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      局麻腹膜前間隙修補術(shù)在老年腹股溝疝的治療進展

      2020-12-20 19:01:57李佳奇姜海平
      嶺南現(xiàn)代臨床外科 2020年4期
      關(guān)鍵詞:局麻修補術(shù)腹股溝

      李佳奇,姜海平

      腹股溝疝多見于中老年男性,發(fā)病率隨年齡增長而增加[1]。根據(jù)我國上海2001 年做的一項多中心腹股溝疝的研究表明[2],60 歲以上腹股溝疝的發(fā)病率高達11‰。由于老年患者機體功能衰退、伴發(fā)疾病多、心血管功能相對差,在整個圍手術(shù)期出現(xiàn)不良事件的可能性大[3,4]。盡管2018 年腹股溝疝治療國際指南針對老年腹股溝疝患者有一些治療建議[5],但老年患者在圍手術(shù)期如何處理并發(fā)癥、選擇麻醉方式及選擇手術(shù)方式仍然備受關(guān)注。本文就當今局麻下腹膜前間隙修補術(shù)在老年腹股溝疝的治療狀況進行討論。

      1 老年腹股溝疝患者并發(fā)癥的圍手術(shù)期處理

      老年患者常合并有各種并發(fā)癥,圍手術(shù)期及時有效干預(yù)將對患者的預(yù)后有較大收益。慢性咳嗽、便秘等各種導致腹內(nèi)壓的增加的因素,在手術(shù)前應(yīng)得到及時控制。合并有COPD 的老年腹股溝疝患者,圍手術(shù)期戒煙,術(shù)后早期下床活動,及時控制肺內(nèi)感染[6],是減少發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵。老年患者因血管彈性欠佳、血管阻塞等,常面臨發(fā)生血栓的風險,入院后需進行靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的風險評估,對于低風險病人,僅采用VTE 的預(yù)防措施足夠,例如穿彈力襪,盡早下地活動等。對于中風險且無較高出血風險時,要給與適當?shù)牡头肿痈嗡仡A(yù)防血栓發(fā)生[7]。有高血栓風險時應(yīng)待改善血栓風險后再擇期手術(shù)。對于長期服用抗凝和(或)抗血小板的患者,建議患者術(shù)前停用一周如華法林等抗凝藥物。若患者是心臟機械瓣膜置換術(shù)后的高危人群,建議以治療量的抗凝藥物維持。對于中危人群,建議以預(yù)防量維持,低危人群可以不繼續(xù)維持[8]。老年人術(shù)前的理想血壓需控制在140/90 mmHg,對伴有糖尿病和腎臟病的患者建議降至130/80 mmHg[9]。在局麻手術(shù)操作過程中,患者常因疼痛或牽扯組織引發(fā)血壓升高,因此充分的麻醉也是控制手術(shù)期間血壓的重要因素。術(shù)后疼痛或短期補液過多也可誘發(fā)血壓增高,及時對因處理是關(guān)鍵。糖尿病可引發(fā)大量并發(fā)癥[10],其導致手術(shù)切口的感染或不愈合將威脅到放置的補片,造成術(shù)后不得不取出補片或者增加術(shù)后疝復(fù)發(fā)的風險??刂蒲侵饕胧┯行g(shù)前1~2 周內(nèi)調(diào)整糖代謝,使血糖控制在8~9 mmol/L,不低于6.6 mmol/L,并且不伴有酮癥及電解質(zhì)紊亂[11]。

      2 局部麻醉在老年腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用

      腹股溝疝手術(shù)的麻醉選擇較多,局麻、腰硬聯(lián)合麻醉、插管全麻都可應(yīng)用,但因為老年患者常伴有心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病,在麻醉選擇時要選擇對機體影響更小、對患者更安全的麻醉方式。在2003 年,柳葉刀[12]上發(fā)表的一項多中心隨機對照研究通過對10 所醫(yī)院616 名患者隨機分組接受局麻和全麻行腹股溝疝無張力疝修補術(shù),并且術(shù)后進行8 天和30 天的隨訪,結(jié)果表明:局麻和全麻相比,局麻下患者的早期并發(fā)癥如術(shù)后疼痛、排尿困難發(fā)生率等明顯低于全麻組,總住院天數(shù)也明顯低于全麻組。在術(shù)后的隨訪過程中也發(fā)現(xiàn),局麻組和全麻組在術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥方面未見明顯統(tǒng)計學意義。此外,我國黃建、段鑫等[13-14]諸多學者針對局麻下腹股溝疝無張力修補的研究都表明,患者行局麻無張力疝修補術(shù)都能減少麻醉時間,減少對病人心肺功能影響。腰硬聯(lián)合麻醉較局麻有更好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果,但可引起患者術(shù)中的低血壓、呼吸抑制,且由于老年人骨質(zhì)增生,腰麻穿刺成功率較年輕人低。術(shù)后常伴發(fā)惡心、尿潴留等并發(fā)癥,而且患者麻醉結(jié)束后需要臥床數(shù)小時,不能早期下床活動,不利于患者恢復(fù)[15]?;谝陨涎芯恳约皬陌踩越嵌瓤紤],歐洲疝學會在2009 年及2014 年兩次在歐洲腹股溝疝治療指南手術(shù)麻醉選擇中均建議優(yōu)先選擇行局部麻醉[16],另外我國老年腹股溝疝手術(shù)專家共識亦建議面對非崁頓性腹股溝疝時優(yōu)先選擇局部麻醉[17]。為評估局部麻醉下腹股溝疝修補手術(shù)的可行性和安全性,T.Callesen 等進行了大宗病例報告[18],對1000 例在局部麻醉下實施的非崁頓性腹股溝疝修補手術(shù)患者進行了觀察和隨訪,患者老年居多,平均年齡60 歲,術(shù)中轉(zhuǎn)換麻醉方式的僅5 例,大部分患者(965 例)可在手術(shù)當天出院。并發(fā)癥發(fā)生率低,無與手術(shù)相關(guān)的死亡,僅29 例發(fā)生需要外科干預(yù)的并發(fā)癥,有6 例出現(xiàn)心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。隨訪有7.8%患者不滿意局麻術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。作者認為局部麻醉下實施腹股溝疝修補手術(shù)是可行和安全的,有可接受的病人滿意度,但仍需要進一步解決術(shù)中疼痛,提高鎮(zhèn)痛效果的問題。目前國內(nèi)暫無準確統(tǒng)計數(shù)據(jù),報道顯示應(yīng)用較多的是腰麻及硬膜外麻醉[19]。這可能和局麻腹股溝疝手術(shù)在國內(nèi)開展較晚,而腰麻及硬膜外麻醉操作在國內(nèi)更加成熟有關(guān)[20]。

      3 腹膜前間隙疝修補術(shù)與無張力疝修補術(shù)的療效對比

      目前有關(guān)腹股溝疝修補術(shù)術(shù)式對比都集中在腹腔鏡術(shù)式與開放術(shù)式的對照研究方面,以及針對術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率等臨床結(jié)局的比較。有研究回顧性分析了198 例腹股溝疝患者疝修補術(shù)的臨床效果[21],根據(jù)手術(shù)方式分為TAPP 和開放式無張力疝修補術(shù),比較兩組的臨床療效。結(jié)果TAPP 組可明顯縮短患者術(shù)后疼痛時間、減少術(shù)后并發(fā)癥,有利患者術(shù)后恢復(fù)。另有研究回顧性分析了88 例腹股溝疝手術(shù)的患者臨床效果[22],TAPP 組和Lichtenstein 平片組隨機各44 例。研究發(fā)現(xiàn)TAPP 組可以降低術(shù)后切口積液、陰囊水腫、疼痛異物感,有助患者術(shù)后恢復(fù),但是TAPP 組的費用明顯高于Lichtenstein 平片組。此外,美國的一項前瞻性隨機對照研究分析了134 例患者行TAPP 或Lichtenstein 的預(yù)后[23],其中TAPP 組61 例,Lichtenstein 平片組73 例。結(jié)果表明TAPP 組可以明顯降低患者的術(shù)后疼痛時長、術(shù)后住院天數(shù),帶來更少的術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后慢性疼痛。但目前的研究僅限于腹腔鏡手術(shù)和無張力平片疝修補術(shù)的療效對比,較少關(guān)注同為腹膜前間隙手術(shù)及麻醉選擇對患者預(yù)后及結(jié)局的影響。

      4 局麻下腹膜前間隙疝修補術(shù)與腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補的應(yīng)用對比

      有研究分析了以改良Kugel 為代表的局麻下腹膜前間隙疝修補術(shù)與同為腹膜前間隙的TAPP、TEP 對照的臨床療效[24-25],結(jié)果表明:TAPP 組與改良Kugel 比有較短的手術(shù)時間、較少的住院天數(shù)以及較少的術(shù)后并發(fā)癥;TEP組在手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥并無統(tǒng)計學差異;而改良Kugel組在總住院費用與TAPP 組、TEP 組有明顯的降低。國外有研究報道了560 例行Kugel 手術(shù)的臨床療效及長期隨訪結(jié)果[26],其中91.2%是在局麻下開展,結(jié)果顯示手術(shù)安全、時間短,容易操作,較低的復(fù)發(fā)率。另有國外研究報道了340 例行改良Kugel 術(shù)的臨床療效及隨訪結(jié)果[27],結(jié)果顯示改良Kugel 在慢性疼痛、復(fù)發(fā)率、術(shù)后正?;顒铀钑r間方面有較大優(yōu)勢。國內(nèi)有學者分析了在局麻下行改良Kugel 手術(shù)患者的臨床療效[28-29],結(jié)果表明局麻下改良Kugel 手術(shù)安全、可靠,對機體影響小,恢復(fù)快,費用低,術(shù)后疼痛輕,復(fù)發(fā)率低。

      5 腹膜前間隙疝修補術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

      國外報道慢性疼痛發(fā)生率為11%[30],國內(nèi)報道發(fā)生率約2%~5%[31]。目前認為主要與神經(jīng)受累有關(guān),包括神經(jīng)被切斷、與異物接觸或被結(jié)扎(縫扎)等。研究表明,后入路無張力修補手術(shù)不打開和解剖腹股溝管,較前入路減少了損傷神經(jīng)的可能,術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的可能性明顯降低[32]。對于輕微疼痛,一般不影響日常生活,予以理療、觀察即可。中度以上疼痛予以止非甾體痛藥物、弱阿片類或神經(jīng)阻滯、脈沖射頻等治療。自腹股溝疝無張力修補術(shù)推出后,文獻報道腹股溝疝的復(fù)發(fā)率在1%~3%[33],但復(fù)發(fā)再手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達11.3%[34]。復(fù)發(fā)的原因是多方面的,包括:①患者是否為高齡患者,有報道稱高齡患者的復(fù)發(fā)率明顯高于年輕人[35];②是否長期吸煙,吸煙是腹股溝疝復(fù)發(fā)重要的獨立危險因素[36];③腹股溝疝家族史和腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)異常也是導致腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。此外,體重指數(shù)(BMI)、性別、靜脈曲張、術(shù)后康復(fù)不良、動脈瘤疾病史、類固醇類和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)類藥物的使用以及腹股溝區(qū)結(jié)締組織退變等也是腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。老年患者全麻手術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高。國外相關(guān)研究顯示[37],腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后尿潴留是影響住院時間最主要的因素。術(shù)后發(fā)生急性尿潴留后多需導尿,選擇性的α 1?腎上腺素受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛能改善尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌功能,對預(yù)防術(shù)后急性尿潴留有一定作用。有研究表明常規(guī)口服鹽酸坦索羅辛,術(shù)中不予導尿,結(jié)果表明術(shù)后尿潴留發(fā)生率低、住院時間短,同時也避免了反復(fù)導尿?qū)е碌哪虻罁p傷、尿路感染[38]。由于目前對腹股溝疝修補術(shù)后血清腫的發(fā)生缺乏標準定義[39],因此各研究報道的血清腫發(fā)生率差異明顯。姚勝等[40]以彩超檢查為診斷方式,術(shù)后血清腫發(fā)生率高達93.4%,而Simons 等[41]報道,原發(fā)性腹股溝疝血清腫發(fā)生率為0.5%~12.2%。一些學者認為血清腫幾乎存在于每個病例里[42],并且其被組織吸收屬于術(shù)后正?;謴?fù)的一部分。一些研究者在因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的病例中發(fā)現(xiàn)其原因可能是由于血清腫增加補片修補部位的張力,從而引起補片分離,最終導致復(fù)發(fā)[43]。雖然術(shù)后早期發(fā)生血清腫不必特別處理,若長時間沒有消退仍需警惕有無產(chǎn)生感染及是否會導致補片移位,必要時可采取穿刺等治療措施。

      6 展望

      由于對腹股溝疝發(fā)病原因不斷深入了解和治療手段不斷提升,老年腹股溝疝的治療由最初的張力縫合演變到現(xiàn)在腹膜前間隙修補術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低、術(shù)后疼痛等慢性并發(fā)癥也降低,這不斷提升了患者的生活品質(zhì),一次手術(shù)即可解決患者的痛苦。尤其當局部麻醉應(yīng)用到老年腹股溝疝修補術(shù)后擴大了腹股溝疝手術(shù)的應(yīng)用范圍,使原來一些伴有嚴重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病不可以耐受麻醉的患者也能安全接受手術(shù)。但是局麻下腹膜前間隙疝修補術(shù)仍有一定的局限性,局麻操作極大依賴術(shù)者的操作熟練度,如麻醉不充分時因患者疼痛會導致原本心血管疾病進一步惡化。有報道稱[44],超聲引導下的腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹股溝區(qū)神經(jīng)與髂腹后神經(jīng)阻滯比單獨進行腹股溝區(qū)神經(jīng)與髂腹后神經(jīng)阻可顯著緩解腹股溝疝患者術(shù)中疼痛和降低術(shù)后疼痛評分,該技術(shù)若得到推廣,將有助于外科醫(yī)生解決局麻僅憑個人經(jīng)驗的問題,有效的提升局麻成功率,增強局麻效果。此外合并加速康復(fù)外科(ERAS)理念的日間手術(shù)是局麻下腹膜前間隙疝修補術(shù)的重要發(fā)展方向,它是日間模式和加速康復(fù)外科的結(jié)合。通過ERAS 理念的實施,達到縮短住院時間及減少醫(yī)療費用的目的,這恰與日間手術(shù)模式的目標相契合。日間手術(shù)模式可以簡化入院流程和縮短住院時間,讓患者快速回歸正常生活。老年腹股溝疝修補術(shù)因其具有標準化、重復(fù)性高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開展日間模式下的腹股溝疝修補術(shù)。因為開展日間老年腹股溝疝修補術(shù),不需要昂貴的醫(yī)療器械及嚴苛的實施條件,局麻老年腹膜前疝修補術(shù)在基層及社區(qū)醫(yī)院將會有較大的施展空間。盡管局麻下腹膜前間隙疝修補術(shù)能取得比較良好的效果,但還需進一步探索,促使其成為成熟易于推廣的手術(shù)。

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