核化生戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南

全軍麻醉與復蘇學專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學會麻醉學分會

刁玉剛(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院), 馬亞群(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心), 劉秀珍(解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心), 米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心), 孫立(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心), 張鐵錚(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院), 郝建華(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心), 高成杰(解放軍第960醫(yī)院), 葛衡江(陸軍特色醫(yī)學中心)

核化生武器具有殺傷力大、 隱蔽性強, 會對人的生理和心理造成巨大創(chuàng)傷, 致使其麻醉管理與救治極具挑戰(zhàn)性。 核化生損傷主要見于戰(zhàn)爭、 恐怖襲擊及意外事故等。 本指南以全軍麻醉與復蘇學專業(yè)委員會制定的《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》為基礎, 結(jié)合核化生戰(zhàn)創(chuàng)傷的特點, 進一步細化其麻醉與救治策略, 指導麻醉科醫(yī)師及相關救治人員對核化生戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員進行快速、 正確的評估和及時有效的處置, 以提高我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力。

1 核化生武器及殺傷特點

1.1 核武器

核武器又稱原子武器, 包括原子彈、 氫彈和中子彈, 利用原子核裂變或聚變反應瞬間釋放巨大能量, 通過光輻射、 沖擊波、 早期核輻射和放射性沾染(前3種系瞬時殺傷因素)起殺傷破壞作用, 具有殺傷范圍大、 程度重、 因素多、 持續(xù)久、 防護難等特點。

1.2 化學武器

通過爆炸、 熱分散或布灑等方式釋放有毒化學品或化學戰(zhàn)劑, 使人致死、 致傷、 失能。 具有劇毒性、 多樣性、 空氣流動性等特點, 殺傷范圍廣、 傷害途徑多及持續(xù)時間長。

1.3 生物武器

通過各類彈頭、 炸彈和氣溶膠發(fā)生器等傳播致病微生物(如細菌、 病毒、 立克次體等)及其毒素和基因, 對人、 畜、 農(nóng)作物產(chǎn)生傷害。 具有污染范圍廣、 傳染性和致病力強、 傷害途徑多、 危害時間長等特點。

2 致傷機制與病理生理特點

2.1 呼吸系統(tǒng)

核武器可導致呼吸系統(tǒng)直接或間接損傷。 早期表現(xiàn)為充血、 出血、 肺水腫或肺不張; 后期則出現(xiàn)感染性病變, 主要為支氣管肺炎和肺膿腫。 其中, 肺水腫和肺部感染是導致死亡的主要原因。 化學戰(zhàn)劑可致喉痙攣、 聲門水腫、 支氣管黏膜壞死等, 引起呼吸道炎癥、 呼吸道梗阻、 肺水腫、 急性重度肺損傷, 甚至窒息。 生物戰(zhàn)劑炭疽可致出血性壞死性支氣管肺炎、 縱膈炎、 肺間質(zhì)水腫、 出血及炎細胞浸潤, 重者可發(fā)生中毒性休克和彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC); 鼠疫導致小葉性或大葉性出血壞死性肺炎, 甚至膿毒癥[1]。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)

核武器可致心肌細胞壞死、 纖維斷裂、 出血等, 繼發(fā)心功能障礙。 化學戰(zhàn)劑可致心肌損傷、 心律失常、 缺氧和電解質(zhì)紊亂、 中毒性肺水腫、 肺心病、 甚至循環(huán)衰竭。 生物戰(zhàn)劑可致膿毒癥, 其中霍亂等可致大量體液和電解質(zhì)丟失, 引起循環(huán)衰竭。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)

核放射劑量在50 Gy以上可致腦型放射病及急慢性放射性脊髓損傷[2], 甚至腦水腫。 神經(jīng)性化學戰(zhàn)劑或窒息性戰(zhàn)劑可造成中毒性腦病、 多發(fā)性神經(jīng)病變, 中毒恢復期引發(fā)神經(jīng)衰弱或自主神經(jīng)功能失調(diào)。 生物戰(zhàn)劑可導致腦膜炎、 腦炎或譫妄昏迷等。

2.4 消化系統(tǒng)

核化武器可致消化道黏膜充血、 水腫甚至潰瘍, 肝臟、 胰腺充血。 生物戰(zhàn)劑如霍亂、 埃博拉病毒可致腹痛、 水樣腹瀉, 惡心嘔吐、 痙攣等, 出現(xiàn)血便或柏油便; 炭疽傷員主要表現(xiàn)為腹膜炎或炭疽膿毒癥。

2.5 血液系統(tǒng)

核輻射一次全身均勻照射超過0.5～1.0 Gy, 會導致外周血白細胞和血小板減少, 照射后約3周達到最低水平; 受照1.0 Gy以上可致骨髓型放射病。 化學戰(zhàn)劑可引起高鐵血紅蛋白血癥、 碳氧血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥, 導致溶血、 貧血及組織缺氧, 重者發(fā)生急性腎功能衰竭、 休克、 多器官功能衰竭, 甚至死亡。

2.6 泌尿系統(tǒng)

核輻射物質(zhì)鈾可引起腎小管上皮細胞變性、 壞死和脫落, 大劑量可致腎小球壞死, 甚至腎衰竭; 一般早期出現(xiàn)間質(zhì)水腫, 晚期出現(xiàn)腎曲管上皮萎縮、 間質(zhì)纖維增生, 終致腎硬化[3]。 化學戰(zhàn)劑如芥子氣可致中毒性腎病、 腎衰竭等。 生物戰(zhàn)劑如類鼻疽可致膀胱炎、 腎盂腎炎等。

2.7 其他

光輻射可引起體表皮膚、 黏膜直接燒傷; 核爆炸的強光刺激可造成暫時性視力障礙; 眼底燒傷可致白內(nèi)障, 甚至失明; 內(nèi)分泌、 免疫系統(tǒng)等均可受累。 生物戰(zhàn)劑可致高熱、 肌痛及變態(tài)反應性疾病等。

3 核心問題與救治原則

核化生戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的核心問題是建立快速有效的救治體系, 充分完善施救人員的自身防護, 優(yōu)先處理危及生命的傷情。

核化生戰(zhàn)創(chuàng)傷強調(diào)現(xiàn)場救治、 早期救治和專科治療, 救治原則是快速有效地保護救援者和被救援者, 同時遵循分級治療原則。 應使傷員盡早脫離有害環(huán)境、 防止污染擴散、 徹底洗消、 特效抗毒、 對癥治療。

核化生損傷危及生命的主要致病因素為中樞及外周呼吸抑制、 氣道損傷和肺損傷, 由此導致的呼吸功能障礙乃至衰竭是死亡的主要原因。 解除呼吸道梗阻、 支持呼吸循環(huán)功能是核化生戰(zhàn)創(chuàng)傷早期救治的基本措施。

4 麻醉與救治

核化生損傷是一類特殊環(huán)境下的戰(zhàn)創(chuàng)傷, 參與救治的醫(yī)療機構、 手術室應設置核化生污染傷員專用通道, 具備處理各類污染并防止污染擴散的條件。

4.1 現(xiàn)場評估與緊急救治

4.1.1 現(xiàn)場防護 進入核化生救治現(xiàn)場前, 救援人員應做好個人防護, 包括穿戴防護服、 防毒面罩, 服用針對性防護藥物; 熟悉除沾染技術, 確認污染源或傳染源。

4.1.2 現(xiàn)場評估 由于核化生損傷通常具有污染嚴重及傷員批量大的特點, 應對周圍環(huán)境和傷員同時進行快速評估, 包括安全性、 傷亡人數(shù)、 受傷機制、 創(chuàng)傷嚴重程度和環(huán)境風險等; 應遵循ABCDE的原則, 即氣道、 呼吸、 循環(huán)、 意識與肢體活動, 全身顯露的五步驟方法進行檢傷分類和確定救治優(yōu)先順序[4]。

4.1.3 現(xiàn)場急救 基于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治“白金十分鐘”和“黃金一小時”的理念, 縮短現(xiàn)場滯留時間和轉(zhuǎn)運時間非常重要[5]。 應將傷員轉(zhuǎn)移至安全地帶, 去除外衣、 鞋襪等沾染物或進行洗消。 查看傷員皮膚、 眼睛、 口腔及呼吸道損傷情況, 迅速判斷是否存在舌后墜、 口咽異物存留等氣道梗阻因素, 迅速清理氣道。 及時給予抗放藥、 解毒劑等針對性藥劑[6]。 昏迷傷員應置于安全體位(側(cè)臥位), 對體位改變不能糾正的上呼吸道梗阻, 應首選置入鼻咽通氣道(伴有顱底骨折傷員不宜選用)、 口咽通氣道或喉罩; 依然不能解除者, 立即行環(huán)甲膜穿刺/置管; 必要時給予氣管插管、 切開通氣。 應用自膨式復蘇呼吸囊-活瓣-面罩或呼吸機行人工機械通氣。 同時, 關注循環(huán)及鎮(zhèn)痛。

4.2 麻醉前評估

傷員送達醫(yī)療機構后, 麻醉醫(yī)生應通過衛(wèi)生員或其戰(zhàn)友、 傷票或野戰(zhàn)病歷等了解傷病史, 按照AMPLE步驟進行快速病史采集: (1)過敏/氣道狀況(Allergies/Airway problems); (2)用藥情況(Medications); (3)既往病史(Past medical history); (4)最近進餐情況(Last meal); (5)環(huán)境/事件(Environment/event)。 同時, 應對傷員傷情進行再評估: (1)生命體征; (2)氣道; (3)頭面部、 頸椎、 心臟和肺部; (4)出血部位和出血量; (5)胸部、 腹部和其他損傷[7]。 關注凝血功能、 內(nèi)環(huán)境、 體溫等。

4.3 麻醉選擇

針對損傷特點結(jié)合下列因素確定麻醉方式: (1)救治環(huán)境和基礎設施; (2)大規(guī)模傷亡時可能出現(xiàn)的工作負荷; (3)傷情或致傷機制的影響。 此類傷員術前多存在呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、 傷情復雜, 因此, 局部麻醉、 神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉的實施受限, 推薦采用全身麻醉。

4.4 麻醉前用藥

針對致傷機制確定術前用藥種類, 并減量應用, 避免呼吸循環(huán)抑制。 對失能性毒劑傷員, 禁用阿托品; 對神經(jīng)毒劑傷員, 應了解此前阿托品用藥情況, 必要時重復給藥。

4.5 麻醉藥物選擇

盡管脫離致傷環(huán)境, 核化生致傷因素對傷員病情仍存在一定程度的持續(xù)作用, 化生戰(zhàn)劑或解毒劑與部分麻醉藥物之間相互影響。 因此, 麻醉藥物的種類及劑量, 應根據(jù)病情變化調(diào)整麻醉藥物的種類及劑量。

4.5.1 吸入麻醉藥 推薦七氟醚低濃度吸入, 以減輕肺水腫或緩解肺損傷[7]; 慎用氧化亞氮。

4.5.2 靜脈麻醉藥 慎用丙泊酚, 以免加重循環(huán)抑制; 氯胺酮雖有較強精神副作用, 但仍推薦在傷員的早期鎮(zhèn)痛和麻醉中適量使用; S-氯胺酮的麻醉效能增強, 不良反應較少, 更為安全有效。 核損傷致腎上腺皮質(zhì)功能受損者, 不宜選用依托咪酯。

4.5.3 肌肉松弛藥 飽胃、 擠壓傷或大面積燒傷傷員, 禁用琥珀膽堿; 若需快速序貫誘導, 可用羅庫溴銨(0.9～1.2 mg/kg)替代。 術中首選不經(jīng)肝腎代謝的藥物, 如順式阿曲庫銨。 化生戰(zhàn)劑對神經(jīng)肌肉接頭的毒性作用可影響骨骼肌功能和肌松藥的強度及殘余效應, 應在肌松監(jiān)測指導下, 調(diào)整藥物用量。

4.5.4 阿片類藥物 對芬太尼衍生物氣溶膠中毒傷員, 實施手術麻醉過程中, 應用阿片類藥物應酌情減量, 并密切觀察其相互間的協(xié)同作用。

4.6 麻醉監(jiān)測

為快速和準確判斷呼吸道及肺部損傷程度與救治效果, 須重點監(jiān)測氣道壓力、 肺順應性、 氧合指數(shù)、 呼氣末二氧化碳分壓、 動脈血氣等; 對核化生導致的心臟損傷傷員, 推薦使用經(jīng)食道或經(jīng)胸超聲心動監(jiān)測等各類心功能監(jiān)測技術和心肌酶譜檢測; 對產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性或損傷的傷員, 推薦采用麻醉深度、 經(jīng)顱多普勒腦血流、 腦氧飽和度等可判斷和鑒別腦損傷程度的監(jiān)測手段; 對沙林等造成神經(jīng)肌肉接頭損害的化學戰(zhàn)劑傷員, 應強調(diào)神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測, 以判定損傷程度及救治效果, 并指導肌松藥的使用; 對霍亂、 炭疽等生物戰(zhàn)劑致傷者, 重點監(jiān)測循環(huán)、 水電解質(zhì)及酸堿平衡、 滲透壓、 凝血與纖溶功能等。

4.7 麻醉誘導與人工氣道建立

(1)核化生損傷常致口咽腔、 喉頭及氣管黏膜損傷。 對此類傷員慎用聲門上氣道工具。 輕度損傷者, 氣管插管操作應盡量采用可視化技術, 避免再次損傷; 損傷程度較重或嚴重頜面部及咽喉部損傷者, 先行環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開。 嚴重核沖擊傷易導致脊柱損傷, 對頸椎不穩(wěn)定者, 應采取頸椎軸向穩(wěn)定法氣管插管。 伴有血氣胸者, 誘導前先行胸腔閉式引流。

(2)早期救治時所有傷員均應視為飽胃, 采取快速序貫誘導方法行氣管插管, 禁用使胃內(nèi)壓增高藥物如琥珀膽堿等。 環(huán)狀軟骨壓迫即Sellick手法, 推薦持續(xù)用于從傷員失去保護性氣道反射至確認氣管導管位置、 套囊充氣后的整個緊急氣道管理過程。

4.8 呼吸管理

4.8.1 麻醉前 常存在呼吸衰竭的不確定性, 應隨時做好人工氣道通氣的準備。 吸氧治療有利于加快揮發(fā)性化學毒劑經(jīng)呼吸道的排出。 對食入或吸入性中毒傷員, 不宜實施口對口人工呼吸。 氣道毒性損傷及肺血流灌注不足可引起通氣/血流比值異常, 緊急誘導和氣道建立前應給予更長時間的預氧合。

4.8.2 麻醉期間 推薦采用圍術期肺功能保護策略, 以減輕機械通氣相關肺損傷。 可采用低潮氣量和最佳呼氣末正壓通氣[7]。 肺內(nèi)分流與肺水腫可影響肺泡有效通氣量和吸入麻醉藥的攝取, 通過對傷員生命體征、 麻醉藥物濃度及麻醉深度監(jiān)測, 客觀判斷麻醉藥物效果, 調(diào)整麻醉藥物用量。 對于呼吸功能衰竭、 常規(guī)手段治療無效的重危傷員, 可應用體外膜肺氧合技術進行支持。 炭疽傷員術中通氣使用一次性管路, 并注意濾過防護和消毒。

4.8.3 麻醉后 合理掌握拔管時機, 必要時延長機械通氣時間。 尤其是有機磷類神經(jīng)毒劑中毒傷員, 可能出現(xiàn)“中間綜合征”, 表現(xiàn)為間歇性(1～4 d)、 反復發(fā)作的肌肉麻痹, 應將呼吸支持延至更長時間。 合并肺水腫、 急性呼吸窘迫綜合征者需要長期呼吸支持, 應轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)繼續(xù)治療。

4.9 循環(huán)管理

(1)對有心肌損傷的傷員, 應根據(jù)心臟超聲及心肌酶譜等監(jiān)測和檢測指標變化情況, 有針對性采取心肌保護措施, 動態(tài)調(diào)整心臟功能, 合理使用血管活性藥物。 由于心肌損傷導致心肌順應性降低, 對液體治療耐受的安全范圍變窄, 推薦使用個體化目標導向液體治療[4]。

(2)核武器的熱輻射會導致大面積燒傷, 并常伴有心肺功能損傷。 液體治療策略強調(diào)應用等滲晶體液, 醋酸或乳酸鈉林格液優(yōu)于白蛋白、 羥乙基淀粉、 高滲鹽水和血液制品[8], 尤須注重客觀指標監(jiān)測下的個體化液體治療。

(3)對于霍亂等生物戰(zhàn)劑所致極嚴重脫水、 電解質(zhì)紊亂乃至循環(huán)衰竭的傷員, 液體治療為其核心技術。 輸液原則為早期、 迅速、 適量, 先鹽后糖, 先快后慢, 糾酸補鈣, 見尿補鉀。 晶體液宜選用與人細胞外液更相近的醋酸或碳酸林格液。 早期經(jīng)口補液治療也是有效方法之一, 尤其適用于成批傷員救治。 炭疽毒素可致血管內(nèi)皮損傷, 血管通透性增加, 液體外滲, 導致有效循環(huán)血容量減少, 液體復蘇時首選晶體液, 推薦限氯晶體液。 對于充分液體復后蘇依然低血壓者, 推薦去甲腎上腺素作為首選血管活性藥物[9]。

4.10 毒劑拮抗

化學戰(zhàn)劑損傷必要時再次給予特效解毒藥。 生物戰(zhàn)劑損傷則需針對性給予抗生素或抗病毒藥物; 霍亂傷員首選四環(huán)素, 炭疽傷員治療和預防首選青霉素G, 若耐藥可選用環(huán)丙沙星(400 mg/8 h)。

4.11 血液管理

中重度骨髓放射病傷員, 尤其是處于極期者, 骨髓造血功能出現(xiàn)嚴重障礙, 血管脆性和通透性增高, 導致全血細胞減少, 持續(xù)1～2周; 血小板減少和功能障礙, 嚴重影響凝血功能。 芥子氣中毒8 h后大量造血細胞崩解死亡, 1～3 d骨髓造血細胞減少, 鏡下影像呈“荒蕪”狀。 吸入性炭疽持續(xù)加重易導致彌散性血管內(nèi)凝血。 在早期急救或后期?？浦委煏r, 需密切觀察傷員出血征象, 手術和麻醉前應當準確評估和對因處理, 根據(jù)指征及時輸注濃縮紅細胞, 或新鮮冰凍血漿、 血小板、 冷沉淀等血液成分, 維持血液的正常功能。

4.12 麻醉后管理

核化生傷員初期手術后轉(zhuǎn)入麻醉恢復室或重癥監(jiān)護室內(nèi)監(jiān)測和繼續(xù)治療, 轉(zhuǎn)運過程中應全程吸氧并使用便攜式監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征, 保證氣管導管等各類管道安全。 后續(xù)治療中應保持與術中相同的監(jiān)測和管理目標, 并及時預料和發(fā)現(xiàn)再回手術室緊急救治的可能性。 生物戰(zhàn)劑中許多傳染性制劑可引起非常嚴重的炎癥反應和器官功能障礙, 麻醉后恢復和傷后重癥監(jiān)測與治療是十分重要的環(huán)節(jié)。

5 特殊問題及處理

核化生戰(zhàn)創(chuàng)傷的特殊性及其早期防治需要引起麻醉醫(yī)生的特別關注, 在確定傷員損傷類型后, 對其在圍手術期存在的持續(xù)作用給予針對性治療至關重要。

5.1 核放射性損傷處理

遵循“先救命后去污、 邊搶救邊去污”的原則, 生命體征穩(wěn)定后進行精細洗消[10]。 具體措施包括消除體表沾染如生理鹽水沖洗、 消毒紗布擦拭等; 加速排出, 如咳痰、 吸入高流量氧; 應用抗輻射藥物, 如穩(wěn)定性碘劑(碘化鉀、 碘酸鉀)和絡合劑(多羧多氨基絡合劑、 巰基絡合劑); 肺灌洗可用于吸入大量貧鈾氣溶膠的傷員; 刺激咽部或1%硫酸銅25 mL催吐、 生理鹽水或小蘇打水洗胃等方法可減少胃腸道吸收; 肥皂水或大量溫水沖洗皮膚或傷口可減少局部直接吸收, 必要時可選用表面活性劑或絡合劑; 地塞米松、 20%甘露醇和利尿劑等可用于腦水腫的預防和治療; 積極處理其他并發(fā)癥。

5.2 化學戰(zhàn)劑損傷處理

(1)神經(jīng)毒劑: 即有機磷化合物。 通氣支持; 靜脈同時注射阿托品2 mg和氯解磷定(2-PAM)600 mg, 必要時每4～6 h注射1 g 2-PAM。 (2)糜爛性毒劑: 硫芥子(芥子氣)、 路易氏劑。 可聯(lián)合應用硫代硫酸鈉、 維生素E和地塞米松。 (3)肺損傷毒劑: 光氣。 合理應用機械通氣及類固醇類激素。 氨茶堿可升高環(huán)磷酸腺苷的水平, 對暴露光氣可能具有保護作用[11]。 (4)全身中毒性毒劑: 氫氰酸。 可肌注抗氰急救針, 必要時可用25%硫代硫酸鈉溶液50 mL(小兒劑量50%溶液1.65 mL/kg), 聯(lián)合靜脈內(nèi)用亞硝酸鈉300 mg(小兒劑量3%溶液0.15～0.33 mL/kg), 推注10 min以上。 (5)失能性毒劑: 畢茲。 可服用解畢靈片, 亦可肌注解畢靈注射液1～15 mg或7911注射液1～2 mL。 必要時1～2 h重復半量給藥。 傷員出現(xiàn)心率減慢、 多汗等癥狀時停藥。 糾治酸中毒, 防治腦水腫及腎功能不全等并發(fā)癥。 (6)刺激性毒劑: 苯氯乙酮。 吸純氧并立即使用肥皂水或清水沖洗皮膚或眼睛20 min以上; 嘔吐者, 應保持身體前傾或仰臥時頭部側(cè)傾, 避免誤吸; 意識不清者, 則保持復蘇體位, 禁食; 若呼吸心跳停止, 應立即心肺復蘇。