汪 毅，林 黎，閆明亮，寶 玉，李亞雄

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科，云南 昆明 650051）

隨著心臟大血管外科手術(shù)技術(shù)的逐步提高，國(guó)內(nèi)各心臟外科中心對(duì)房間隔缺損的治療越來(lái)越成熟，各種手術(shù)入路和方法也較多[1-3]。本中心自2016年10月開始2019年5月，采用右胸前外側(cè)切口，直視下修補(bǔ)房間隔缺損，目前已有245例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

本組患者共有245例，基本資料為，男性119人，女性126人，年齡為1歲-13歲（平均4.5歲），體重9.5kg～37 kg（平均15.8 kg），身高73 cm～148 cm（平均102 cm），房間隔缺損大小及位置無(wú)特殊要求（房缺以中央多孔型居多，少量下腔型，范圍或直徑8 mm～37 mm，平均19.2.9 mm，部分患者合并右下肺靜脈異位引流）。術(shù)前行雙源CT檢查，排除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、右室流出道及肺動(dòng)脈瓣狹窄等畸形。

1.2 手術(shù)方法

患者常規(guī)麻醉后，仰臥位，右胸墊高5 cm～10 cm，沿第5～6肋間隙做乳房下弧形切口，長(zhǎng)約7 cm～15 cm，切開皮膚，推開乳腺組織，根據(jù)患者情況，沿第三或第四肋間隙進(jìn)胸，撐開肋骨，濕紗布遮擋肺組織。見到心包及膈神經(jīng)后，在膈神經(jīng)上方2 cm處做平行于膈神經(jīng)的切口，充分提吊心包，暴露出主動(dòng)脈、上下腔靜脈。使用合適插管常規(guī)建立體外循環(huán)，灌注心肌停跳液，切口右心房，使用人工生物補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損。房缺修補(bǔ)完畢后，關(guān)閉右房，充分排氣，開放循環(huán)。術(shù)畢，關(guān)閉心包切口，留置右胸引流管，PDS可吸收縫線固定肋骨，封閉肋間隙，逐層縫合手術(shù)切口。

2 結(jié) 果

本組245例患者術(shù)后均未出現(xiàn)死亡、二次開胸止血、切口感染、氣胸、心包積液、殘余瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有2例患者發(fā)生皮下氣腫，患者麻醉消失后可出現(xiàn)不同程度的胸痛，但很快緩解。本組患者術(shù)中阻斷時(shí)間11 min～57 min（平均26.7 min），轉(zhuǎn)流時(shí)間35 min～71 min（平均50.9 min），住院時(shí)間11～24日（平均14.9日），ICU停留時(shí)間1～2天。

3 討 論

房間隔缺損是常見的先天性心臟病。隨著心臟內(nèi)科、外科診療技術(shù)的發(fā)展，房間隔缺損的治療越來(lái)越成熟并呈現(xiàn)多元化。根據(jù)房間隔缺損的位置、大小、患者的需求等，逐步發(fā)展為立體的治療體系，包括X線下介入封堵術(shù)[4-5]、彩超引導(dǎo)經(jīng)皮或經(jīng)胸封堵術(shù)[6-9]、不停跳房缺修補(bǔ)術(shù)[10-11]、胸腔鏡輔助下房缺修補(bǔ)術(shù)[12-14]等。

目前越來(lái)越多的患者傾向于選擇微創(chuàng)治療方式。房缺封堵術(shù)是房缺治療方式中創(chuàng)傷最小的方式。但其具有一定的手術(shù)適應(yīng)癥[15]，且價(jià)格較高。對(duì)于不適合封堵治療的患者，還可以選擇胸腔鏡輔助的小切口直視修補(bǔ)術(shù)[16]。但這類手術(shù)往往需要進(jìn)行股動(dòng)、靜脈插管，對(duì)年齡較小、體重較輕的患者不適用。對(duì)于這部分患者，右胸小切口的房缺直視修補(bǔ)手術(shù)是一種可以選擇的微創(chuàng)手術(shù)方式。

右胸小切口房缺直視修補(bǔ)術(shù)具有切口隱蔽美觀、能保證胸廓完整性、出血較少、不需要特殊手術(shù)器械和消耗品，費(fèi)用比較低廉等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。但因?yàn)槭中g(shù)經(jīng)肋間隙進(jìn)行，空間及視野較小，手術(shù)操作有一定難度。主動(dòng)脈插管是操作難點(diǎn)之一。充分的心包提吊是改善暴露的重要手段。建立體外循環(huán)應(yīng)遵循由遠(yuǎn)及近的原則。先行主動(dòng)脈插管、冷停跳液插管，再行上、下腔靜脈插管、游離。對(duì)部分體重超過(guò)30公斤、身材瘦長(zhǎng)，主動(dòng)脈暴露不佳的兒童，可考慮經(jīng)第三肋間進(jìn)胸手術(shù)，可有效改善暴露。

右胸小切口對(duì)右心房的暴露基本可以滿足各類型房缺修補(bǔ)的需要，但若為上腔型房缺或/和肺靜脈異位引流至上腔靜脈，則需謹(jǐn)慎選擇。本組患者術(shù)后幾乎都出現(xiàn)不同程度的胸痛并發(fā)癥，可能與術(shù)中撐開肋間隙，損傷胸肋關(guān)節(jié)及肋軟骨有關(guān)，不過(guò)大部分患者疼痛高峰期出現(xiàn)在手術(shù)后48～72 h之間，96 h后可明顯緩解。文獻(xiàn)報(bào)道此術(shù)式還可能出現(xiàn)氣胸、心包積氣、胸廓畸形、脊柱側(cè)凸等嚴(yán)重并發(fā)癥[19-21]，本組患兒未出現(xiàn)上述情況。

4 結(jié) 論

右胸小切口房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)作為常規(guī)房間隔缺損手術(shù)的補(bǔ)充，有良好的發(fā)展前景，尤其是對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件欠佳的地區(qū)更是大有可為。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，熟悉局部解剖，術(shù)中操作仔細(xì)，本術(shù)式是一種安全有效的微創(chuàng)修補(bǔ)房間隔缺損的手術(shù)方式。