張 婧，王奕祺，王耀光

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

薛伯壽教授為北京首都國醫(yī)名師，國醫(yī)大師，全國師承制繼承人導師，博士后合作導師，師從中醫(yī)泰斗蒲輔周先生達13年之久，繼承和發(fā)揚了蒲輔周先生的許多寶貴經驗，對各種外感熱性病、疑難雜癥有著非常豐富的臨床經驗，薛教授繼承發(fā)揮蒲輔周先生調暢氣血、重視升降的醫(yī)療經驗，治療內科疑難雜癥，在腎炎水腫治療過程中，注重肺、脾、腎三臟，分期辨證治療腎臟病，王耀光教授跟隨薛教授學習，繼承和發(fā)展薛教授經驗，臨床以三焦辨證為指導治療慢性腎臟病，并取得較好療效。筆者通過整理相關資料，將這一診療思路進行歸納總結，以期更好指導臨床。

中醫(yī)講究辨證與辨病相結合治療，薛教授認為，在急性腎炎初期為外邪與內濕互結，外邪與內濕互結，太陽經腑并病，營衛(wèi)不利，導致氣化和水液運行失常。若治療失當，休息失宜，抵抗力差，則病程延長，正氣日衰，邪氣深入，轉為慢性腎炎。慢性腎炎與中醫(yī)脾虛浮腫相類似，一般屬陰水范疇，主要為脾腎元氣損傷。五臟六腑之陽氣非得腎陽鼓動而不能發(fā)揮肺之通調水道、脾之運化精微、三焦之決瀆的功能；腎又為封藏之本，使精華物質不隨小便排出，“腎固藏精泄?jié)帷薄澳I氣固當留其精而瀉其粗”，西醫(yī)學認為血流通過腎臟，腎能吸收保留有益物質，而排出代謝廢物，腎臟損害，排出代謝廢物功能減弱而堆積體內，后期會出現(xiàn)氮質血癥、尿毒癥危重情況[1]。對于慢性腎臟病的治療，臨床根據(jù)初期病情進行分期診治，一般分為初期、中期、晚期，初期治從上焦，以疏風宣肺、清熱解毒為主；中期治從中焦，以補氣健脾、利水消腫治療為主；晚期患者進入慢性腎衰竭、尿毒癥期，此期累及下焦腎臟，脾腎虛弱為本，血瘀痰濁為標，治療以養(yǎng)陰滋腎、活血化瘀、逐瘀通絡為主。本文將以糖尿病腎病分期治療為例作詳細闡述。

1 糖尿病腎病病因病機

糖尿病腎病依據(jù)不同病變階段分別屬中醫(yī)的“消渴”“水腫”“關格”等范疇?！妒備洝酚涊d“消渴病多轉變”“此病久不愈，能為水腫癰疽之病”。中醫(yī)認為飲食不節(jié)、情志失調、房勞傷腎、先天稟賦不足或失治誤治等是本病發(fā)生的重要病因[2]。陰虛為本、燥熱為標是糖尿病的病機關鍵，病變臟腑主要累及肺、脾、腎三臟，尤以脾腎為關鍵。當代醫(yī)家對糖尿病腎病病機認識存在爭鳴，南征教授提出“毒損腎絡”是本病病理基礎；王景洪教授強調脾失健運是本病的關鍵；仝小林教授將1型和2型糖尿病所致的糖尿病腎病分為“脾癉腎病”和“消癉腎病”，虛、瘀、濁是兩者共同病機[3]。薛教授[4]認為疾病的形成正虛是本，邪氣是標，糖尿病腎病也是如此，糖尿病腎病病機為本虛標實，本虛可分為肺氣虛、脾胃氣陰兩虛、脾腎陽虛、腎陰陽兩虛，標實分為水濕、瘀血、濁毒3類，虛實交錯而致病[5]。雖為虛實夾雜，但又有偏虛偏實不同，治療當細分，在處方用藥時提倡“和合思想”，處方常是表里、氣血、寒熱、虛實、升降、形神等雙向調治，擅用表里雙解、氣血同治、寒熱平調、升降相因、升清降濁等法，以使機體陰陽相合，在糖尿病腎病治療過程中，不拘泥于一法一方，而且根據(jù)患者不同表現(xiàn)，采取不同治療原則，以“合其不和”。

2 糖尿病腎病分期治療

2.1 糖尿病腎病早期可參照三焦辨證的上焦辨證 早期患者一般只表現(xiàn)出以三多一少為主要特征的“消渴”癥狀，不會有水腫的表現(xiàn)，此期病情較輕，患者應嚴格控制血糖、血壓、血脂及飲食，積極使用中醫(yī)藥治療能夠很好控制病情、延緩腎臟的進展。通過大量臨床病例觀察，患者往往易受風寒而發(fā)感冒，因此期患者本身肺氣虛或氣陰兩虛，不耐風寒，衛(wèi)表不固而發(fā)病。薛教授認為糖尿病腎病初期病位在肺，以肺宣發(fā)肅降功能失調為主要病機，治療用宣肺解表、祛風除濕法，可以選用的方劑有：麻杏苡甘湯、越婢加術湯、麻黃連翹赤小豆湯、翹荷湯、梔子豉湯、清絡飲等，也可以用溫腎宣肺行水法，如麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。在此期治療過程中要善用麻黃，麻黃可透發(fā)肺邪，有復肅降之能，麻黃可發(fā)泄肺邪，宣肺利小便，有利水圣藥之稱。

2.2 糖尿病腎病中期可參照三焦辨證的中焦辨證 早期患者不易發(fā)現(xiàn)而未予重視，就診時已經發(fā)展到中期，患者多因發(fā)現(xiàn)下肢或者眼瞼水腫就診，尿檢出現(xiàn)微量蛋白尿，中醫(yī)認為脾氣虛無力升清，精微下陷而為蛋白尿?！鹅`樞·本臟》曰：“脾脆，善病消癉?！敝赋銎⑴K虛弱是發(fā)生消癉的重要病因，脾為后天之本，氣血生化之源，濡養(yǎng)五臟六腑，人得以生存，今脾虛氣陷，生化失司，精微下泄，上不能濡養(yǎng)心肺則心脈空虛、肺氣不宣，下不能滋腎養(yǎng)肝則肝腎陰虛，故脾在消渴中具有重要意義。薛教授認為脾臟虛弱，運化失司，而使?jié)駸醿忍N，濕熱則傷腎。中焦升降失調，三焦不利，則見浮腫，脘腹脹滿，口苦納呆，小便短赤，口渴不多飲，大便黏滯不爽，脈濡數(shù)，舌紅苔黃膩等癥，宜用五苓散合三妙散加茵陳、梔子；若陰虛兼水熱互結，小便不利，則宜選用豬苓湯加益母草、白茅根。薛教授還常用健脾除濕化痰丸[此方為蒲輔周先生經驗方，其組成為：生白術一兩，白芥子（炒）五錢，共研細末，煉蜜為丸，每服一錢，白開水下]以治中焦痰濕之證。另外，此期還以脾胃氣虛、脾虛濕盛、胃熱熾盛、中焦腑實、濕熱雍盛、濕熱蘊結、水飲上泛、痰飲流于腸間等為主。治療可選用清熱利濕、通腑泄熱、化氣行水、溫化痰飲、健脾除濕行水、理氣行水等法。代表方劑有：參苓白術散、防己黃芪湯、五苓散、半夏瀉心湯、補中益氣湯、大半夏加茯苓湯、二陳湯、大承氣湯、己椒藶黃丸、實脾飲、小柴胡湯、藿樸夏苓湯、蘇葉黃連湯、四妙丸、枳實導滯丸等。

2.3 糖尿病腎病晚期可參照三焦辨證的下焦辨證 脾虛日久，累及于腎，《素問·玉機真臟論》曰：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白?！笨梢娤实哪I消亦有“脾傳”之稱。正所謂腎為胃之關口，脾胃蘊熱，消而下傳，關門充斥邪熱，腎消之癥亦成矣。腎主蒸騰氣化，脾主運化轉輸，脾腎氣虛，水液失于轉運、蒸化，停滯于內，水濕蘊而成濁，水濕濁毒內阻，妨礙氣血運行。脈道凝滯，腎絡瘀阻。水濕與瘀血互結，稽留日久，耗傷陽氣，陽損及陰，最后導致腎氣衰憊，分清泌濁失司，濁毒內停壅滯，瘀血阻滯，腎絡受阻而發(fā)諸證。此期化驗室檢查除有蛋白尿外，血肌酐、尿素氮因腎小球濾過功能下降而難以排出體外，蓄積體內而升高，導致慢性腎衰竭，甚則尿毒癥，這些毒素統(tǒng)稱為“濁毒”，臨床表現(xiàn)為虛實夾雜的癥狀。薛教授認為此期病情較為復雜，在扶正基礎上還應兼顧祛“濁毒”，故治療上除健脾滋腎之外，還應化濕泄?jié)峤舛?。若為腎陽虛，可選用金匱腎氣丸、真武湯、腎著湯等，若為腎陰虛，多選用地黃湯類[6]、溫脾湯之類。薛教授善用升降散調理氣機升降出入，認為升降散中白僵蠶、蟬蛻意在透邪氣于外，引清氣上達，姜黃、大黃意乃涼降郁熱，引濁陰下行，非強通其便，王耀光教授活用薛教授經驗，將其用于治療糖尿病腎病晚期，重在調暢氣機，給濁毒以出路，再合用通腑泄?jié)嶂?，使?jié)岫緩拇蟊闩懦鲶w外。薛教授指出該病晚期出現(xiàn)嘔吐頻作，此為胃氣受損，邪實為主者選用小半夏湯加茯苓、蘇葉黃連湯、左金丸；正虛為主者選用大半夏湯加茯苓、吳茱萸湯。后期極易出現(xiàn)尿毒癥腦病，即薛教授論述的穢濁內阻，影響五臟，甚至上擾神明，必須急則治標，通腑泄?jié)?，大黃為首選藥，可用大黃黃連瀉心湯、溫脾湯等。

2.4 活血法在糖尿病治療中的應用 中醫(yī)藥治療糖尿病的優(yōu)勢并不完全表現(xiàn)在降低血糖療效上，其優(yōu)勢在于糖尿病并發(fā)癥的治療，現(xiàn)代研究證實，糖尿病腎病常伴有血液高凝狀態(tài)和高脂血癥，是加重微血管病變、導致腎血管硬化的重要原因之一，所以在糖尿病腎病治療中，瘀血是貫穿病程始終的一個重要病理因素，所以在治療上，活血化瘀治療方法應貫穿整個病程階段，在每期治療中應佐以活血化瘀藥物以改善血液高凝狀態(tài)，如丹參、益母草、澤蘭、水蛭、當歸、赤芍、桃仁等。薛教授認為當今很多疾病多為氣血運行不暢導致，糖尿病腎病后期出現(xiàn)慢性腎衰竭根本病機為脾腎衰敗，瘀血濕毒壅塞，而脾為升降之樞，腎為升降之本，瘀血濕毒又阻滯經絡血脈，以致升降失司，清濁逆亂。而黃芪赤風湯[7]（黃芪、赤芍、防風）有調氣活血通暢經絡的作用，用于治療多種疑難雜癥。方中黃芪補氣，防風助黃芪補氣之功力運于全身，赤芍活血通絡。如王清任所云：“此方治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！迸R床用此方治療血肌酐升高，也用于治療其他疑難雜癥，常獲良效。

3 典型病案

3.1 糖尿病腎病早期案 患者女性，45歲，2018年4月6日初診：糖尿病病史10余年，服用阿卡波糖片、瑞格列柰片，現(xiàn)空腹血糖6.2 mmol/L，餐后血糖8～9 mmol/L，無其他病史。近日突發(fā)顏面部水腫，雙眼不能睜，皮薄光亮，甚則影響行走，尿量可，大便通暢，納差不欲飲食，舌胖有齒痕，苔膩稍黃，脈弦。

治療應以益氣固表，清熱祛濕為主，予麻黃連翹赤小豆湯合玉屏風散加減：生黃芪20 g，防風10 g，炒白術 10 g，防己 20 g，麻黃 6 g，連翹 15 g，赤小豆 30 g，澤蘭 30 g，澤瀉 25 g，益母草 18 g，豬苓10 g，川椒目 10 g，蘇葉 15 g，黃連 6 g，密蒙花 15 g，鬼箭羽30 g，7劑，水煎服，每日1劑。

2018年4月13日2診：顏面部水腫明顯減輕，眼可以正常開合。繼續(xù)服用7劑以鞏固療效。

按語：糖尿病突然出現(xiàn)水腫多為急性起病，為“風水”，以風水相搏為本。薛教授處方用藥，喜用張仲景之方，在治療急性腎炎水腫時選用麻黃連翹赤小豆湯，其治在上焦，以宣肺解表疏風為主。其衛(wèi)表不固合用玉屏風散以益氣固表，連翹、赤小豆清熱祛濕，加用澤瀉、澤蘭、豬苓、椒目增其逐水之力；紫蘇葉、黃連清熱化濕，和胃止嘔。

3.2 糖尿病腎病中期案 患者女性，40歲，2018年10月29日初診：糖尿病病史18年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿3年，血糖控制尚可，尿常規(guī)：尿蛋白（3+），潛血（2+），24 h尿蛋白定量1.56 g/24 h，腎功能正常，現(xiàn)癥：神清，精神可，倦怠乏力，氣短懶言，納可寐安，大便尚調，小便泡沫多且難消，口淡不渴，余況可，舌淡有齒痕，脈沉細。

治療應以益氣健脾，固精縮尿為主。予參苓白術散加減：生黃芪30 g，炒白術20 g，蟬蛻6 g，地龍6 g，萆薢 20 g，石菖蒲 10 g，黨參 10 g，茯苓 20 g，覆盆子 10 g，訶子 10 g，白果 10 g，丹參 10 g，炒薏苡仁20 g，砂仁 6 g，山藥 20 g，扁豆 10 g，14 劑，水煎服，每日1劑。

2018年11月12日2診：患者乏力較前好轉，查24 h尿蛋白定量0.75 g/24 h，繼續(xù)服用中藥治療。

按語：脾為氣血生化之源，脾虛則精微無以化生故乏力氣短；脾虛氣陷，升提無力則精微下泄，蛋白隨尿而出。此方中用參苓白術散合黃芪補脾氣，定中焦，氣血得以化生，精微得以升提；加用覆盆子、訶子、白果固精縮尿；小劑量蟬蛻、地龍以活血化瘀通絡，防止疾病發(fā)展瘀阻血絡。

3.3 糖尿病腎病晚期 患者男性，71歲，2018年10月31日初診：糖尿病病史20余年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿5年，血糖控制尚可，尿常規(guī)：尿蛋白（3+），潛血（3+），24 h尿蛋白定量2.36 g/24 h，腎功能：血肌酐（SCr）：358 μmol/L，血清尿素氮（BUN）：11.84 μmol/L，尿酸（UA）：387.7 μmol/L，現(xiàn)癥：倦怠乏力，腰膝酸軟，小便濁，大便干結，1～2日1次，口中有異味，舌稍暗，苔膩稍黃，脈沉細。

治宜通腑泄?jié)?，活血通絡。方用升降散加減：生黃芪 60 g，熟大黃 16 g，土茯苓 30 g，蒲公英 20 g，槐花 30 g，枳殼 20 g，火麻仁 20 g，郁李仁 20 g，焦檳榔10 g，白僵蠶 10 g，蟬蛻 10 g，地龍 10 g，丹參 20 g，佩蘭20 g，14劑，水煎服，每日1劑。

2018年11月28日2診：患者乏力較前明顯好轉，小便偶有渾濁，清晰為多，仍有腰痛。查24 h尿蛋白定量 1.28g/24h，SCr：267μmol/L，BUN：9.28μmol/L，UA：426.4 μmol/L，繼服上方，以觀后效。

按語：薛教授擅用升降散調理氣機升降出入，是其選方用藥特點之一。凡以郁或氣機升降失常的一類病證均可辨證運用升降散，常應用于氣機升降失常的實證。疾病發(fā)展到慢性腎衰竭，此期多為虛實夾雜證，本虛為腎氣衰敗，實則濁毒、瘀血、水濕互結，影響氣機升降，故調理氣機首選升降散。薛教授認為升降散中白僵蠶與蟬蛻可升清透邪，蟬蛻作用側重于散風熱，白僵蠶則可解毒消腫散結，兩者合用，升清解毒，意在透邪氣于外，引清氣上達，姜黃、大黃意乃涼降郁熱，引濁陰下行，非強通其便。