激惹型脂溢性角化病的高頻超聲及剪切波彈性成像表現(xiàn)

馮明初，梁鍵鋒，韓小華，瞿國萍，羅平平

中山市中醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528400

脂溢性角化病（SK）是皮膚最常見的良性腫瘤之一，常見于老年人，陽光暴露部位的皮膚容易受累[1]，多表現(xiàn)為皮膚略微隆起的棕色、褐色或黑色丘疹，長時間無明顯增大，容易被去除，鮮有出血，臨床診斷不難。而激惹型脂溢性角化?。↖SK）是SK中特殊的一種類型，有癢、痛、快速增大等癥狀[2]，部分病例還有出血，其發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)均與皮膚基底細(xì)胞癌（BCC）、皮膚鱗狀細(xì)胞癌類似[3]，往往令皮膚科醫(yī)生疑為皮膚惡性腫瘤，需要活檢才能鑒別。自20世紀(jì)70年代后期起，超聲成像被推薦為皮膚病學(xué)的輔助工具，自此，隨著超聲探頭頻率增高，超聲在皮膚腫物的診斷與鑒別診斷中發(fā)揮著越來越大的作用。朱曉玲等[4]探索運用高頻超聲區(qū)分常見的皮膚惡性腫瘤。剪切波彈性成像可測量組織的彈性模量，彈性模量越大，組織硬度越高，近年來廣泛應(yīng)用于評估乳腺、肝臟、甲狀腺等組織硬度，具有可重復(fù)性高，受檢查者因素影響較少等優(yōu)勢[5]。國內(nèi)已有學(xué)者開始探討剪切波彈性成像在皮膚病變中的應(yīng)用價值，已有文獻(xiàn)報道利用剪切波彈性成像可提高皮膚基底細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率[6]。但目前報道SK超聲表現(xiàn)的文獻(xiàn)尚較少，多限于描述病變的二維、血流等情況，且尚未有文獻(xiàn)描述ISK這一特殊類型腫物的高頻超聲表現(xiàn)，以及探討剪切波彈性成像在ISK腫物診斷與鑒別診斷中的價值。本研究通過回顧性分析32例經(jīng)病理證實為皮膚ISK的高頻超聲及剪切波彈性成像表現(xiàn)，提高超聲醫(yī)師對ISK認(rèn)識的同時，亦可為皮膚科醫(yī)師提供一種新的無創(chuàng)鑒別診斷方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年4月～2019年9月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的ISK患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：由病理科主治及以上職稱醫(yī)師診斷為ISK；皮損部位就診前1月內(nèi)未予外用藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查前已行組織活檢；病理證實皮損為ISK合并其他皮膚惡性腫瘤。32例患者均為單發(fā)病灶，其中男18例，女14例，年齡47～81歲（59.7±9.4歲）。29例（90.6%）患者自述腫物近3月有明顯增大，21例（65.6%）腫物處有痛、癢癥狀，9例（28.1%）腫物有表面出血。本研究已獲作者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器和方法

選用Toshiba aplio 500和Hitachi hi vision avius超聲診斷儀，Toshiba aplio 500選用高頻線陣探頭，頻率13～18 MHz，配備剪切波彈性成像功能；Hitachi hi vision avius選用高頻線陣探頭，頻率7～14 MHz。于皮損部位放置適量的耦合劑，使腫物處于約10 mm的探查深度，用Toshiba aplio 500高頻探頭分別觀察腫物的位置、累及層次、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲，切換至剪切波彈性成像模式，對腫物行縱切面、橫切面掃查，靜置3～5 s后凍結(jié)圖像，選取感興趣區(qū)哉（ROI），測量腫物楊氏模量平均值，并測量腫物與臨近正常真皮組織之間的彈性應(yīng)變比，每個切面測量3次，取平均值。用Hitachi hi vision avius高頻探頭觀察腫物內(nèi)部血流信號，并按Adler半定量法進(jìn)行分級。

1.3 圖像分析

上述操作均由2名淺表超聲專業(yè)方向的主治醫(yī)師完成，圖像分析意見不一致時，征象分級以教高者作為最終結(jié)果，計數(shù)資料取2名醫(yī)師測值的平均值。將真皮按厚度平均分成2層，淺層定義為皮膚淺層，深層定義為真皮深層，以此作為腫物浸潤層次的分界。

2 結(jié)果

30例腫物（93.8%）位于頭面部，1例腫物（3.1%）位于前臂，1例腫物（3.1%）位于大腿。7例腫物（21.9%）位于表皮層，17例腫物（53.1%）位于表皮、真皮淺層（圖1A），8例腫物（25.0%）位于表皮、真皮淺層及真皮深層，無1例腫物累及皮下層。23例腫物（71.9%）呈橢圓形，9例腫物（28.1%）因表面有破潰、出血、血痂覆蓋呈不規(guī)則形，腫物最大徑14.3±5.7mm，最大厚徑10.8±2.4mm，所有病例腫物均有表皮增厚、毛糙，11例腫物（34.4%）表面呈“腦回狀結(jié)構(gòu)”改變，表皮層增厚厚度7.6±2.1mm。15例（46.9%）邊界清晰，17例（53.1%）邊界欠清晰。32例腫物均表現(xiàn)為實性低回聲，12例腫物（37.5%）內(nèi)部可見數(shù)量不等的點狀強(qiáng)回聲，點狀強(qiáng)回聲后方無聲影（圖1B），所有腫物因表皮有不同程度的增厚，后方回聲有不同程度的衰減。21例腫物為III級多量血流（圖1C），11例腫物為II級中量血流，無一例腫物為0級或1級血流。剪切波彈性成像楊氏模量：11.5～29.7 kPa（21.1±3.6 kPa）。與周圍正常真皮彈性應(yīng)變比：0.91～2.78（1.73±0.64）（圖1D）。

3 討論

隨著超聲探頭頻率的增高，超聲能清晰顯示表皮層、真皮層及皮下層，已廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)前為皮膚科醫(yī)師提供腫物的浸潤層次、內(nèi)部血流、局部轉(zhuǎn)移等信息[7]，為患者個體化治療方案的制定提供有力的支持。ISK常有癢、痛、腫物快速增大、出血等可疑惡性表現(xiàn)，令皮膚科醫(yī)師診斷困難，本文利用高頻超聲觀察腫物累及層次、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流等二維超聲情況，并運用剪切波彈性成像，總結(jié)ISK的高頻超聲及剪切波彈性成像表現(xiàn)特征。

SK是角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩形成的一種表皮層內(nèi)腫物，文獻(xiàn)報道SK腫物表現(xiàn)為表皮層扁平的低回聲腫物，與真皮分界清晰，內(nèi)部多為1級少量血流[8]。本研究中僅有7例ISK腫物，檢查者能準(zhǔn)確識別僅累及表皮層，而有15例腫物被判定累及表皮層、真皮淺層，10例被判定累及表皮層、真皮淺層及真皮深層，為與以往報道SK超聲表現(xiàn)的不同點，亦與病理顯示腫物僅累及表皮層不符，可能原因如下：（1）ISK在SK中占比小，過往文獻(xiàn)報道的樣本中，以非激惹型SK為主；（2）ISK中，腫物內(nèi)部及真皮淺層往往有炎癥細(xì)胞浸潤[2]，腫物內(nèi)部及真皮淺層有不同程度的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可令真皮回聲減低，真皮淺層炎癥反應(yīng)較輕時，真皮回聲減低不明顯，低回聲的ISK腫物與高回聲的真皮層分界清晰；當(dāng)真皮淺層炎癥反應(yīng)較重時，真皮淺層回聲明顯減低，與ISK腫物內(nèi)部回聲相近，造成低回聲的ISK腫物與回聲減低的真皮淺層分界不清，高頻超聲檢查時將回聲減低的真皮淺層判定為ISK腫物的一部份，造成17例腫物被誤判定累及真皮淺層；同理，當(dāng)真皮淺、深層均出現(xiàn)明顯炎癥反應(yīng)，令8例腫物被誤判定累及真皮深層。由此，往往造成高頻超聲對ISK腫物厚徑的高估；（3）ISK腫物基底樣細(xì)胞增生明顯，形成粗細(xì)不均的上皮腳，對真皮淺層形成擠壓而令病損處真皮厚度變小，令高頻超聲誤判定ISK腫物為累及真皮淺層。SK腫物以扁平狀為主，本研究中ISK腫物多呈橢圓形，與ISK腫物內(nèi)基底樣細(xì)胞明顯增生、炎癥反應(yīng)存在致腫物厚度明顯增加有關(guān)；其厚徑的增加，主要體現(xiàn)為表皮層厚度的增加，這與ISK為表皮層內(nèi)腫物，呈外生性生長有關(guān)。ISK腫物表面無出血病例中的部分病例表面可見“腦回狀結(jié)構(gòu)”聲像特征，與文獻(xiàn)報道相符[9]，如有出血腫物表面被血痂覆蓋，或表面過度角化，則“腦回狀結(jié)構(gòu)”聲像特征無法顯示。過往文獻(xiàn)報道中，無提及SK腫物中有強(qiáng)回聲點，本研究中，部分腫物內(nèi)可見數(shù)量不等的強(qiáng)回聲點，強(qiáng)回聲點形成的原因，推測可能與基底細(xì)胞癌相似，與腫物內(nèi)的假性角質(zhì)囊腫有關(guān)[10]。本研究中ISK組腫物內(nèi)部血流全部為Ⅱ級、Ⅲ級血流，與腫物內(nèi)基底樣細(xì)胞明顯增生，腫物內(nèi)部及真皮層炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究中，ISK組腫物平均楊氏模量為21.1±3.6 kPa，與周圍正常真皮彈性應(yīng)變比為1.73±0.64，國內(nèi)外已有研究報道皮膚良性腫物硬度較皮膚惡性腫物低[11-12]，以楊氏模量值30.5 kPa，及腫物與周圍正常真皮的彈性應(yīng)變比值4.00為界值，可有效區(qū)分皮膚腫物良惡性，本研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究相符。

鑒別診斷：（1）皮膚基底細(xì)胞癌：國內(nèi)外研究顯示SK與基底細(xì)胞癌均為好發(fā)于中老年人光暴露部位的皮膚腫瘤，且兩者分別為最常見的皮膚良性腫瘤和惡性腫瘤[13-14]，ISK臨床表現(xiàn)與基底細(xì)胞癌相似，往往被誤以為基底細(xì)胞癌，而基底細(xì)胞癌往往需要行Mohs顯微外科手術(shù)減低局部復(fù)發(fā)的幾率[15]，術(shù)前如能有效鑒別兩者，可減少醫(yī)療資源的浪費?；准?xì)胞癌主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部可見數(shù)量不等的強(qiáng)回聲點的低回聲包塊，內(nèi)部血流以Ⅱ級、Ⅲ級血流多見[16]，往往由于亞型、病程的不同，浸潤皮膚層次不一，如BCC腫物累及皮下層，可排除ISK的可能。本研究中，由于真皮層炎癥的存在，令檢查者誤判定大部分腫ISK物累及真皮層，如BCC腫物未累及皮下層，且BCC腫物、ISK腫物均表現(xiàn)為低回聲腫物，內(nèi)部可出現(xiàn)強(qiáng)回聲點，令高頻超聲難以僅依據(jù)浸潤層次及內(nèi)部回聲作出有效鑒別；但I(xiàn)SK腫物呈外生性生長，腫物厚徑的增加主要體現(xiàn)為表皮層厚度的增長，而BCC腫物多呈浸潤生長，腫物厚徑的增加多體現(xiàn)為浸潤深度的增加，且超聲顯示ISK腫物以橢圓形為主，并以累及真皮淺層為主，此幾點可作為兩者的鑒別依據(jù)。國內(nèi)外研究將楊氏模量值30.5kPa及腫物與周圍正常真皮的彈性應(yīng)變比值4.00作為界值鑒別皮膚腫物良惡性，本研究中ISK腫物楊氏模量值＜30.5kPa，與周圍正常真皮的彈性應(yīng)變比值＜4.00，提示剪切波彈性成像可作為BCC與ISK鑒別的有效手段；（2）皮膚鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌是我國第二高發(fā)的皮膚惡性腫瘤，與ISK一樣，好發(fā)于頭面部、手背等光暴露部位，呈菜花狀或圍堤狀腫物，中央可有出血、結(jié)痂，分化較好的表面可有明顯角化。皮膚鱗狀細(xì)胞癌多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊不清的均質(zhì)低回聲包塊，內(nèi)部無強(qiáng)回聲點[17-18]，內(nèi)部血流以Ⅱ級、Ⅲ級血流多見，內(nèi)部血流信號豐富程度及血流速度多較基底細(xì)胞癌高。因鱗狀細(xì)胞癌侵蝕性較強(qiáng)，以浸潤生長為主，多累及較深層次，如皮下層、肌肉、骨骼，而ISK腫物不累及皮下層，多呈橢圓形，為兩者的鑒別點。與基底細(xì)胞癌一樣，其楊氏模量值多＞30.5 kPa，與周圍正常真皮的彈性應(yīng)變比值多＞4.00，可作為與ISK鑒別依據(jù)。

綜上所述，由于真皮層炎癥致真皮回聲減低，高頻超聲下ISK腫物與真皮分界不清，往往令檢查者誤判定腫物累及真皮層，疑為惡性占位，但I(xiàn)SK腫物呈外生性生長，腫物厚度的增加以表皮厚度增加為主，多呈橢圓形，且高頻超聲下腫物以累及真皮淺層為主，結(jié)合剪切波彈性成像可有效與皮膚惡性腫瘤鑒別。