顯像內(nèi)置軟件。檢查時(shí)，患者取仰臥位，囑其上舉雙臂以盡可能顯露雙側(cè)乳房，先行高頻彩超檢查，了解腫塊形態(tài)學(xué)特征，包括腫塊位置、大小、內(nèi)部回聲等，然后再行彩色多普勒超聲檢查，選取血流最豐富切面，啟動(dòng)SMI技術(shù)，選取適當(dāng)大小取樣框(一般為2～3倍腫塊大小)，在SMI模式下，對(duì)腫塊內(nèi)部及周邊血管情況進(jìn)行觀察并記錄，之后切換至CEUS模式。經(jīng)肘靜脈注入造影劑聲諾維(瑞士Bracco International B.V.)4.8 mL，固定探頭，維持觀察切面不變，進(jìn)行造影劑灌注情況的動(dòng)態(tài)觀察，持續(xù)3 min，記錄動(dòng)態(tài)影像以備分析。

1.2.2圖像分析

所有圖像分析均由2名高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行。根據(jù)Adler法[4]進(jìn)行血流信號(hào)分級(jí)：腫塊內(nèi)部及周邊無(wú)血流信號(hào)，為0級(jí)；發(fā)現(xiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀或呈短棒狀的血流信號(hào)，即少量血流信號(hào)，為Ⅰ級(jí)；發(fā)現(xiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1個(gè)較為清晰的長(zhǎng)棒狀血流信號(hào)(長(zhǎng)度與腫塊半徑相當(dāng)或超過(guò)腫塊半徑)，即中量血流信號(hào)，為Ⅱ級(jí)；≥5個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或>2個(gè)較長(zhǎng)的血流信號(hào)，即多量血流信號(hào)，為Ⅲ級(jí)。其中0級(jí)或I級(jí)表示血流不豐富，Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)表示血流豐富。以1個(gè)切面上血管長(zhǎng)度大于1/3的腫塊最大徑，同時(shí)頻譜多普勒可探測(cè)到穩(wěn)定動(dòng)脈頻譜作為穿支血管判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料對(duì)比用χ2檢驗(yàn)；采用加權(quán)Kappa一致性檢驗(yàn)分析SMI與CEUS，判斷乳腺癌血流信號(hào)的一致性，Kappa值=1表示兩種判斷方法完全一致，Kappa值≥0.75表示一致性較好，Kappa值<0.4表示一致性較差，kappa值=-1表示完全不一致；采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者病理組織學(xué)分類

106例乳腺癌中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌90例、導(dǎo)管內(nèi)癌10例、黏液癌4例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌合并導(dǎo)管原位癌2例。

2.2 SMI和CEUS對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率

106例乳腺癌中，SMI和CEUS對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率分別為79.25%(84/106)、83.96% (89/106)，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.554，P>0.05)；SMI聯(lián)合CEUS檢查對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率為96.23%(102/106)，明顯高于單一SMI或CEUS的診斷準(zhǔn)確率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.229、4.968，P<0.05)。

2.3 SMI和CEUS對(duì)乳腺癌病灶內(nèi)血流信號(hào)和穿支血管的顯示

106例乳腺癌(106個(gè)腫塊)中，在血流信號(hào)顯示上，SMI檢出不豐富血流信號(hào)、豐富血流信號(hào)分別為64個(gè)、42個(gè)；CEUS表現(xiàn)為低增強(qiáng)42個(gè)、等增強(qiáng)及高增強(qiáng)為64個(gè)；SMI和CEUS評(píng)價(jià)乳腺癌病灶內(nèi)微血管及血流供應(yīng)情況具有較好的一致性(Kappa值=0.712，P<0.05)，見(jiàn)表1和圖1。在穿支血管顯示上，SMI檢出44個(gè)，CDFI檢出34個(gè)，SMI能夠清晰檢出CDFI不能檢出的穿支血管10個(gè)。

3 討論

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見(jiàn)惡性腫瘤，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差[5]。臨床懷疑乳腺存在腫塊時(shí)，需行超聲檢查以明確腫塊部位、性質(zhì)[6]。CEUS彌補(bǔ)了常規(guī)彩超在不典型腫塊和腫塊中低血流量血管顯示能力不足的缺點(diǎn)，可清晰呈現(xiàn)腫瘤微血管情況，成為乳腺癌早期無(wú)創(chuàng)診斷的重要技術(shù)[7]。

準(zhǔn)確判斷乳腺腫塊性質(zhì)可為治療方案制定及預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)，故尋找高敏感度及特異度的檢查方法成為影像醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。隨著超聲造影劑的誕生及應(yīng)用，CEUS在乳腺腫塊定性上表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，能夠正確判斷常規(guī)彩超無(wú)法定性的腫塊，經(jīng)肘靜脈注入造影劑能夠清晰顯示乳腺腫瘤微血管情況[8]。CEUS于靜脈注入造影劑，造影劑微泡能夠增強(qiáng)多普勒血流信號(hào)，進(jìn)而提高組織血流對(duì)比度，使低速血流信號(hào)得以檢出[9]。造影劑聲諾維的直徑非常小，通過(guò)其微泡聲散射特性，提高腫塊與正常組織的聲阻抗差異，從而清晰呈現(xiàn)一些常規(guī)彩超無(wú)法顯示的異常血流灌注情況，提高診斷的準(zhǔn)確度[10]。SMI是一項(xiàng)新型血流成像技術(shù)，通過(guò)自適應(yīng)算法來(lái)識(shí)別血流及組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的噪聲，并利用獨(dú)特濾波技術(shù)來(lái)呈現(xiàn)真正血流信息，有著較高空間分辨力、幀頻成像，較少運(yùn)動(dòng)偽影，可清晰顯示微小血管中低速血流信號(hào)，對(duì)于乳腺腫塊表現(xiàn)巨大診斷作用[11]。本研究結(jié)果顯示，SMI和CEUS對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率分別為79.25%、83.96%，而SMI聯(lián)合CEUS檢查對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)96.23%，表明SMI和CEUS診斷乳腺癌均有較高的準(zhǔn)確率，而SMI和CEUS聯(lián)合檢查有助于進(jìn)一步提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

表1 SMI和CEUS對(duì)乳腺癌病灶內(nèi)血流信號(hào)的評(píng)價(jià)[n(%)]

圖1 SMI和CEUS對(duì)乳腺癌病灶內(nèi)血流信號(hào)的評(píng)價(jià)a和b為同一患者，SMI顯示病灶內(nèi)血流信號(hào)不豐富(a)，CEUS顯示低增強(qiáng)(b)；c和d為同一患者，SMI顯示病灶內(nèi)血流信號(hào)比較豐富(c)，CEUS顯示為等增強(qiáng)(d)

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與血管新生密切相關(guān)，而常規(guī)CDFI技術(shù)僅可呈現(xiàn)較大血管，在新生微血管顯示上能力不足[12]。SMI技術(shù)可有效規(guī)避組織運(yùn)動(dòng)引起的噪音，排除低速血流信號(hào)混疊現(xiàn)象，可較好呈現(xiàn)低速血流和微血管情況，利用側(cè)動(dòng)探頭能夠動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)腫瘤整體血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)和穿支血管，較為客觀地反映腫瘤血流灌注狀況[13]。在SMI檢查中，左側(cè)乳腺腫塊易為心臟搏動(dòng)所影響而出現(xiàn)干擾偽影，故對(duì)檢測(cè)操作有著更高的要求，檢查時(shí)務(wù)必穩(wěn)固探頭，緩緩進(jìn)行切面的更換，耐心觀察并獲取最佳切面圖像以待分析[14]。CEUS可動(dòng)態(tài)觀察病灶血流灌注過(guò)程，CEUS表現(xiàn)出等、高增強(qiáng)，提示腫塊內(nèi)部填充著較多造影劑、存在較多血管、有著較為豐富的血流供應(yīng)；表現(xiàn)為低增強(qiáng)，提示腫塊填充著較少造影劑、存在較少血管、血流供應(yīng)較少[15]。造影劑聲諾維在低機(jī)械指數(shù)超聲下可產(chǎn)生微泡諧振而不會(huì)致使氣泡破裂，是臨床常用的聲學(xué)造影劑，通過(guò)對(duì)腫塊內(nèi)部造影劑灌注狀況進(jìn)行觀察，可獲取更豐富的腫瘤血供信息[16]。本研究結(jié)果顯示，SMI和CEUS評(píng)價(jià)乳腺癌病灶內(nèi)微血管及血流供應(yīng)情況具有較好的一致性，且SMI對(duì)乳腺癌病灶內(nèi)穿支血管的顯示有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所示，SMI和CEUS評(píng)價(jià)乳腺癌病灶內(nèi)微血管及血流供應(yīng)情況具有較好的一致性，對(duì)乳腺癌均有較高的診斷價(jià)值，二者聯(lián)合檢查可進(jìn)一步提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。但本研究病例數(shù)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析驗(yàn)證，此外，腫塊微血管評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)用免疫組化法測(cè)定微血管密度，但由于條件限制，未能進(jìn)行與微血管密度的相關(guān)性分析。