文/顏海燕（漣源市人民醫(yī)院）

2017年頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》明確指出：公立醫(yī)院屬于預(yù)算單位，應(yīng)加強(qiáng)成本控制，將醫(yī)院的所有收支納入部門預(yù)算，以此為基礎(chǔ)實(shí)施精細(xì)化、統(tǒng)一化成本管理工作，發(fā)揮預(yù)算作用，實(shí)現(xiàn)全成本核算。因此，全面預(yù)算管理下公立醫(yī)院成本控制分析具有鮮明的現(xiàn)實(shí)意義。

一、公立醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院成本控制問題

在公立醫(yī)院發(fā)展中，成本控制是保障公立醫(yī)院效益，建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的重要部分，目前公立醫(yī)院成本控制普遍存在如下問題：

第一，成本控制缺乏支撐。成本控制的有效實(shí)施需公立醫(yī)院多個(gè)部門協(xié)調(diào)配合，而部門間的協(xié)調(diào)配合需相應(yīng)制度約束與指導(dǎo)。但實(shí)際上，公立醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為管理重點(diǎn)，缺乏對(duì)成本控制的重視，使成本控制組織建設(shè)滯后、成本管理制度與系統(tǒng)缺失，在開展相關(guān)工作時(shí)，難以提供人員、制度、信息系統(tǒng)支持，降低成本控制水平[1]。

第二，成本控制流于表面?？紤]到公立醫(yī)院的預(yù)算單位屬性，應(yīng)對(duì)所有收支實(shí)施管理，其成本控制覆蓋范圍廣，故需完善成本控制流程以保障控制全面性。但部分公立醫(yī)院僅財(cái)務(wù)部門進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，成本控制未拓展至整個(gè)醫(yī)院，成本控制流程局限性較大，使其成本控制流于表面。

第三，成本控制監(jiān)管缺失?？刂瞥杀臼枪⑨t(yī)院所有部門和科室的職責(zé)，部分公立醫(yī)院未明確各個(gè)部門和科室在成本控制方面的責(zé)任，使其缺乏控制意識(shí)，導(dǎo)致在日常工作中表現(xiàn)出醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題，阻礙了公立醫(yī)院效益提升，故成本控制效果欠佳[2]。

（二）全面預(yù)算管理作用

全面預(yù)算管理是指通過預(yù)算對(duì)公立醫(yī)院各個(gè)部門及科室的財(cái)務(wù)、醫(yī)療等資源實(shí)施分配、控制及考核，保障公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)有序開展，達(dá)成公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。其中，科學(xué)開展財(cái)務(wù)管理，是實(shí)現(xiàn)成本控制的關(guān)鍵。細(xì)化來說，其作用體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：第一，明確成本控制目標(biāo)，公立醫(yī)院可通過預(yù)算指標(biāo)體系的構(gòu)建，使公立醫(yī)院的各個(gè)部門及科室明確自身在成本控制方面承擔(dān)的責(zé)任，樹立控制意識(shí)；第二，優(yōu)化成本控制流程，在全面預(yù)算管理基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院需開展預(yù)算編制、執(zhí)行及控制等工作，可根據(jù)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀，開展成本控制，優(yōu)化工作流程，強(qiáng)化工作成效；第三，約束成本控制行為，在全面預(yù)算管理中，需對(duì)各個(gè)部門及科室實(shí)施預(yù)算考核，評(píng)估其預(yù)算指標(biāo)達(dá)成狀況，以此約束公立醫(yī)院各部門及科室的成本控制行為，取得良好成本控制效果[3]。

二、全面預(yù)算管理下公立醫(yī)院成本控制策略

通過上述分析可知，全面預(yù)算管理的實(shí)施，可解決當(dāng)前公立醫(yī)院成本控制存在的問題，強(qiáng)化成本控制成效，有助于公立醫(yī)院目標(biāo)的達(dá)成。因此，公立醫(yī)院應(yīng)提高重視，利用全面預(yù)算管理相關(guān)手段，實(shí)施成本控制工作，本文總結(jié)如下策略。

（一）創(chuàng)造成本控制環(huán)境

公立醫(yī)院應(yīng)為全面預(yù)算管理下的成本控制創(chuàng)造良好實(shí)施環(huán)境?？紤]到公立醫(yī)院在人員、制度及信息化等方面的缺陷，建議公立醫(yī)院從以下三個(gè)方面創(chuàng)造成本控制環(huán)境：

第一，構(gòu)建成本控制組織。公立醫(yī)院可構(gòu)建三層成本控制架構(gòu)：頂層為全面預(yù)算管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)預(yù)算指標(biāo)體系制定、審批預(yù)算等規(guī)劃決策工作；中層為財(cái)務(wù)部門等職能科室，共同參與預(yù)算目標(biāo)制定及預(yù)算編制工作；基層為業(yè)務(wù)科室，負(fù)責(zé)執(zhí)行預(yù)算、上報(bào)預(yù)算變更等工作。通過組織建設(shè)形成上下聯(lián)動(dòng)的成本控制機(jī)制，為成本控制工作實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

第二，健全成本控制制度?；诠⑨t(yī)院在成本控制支撐方面的制度缺失問題，建議公立醫(yī)院健全相關(guān)工作制度，為公立醫(yī)院各個(gè)部門及科室提供約束、指導(dǎo)和支撐。細(xì)化來說，公立醫(yī)院應(yīng)健全相關(guān)制度，給予指導(dǎo)。例如，制定《全面預(yù)算管理執(zhí)行辦法》《成本核算制度》《關(guān)于調(diào)整預(yù)算管理委員會(huì)的通知》《物資采購制度》《財(cái)務(wù)收支審批制度》等成本控制制度，涵蓋公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收支的各個(gè)層面，為全面預(yù)算管理落實(shí)提供依據(jù)。

第三，建設(shè)成本控制系統(tǒng)。目前公立醫(yī)院普遍完成HIS、LIS等系統(tǒng)建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享。在成本控制方面，需將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)整合，所以公立醫(yī)院應(yīng)建設(shè)成本控制系統(tǒng)，與各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)及財(cái)務(wù)系統(tǒng)連接，真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院數(shù)據(jù)共享，為成本核算提供條件。工作人員可將成本核算數(shù)據(jù)與預(yù)算目標(biāo)對(duì)比，評(píng)估公立醫(yī)院各部門及科室的預(yù)算執(zhí)行狀況，實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)。

（二）優(yōu)化成本控制流程

針對(duì)公立醫(yī)院成本控制流于表面的問題，建議公立醫(yī)院根據(jù)全面預(yù)算管理要求，優(yōu)化成本控制流程。通過預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行及預(yù)算控制三個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)施全過程控制，強(qiáng)化控制成效。

在預(yù)算編制中，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)年度計(jì)劃，綜合評(píng)估醫(yī)院現(xiàn)有各項(xiàng)資源，分解年度預(yù)算目標(biāo)，并根據(jù)各個(gè)部門及科室的職責(zé)劃分，分配目標(biāo)與資源；各個(gè)科室及部門應(yīng)根據(jù)目標(biāo)要求和資源配置，編寫工作預(yù)算，提交給全面預(yù)算管理委員會(huì)審批后交由院長審定，自下而上地完成預(yù)算編制。在此過程中，預(yù)算編制內(nèi)容應(yīng)涵蓋業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算及財(cái)務(wù)預(yù)算三個(gè)層面，根據(jù)各項(xiàng)預(yù)算涉及的費(fèi)用特點(diǎn)，選擇合理的預(yù)算編制方法。例如，在固定成本支出中，首選固定預(yù)算法；在經(jīng)常性成本支出中，首選增量預(yù)算法等。

在預(yù)算執(zhí)行中，公立醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建超額預(yù)警機(jī)制，依托于成本控制系統(tǒng)，實(shí)時(shí)獲取各個(gè)部門及科室的成本費(fèi)用狀況，了解其預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，計(jì)算預(yù)算余額。一旦發(fā)現(xiàn)超額現(xiàn)象，立即警示部門負(fù)責(zé)人及全面預(yù)算管理委員會(huì)并分析其超額原因，將其實(shí)際成本控制在預(yù)算目標(biāo)內(nèi)。對(duì)于超額支付項(xiàng)目，要求科室按照要求填寫申請(qǐng)表，提供相關(guān)憑證，附加強(qiáng)有力的理由，交由全面預(yù)算管理委員會(huì)和院長審批，通過審批后方可調(diào)整科室預(yù)算，增加資金投入。

在預(yù)算控制中，公立醫(yī)院應(yīng)以月或季度為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，開展預(yù)算執(zhí)行分析工作，結(jié)合部門及科室的工作成果，準(zhǔn)確定位預(yù)算執(zhí)行缺陷（即實(shí)際成本和編制的預(yù)算指標(biāo)存在較大差異），并深入探究缺陷出現(xiàn)原因，探究有效整改措施，積累全面預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)，便于全面預(yù)算管理委員會(huì)等相關(guān)主體開展后續(xù)預(yù)算管理及成本控制工作。

（三）做好成本控制考核

為督促醫(yī)院各個(gè)部門與科室積極參與全面預(yù)算管理及成本控制工作，強(qiáng)化其成本控制意識(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)在開展全面預(yù)算管理的同時(shí)，做好績效考核工作。評(píng)估其預(yù)算執(zhí)行成果水平，了解成本控制成效，根據(jù)工作成果給予獎(jiǎng)勵(lì)或懲處，發(fā)揮績效考核激勵(lì)作用。在實(shí)際考核工作中，工作要點(diǎn)在于考核指標(biāo)體系的建設(shè)及考核結(jié)果的開發(fā)利用。以某公立醫(yī)院為例，其實(shí)施的工作如下：

第一，建設(shè)考核指標(biāo)體系。對(duì)于醫(yī)院臨床科室，其預(yù)算考核指標(biāo)包括醫(yī)療收支結(jié)余狀況、收費(fèi)水平、藥品支出占科室總成本比例、人員固定成本占比等。對(duì)于醫(yī)院行政后勤職能科室，其預(yù)算考核指標(biāo)包括費(fèi)用控制完成率、辦公費(fèi)、差旅費(fèi)及水電費(fèi)等費(fèi)用占比。通過詳細(xì)的預(yù)算考核指標(biāo)，計(jì)算各個(gè)科室的成本控制評(píng)分，評(píng)估各部門及科室的成本控制成果，為績效考核提供詳細(xì)參考。

第二，開發(fā)利用考核結(jié)果。例如在該公立醫(yī)院中，績效考評(píng)滿分為100分，低于35分評(píng)估為較差；35至60分評(píng)估為不及格；60至80分評(píng)估為及格；80至90分評(píng)估為良好；90至100分評(píng)估為優(yōu)秀。根據(jù)評(píng)價(jià)等級(jí)，對(duì)科室及職工進(jìn)行獎(jiǎng)懲。獎(jiǎng)勵(lì)包括優(yōu)先職稱評(píng)定與職位晉升、薪資調(diào)整、發(fā)放獎(jiǎng)?wù)碌?；懲罰包括薪資調(diào)整、通報(bào)批評(píng)、勒令整改等，使各部門及科室認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理與成本控制的重要性，強(qiáng)化成本控制成效。

三、結(jié)論

綜上所述，公立醫(yī)院成本控制存在缺乏支撐、流于表面、監(jiān)管缺失等問題。通過本文的分析，醫(yī)院可遵循全面預(yù)算管理理念開展成本控制工作，創(chuàng)造成本控制環(huán)境，優(yōu)化成本控制流程，做好成本控制考核，構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，開展高效成本控制工作，發(fā)揮降本增效作用，推動(dòng)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。