黃荷芳，張彩虹，方 成，蔡冬桂，劉曉霞，龔玉枝，黃紅艷，馬 琴

（1.洪湖市人民醫(yī)院，湖北433200；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院；3.武漢輕工大學(xué)）

工作場所暴力是員工職業(yè)健康危害之一。有研究表明，在出租車司機、便利店員工、加油站服務(wù)員、教師、保安、護士、警察等13 種職業(yè)中，風(fēng)險暴露和暴力發(fā)生率位居第2 位的職業(yè)均為護士(警察最高)[1]。報道顯示，2013 年—2018 年，全國醫(yī)療糾紛總量及涉醫(yī)案件均呈下降趨勢[2]。2018 年，發(fā)生典型暴力傷醫(yī)案件10 起，其中5 起為傷害護士事件[3]。除了暴力傷害，語言攻擊及威脅發(fā)生率也非常高，郭晶等[4]對杭州市6 家綜合醫(yī)院1 112 名護理人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75.6%的人遭受過語言攻擊，54.2%的護士受到揮拳、吐口水、拍桌等威脅。工作場所暴力不僅對護士個人造成心理傷害，導(dǎo)致幸福指數(shù)和職業(yè)認同感下降[5]，還會降低護理人員工作熱情與護士的倫理決策能力，使護士做出錯誤決定[6]，有些甚至成為護士產(chǎn)生焦慮或離職的原因[7]。不僅會給護理安全帶來隱患，還會導(dǎo)致護理團隊不穩(wěn)定，對護理行業(yè)產(chǎn)生負面影響。護士對醫(yī)院暴力氛圍的感知會影響其對暴力問題的態(tài)度和處理方式，進而阻止暴力行為發(fā)生或降低暴力行為的級別。鑒于我國對工作場所暴力氛圍感知研究甚少，本研究以安全氛圍及暴力氛圍感知結(jié)構(gòu)理論模型為依據(jù)，構(gòu)建護士工作場所暴力氛圍感知評價指標(biāo)，為管理者完善工作場所暴力干預(yù)措施提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 小組成員共7 名，包括護理碩士研究生3 名、護理學(xué)院教授1 名、相關(guān)護理量表研究者1 名、護士長2 名。研究小組的主要任務(wù)：查閱相關(guān)文獻，初步構(gòu)建評價指標(biāo)條目池，遴選專家，發(fā)放和回收內(nèi)容效度評定表，對專家意見進行整理分析等。

1.2 形成一級、二級指標(biāo) Spector 等[8]于2007 年提出暴力氛圍感知。護士工作場所暴力氛圍感知是指護理人員對醫(yī)院管理層控制和消除工作場所暴力的組織政策、實踐和程序的看法或認知。Kessler 等[9]將暴力氛圍感知由一維結(jié)構(gòu)發(fā)展為三維結(jié)構(gòu)（政策和程序、實踐和應(yīng)對以及不安全實踐的壓力）。本研究采用Kessler 暴力氛圍三維模式作為研發(fā)量表的框架[10]，建立護士工作場所暴力氛圍感知一級、二級指標(biāo)。一級指標(biāo)包括管理制度、有益做法，不安全做法；對應(yīng)二級指標(biāo)包括管理支持、管理承諾，管理培訓(xùn)、組織參與，工作優(yōu)先、管理層漠視。

1.3 編制問卷并實施專家函詢 依據(jù)初步形成的護士工作場所暴力氛圍感知量表評價指標(biāo)編制專家咨詢問卷，問卷內(nèi)容包括：研究背景、護士工作場所暴力氛圍感知量表一級評價指標(biāo)、二級評價指標(biāo)、專家基本信息及意見評分表。各指標(biāo)的必要性和修改意見欄目設(shè)置于每個指標(biāo)后，同時設(shè)其他建議欄。專家依據(jù)自身的知識和經(jīng)驗對評價指標(biāo)的相關(guān)性做出判斷，采用Likert 5 級評分法。本研究進行了兩輪專家咨詢。專家均具有醫(yī)院工作場所相關(guān)暴力研究背景或管理經(jīng)驗。第1 輪專家咨詢結(jié)束后，對原始數(shù)據(jù)進行分析，并結(jié)合專家意見對各指標(biāo)進行調(diào)整及修改，調(diào)整及修改后的一級指標(biāo)包括組織管理、暴力預(yù)防、暴力事件處理，對應(yīng)的二級指標(biāo)包括：管理支持、管理承諾，管理培訓(xùn)、組織參與、安全環(huán)境，暴力發(fā)生時、暴力發(fā)生后。同時參照評價指標(biāo)體系采集三級條目，以護士、工作場所暴力、工作場所暴力原因、現(xiàn)狀、影響、干預(yù)方式、身體與語言攻擊、暴力氛圍感知、安全氛圍、管理者等為關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫，分析大量相關(guān)文獻，參考現(xiàn)有的、經(jīng)過信效度檢驗的工作場所暴力氛圍感知測評工具，如安全氛圍量表、心理社會安全氛圍量表、感知暴力氛圍量表等，選擇與本研究高度符合的內(nèi)容，從中選取相關(guān)條目編入條目池，建立護士工作場所暴力氛圍感知三級指標(biāo)。隨機抽取3 名臨床護士與3 名科室護士長進行訪談（學(xué)歷均為本科，主管護師，工作年限10 年及以上），了解目前預(yù)防工作場所暴力的相關(guān)措施以及管理層對工作場所暴力事件的反應(yīng)及處理，提取相關(guān)條目，并與護士及護士長進行復(fù)述與反饋，確保條目表述準確，編入條目池。共擬定三級條目57 個，經(jīng)過與部分專家交流，按照條目擬定原則，刪除11 個條目，保留46個條目，均采用正性描述，形成第2 輪專家咨詢表，進行德爾菲法專家咨詢。專家咨詢采用電子郵件、微信、QQ 方式。

1.4 調(diào)查工具及調(diào)查方法

1.4.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、最后學(xué)歷、科室、工作醫(yī)院級別、工作年限、用工性質(zhì)、技術(shù)職稱、職務(wù)以及過去的12 個月中是否遭受過語言攻擊及身體暴力等基本情況。②護士工作場所暴力氛圍感知量表（初始版），包含3 個維度、43 個條目，附有指導(dǎo)語，為他評式量表，采用Likert 5 級評分法。③護士工作場所暴力氛圍感知量表(應(yīng)用版)，包含3 個維度、28 個條目。該評價表采用Likert 5 級評分法（5分為非常符合，4 分為比較符合，3 分為一般，2 分為比較不符合，1 分為非常不符合），研究者與各醫(yī)院護理部取得聯(lián)系，經(jīng)護理部同意，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，解釋本次調(diào)查的目的并承諾匿名、不涉及利益且自愿參加，然后發(fā)放問卷。

1.4.2 調(diào)查方法 2018 年10 月—2019 年1 月，采用分層隨機整群抽樣法，選取武漢市及荊州地區(qū)共10 家醫(yī)院的護理人員作為研究對象（三級、二級、一級醫(yī)院護士人數(shù)比例為9∶3∶1）進行兩輪調(diào)查。按照醫(yī)院級別抽取科室，然后整群抽取科室護士，至樣本量足夠。第1 輪共發(fā)放問卷380 份，回收有效問卷320 份，有效回收率為84.2%；第2 輪發(fā)放問卷380 份，回收有效問卷322 份，有效回收率為84.7%。調(diào)查對象納入標(biāo)準：在崗臨床護士及護理管理人員，持有護士執(zhí)業(yè)資格證書；在本院工作1 年以上。排除標(biāo)準：實習(xí)護理人員，規(guī)培護理人員，脫崗時間超過3 個月者。所有調(diào)查者知情同意，自愿參加本研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將有效問卷進行編號，數(shù)據(jù)雙人錄入Excel 2013，采 用IBM SPSS Statistics 22、AMOS Graphics 及AMOS CR and AVE.exe 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。受試者數(shù)據(jù)以頻數(shù)和構(gòu)成比描述，采用離散趨勢法、區(qū)分度法、相關(guān)系數(shù)法、克朗巴哈（Cronbach′s α）系數(shù)法、探索性因子分析進行條目篩選；采用克朗巴哈系數(shù)法、折半信度對量表信度進行檢驗；采用驗證性因子分析法及內(nèi)容效度對量表的效度進行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究選取湖北、河南、四川、廣東4 個省的15 名專家，專業(yè)工作年限均在10 年以上，工作領(lǐng)域涵蓋心理護理、臨床護理、護理管理、護理教育。其中主任護師4名，副主任護師11名；年齡36～59歲；工作年限10～29（24.60±9.22）年；本科2 名，碩士9 名，博士4 名。

2.2 調(diào)查對象的一般資料(見表1)

表1 兩輪調(diào)查對象基本資料

2.3 專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及意見協(xié)調(diào)程度 本研究通過問卷有效回收率和專家提出建議的百分比來反映專家的積極系數(shù)。第1 輪發(fā)放專家函詢問卷21 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為71.4%。第2輪給第1 輪返回問卷的專家發(fā)放問卷，回收有效問卷15 份，有效回收率為100.0%。兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均為0.87。第1 輪專家意見肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.366，χ2=46.100，第2 輪專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.396，χ2=55.488，兩輪均P＜0.01，第2 輪較第1 輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)升高，表明專家對所有指標(biāo)的評價一致，其 中，第1 輪12 名（80.0%）專 家、第2 輪10 名（66.7%）專家提出了建議和意見。

2.4 專家函詢結(jié)果 根據(jù)專家建議及條目編寫原則，修改7 項條目，刪除3 項條目，余43 項條目。將第7 項“在我的單位，人力資源短缺導(dǎo)致忽略了暴力預(yù)防流程”修改為“在我的單位，有足夠的護士人力資源，不會因為護士短缺導(dǎo)致暴力事件的發(fā)生”；第10 項“在我的單位，管理層會迅速解決暴力問題，有助于護士心理健康”修改為“在我的單位，管理層會及時解決暴力問題，有助于護士心理健康”；第11 項“保安全天定時巡邏，并在病區(qū)設(shè)點值班，隨叫隨到”修改為“保安全天定時巡邏，并配備安保專線對講機，在病區(qū)設(shè)點值班，隨叫隨到”；第14 項“管理者永遠不會為了提高經(jīng)濟效益而忽略損害護士心理健康的職場暴力”修改為“管理層不會為了醫(yī)院利益而忽略損害護士心理健康的醫(yī)院暴力”；第26 項“單位有很好的關(guān)于心理安全問題的交流，這些問題影響著我”修改為“單位有很好的關(guān)于遭受工作場所暴力后心理安全問題的交流，這些交流對我影響很大”；第36 項“護士站及檢查室有警報按鈕”修改為“護士站、檢查室及病房有報警按鈕”；第41 項“當(dāng)護士受到身體暴力、語言攻擊影響心理健康時，管理層會對護士進行心理疏導(dǎo)”修改為“當(dāng)護士受到身體暴力、語言攻擊影響心理健康時，管理層或?qū)I(yè)人員會對護士進行心理疏導(dǎo)”。刪除第5 項“管理層提供足夠的暴力預(yù)防政策”；第24 項“在我的單位，護士、工會和主管部門都參與并咨詢職業(yè)健康與安全”；第39 項“當(dāng)病人或家屬攻擊護士時，管理層不認為這是護理工作中的一部分”。

2.5 項目分析 ①離散趨勢法：條目的標(biāo)準差用于描述條目的敏感性，即標(biāo)準差越小，則條目的區(qū)分度越不理想。一般將標(biāo)準差＜0.8 作為條目刪除標(biāo)準[10]。按照該標(biāo)準，本研究無可刪除的條目。②區(qū)分度法：區(qū)分度分析法從區(qū)分性和重要性角度篩選條目[11-12]，將320 份初始量表的總分從高到低排序，取樣本量的前27%為高分組，樣本量的后27%為低分組，采用獨立樣本t 檢驗，以P＜0.01 表示區(qū)分度界限良好，選取能夠區(qū)別不同類別的條目,無可刪除的條目。③相關(guān)系數(shù)法：相關(guān)系數(shù)法是從代表性和獨立性角度篩選條目[11-12]。計算量表各項條目得分與量表實際所得總分的相關(guān)系數(shù)，量表一般取0.4 為標(biāo)準[13]，即刪除相關(guān)系數(shù)（r）≤0.4 的條目，刪除條目28。④Cronbach′s α 系數(shù)：Cronbach′s α系數(shù)描述條目的內(nèi)部一致性[11-12]，可以從量表條目是否一致進行刪除。初始量表43 個條目的總Cronbach′s α 系數(shù)為0.984，按照刪除后的Cronbach′s α系數(shù)＞0.984 的標(biāo)準，無可刪除的條目。⑤探索性因子分析法（EFA）：根據(jù)以上4 項分析，共刪除條目1 個，對保留的42 個條目進行探索性因子分析，找出量表的潛在結(jié)構(gòu)，將具有錯綜復(fù)雜關(guān)系的變量綜合為少數(shù)幾個核心因子。探索性因子分析前需進行KMO 統(tǒng)計量以及Bartlett 球形檢驗，KMO 用于檢驗變量間的偏相關(guān)程度，取值為0～1。KMO 值越接近1，變量間的偏相關(guān)性越強，因子分析的效果越好。KMO 統(tǒng)計量的判別標(biāo)準為：KMO＞0.9 為極適合做因子分析，Bartlett球形檢驗用于檢驗相關(guān)陣是否為單位陣[13]。經(jīng)球型檢驗，本研究的KMO 值為0.973，Bartlett 球形檢驗值為15 691.710（P＜0.01）。采用主成分分解，并進行因子旋轉(zhuǎn)，應(yīng)用正交旋轉(zhuǎn)方差最大法，對42 個條目進行因子分析，分析后共提取特征值＞1 的4 個公因子，累積方差貢獻率為73.253%。刪除因子的標(biāo)準為：最大載荷＜0.5 的條目；某個條目的因子載荷數(shù)跨越兩個或兩個以上因子，且相差＜0.2；因子包含條目數(shù)＜3；刪除該條目可以提升整體的解釋變異量[14]。根據(jù)此標(biāo)準，刪除條目5，6，14，29。刪除上述條目后38 個條目經(jīng)過多次探索分析，再次分別刪除條目32，31，10，2，15，25，33。采用以上統(tǒng)計學(xué)方法共刪除12 個條目，保留31 個條目。⑥專業(yè)篩選：根據(jù)條目池編寫原則與調(diào)查目的，條目21 與22，16 與17 意義相近，結(jié)合小組討論意見，刪除條目21“在我的單位，有對護士進行必要的個人防護技巧，擺脫、控制、束縛暴力病人等訓(xùn)練”與條目17“醫(yī)院微信公眾號定期有如何更好進行護患溝通，預(yù)防暴力的視頻或文章”，條目34“暴力事件發(fā)生時，管理層相信護士對暴力事件的描述”有失公平、公正，予以刪除。綜合專業(yè)及統(tǒng)計篩選，共刪除15 個條目，保留28 個條目，再次進行探索性因子分析，分析后提取特征值＞1 的3 個公因子，累計方差貢獻率為76.009%；因子解符合卡特爾“陡階”檢驗原則，即碎石檢驗。見圖1。經(jīng)過多次探索性因子分析及專業(yè)篩選，形成3 個維度共28 項條目，3 個因子與預(yù)設(shè)維度一致，維度命名參考理論模型，并參照最高負荷量條目隱含意義，根據(jù)專業(yè)知識，命名因子1 為暴力預(yù)防，包括條目16,18,19,20,22,23,24,26,27,30；因子2 為暴力事件的處理，包括條目35,36,37,38,39,40,41,42,43；因子3 為組織管理，包括條目1,3,4,7,8,9,11,12,13。各條目因子載荷見表2。

圖1 碎石圖

表2 探索性因子分析的因子載荷

（續(xù)表）

2.6 信效度檢驗

2.6.1 信度檢驗 本研究中量表總的Cronbach′s α 系數(shù) 為0.984，各 維 度Cronbach′s α 系 數(shù) 分 別 為0.961，0.966，0.976；量表總分半信度系數(shù)為0.954，各維度分半信度系數(shù)為0.937，0.953，0.967。

2.6.2 效度檢驗

2.6.2.1 結(jié)構(gòu)效度 驗證性因子適配度：驗證性因子分析（CFA）測試因子與相對應(yīng)的條目之間的關(guān)系是否符合研究者所設(shè)計的理論關(guān)系，通過結(jié)構(gòu)方程建模來測試，分析量表的結(jié)構(gòu)效度。進行因子分析前，先進行KMO 統(tǒng)計量以及Bartlett 球形檢驗，本研究KMO=0.977，球形檢驗值為11 956.751（P＜0.01），適合做因子分析。其中，擬合優(yōu)度的卡方自由度比值（χ2/df）越小，說明模型擬合越好，χ2/df＜3，則認為擬合程度較好；比較擬合指數(shù)（CFI）、規(guī)準適配指數(shù)（NFI）、增值擬合指數(shù)（IFI）越高，模型擬合程度越好；調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）＞0.8，表明模型擬合較好；均方根殘差（RMR）≤0.1[13]，近似誤差均方根（RMSEA）＜0.08，表明模型擬合較好。本研究擬合指數(shù)各項檢驗結(jié)果較為理想，理論模型的整體模型擬合度較好。見表3。護士工作場所暴力氛圍感知結(jié)構(gòu)模型的結(jié)構(gòu)效度AMOS 分析結(jié)果見表4。因子模型見圖2。

表3 模型的整體適配度

表4 護士工作場所暴力氛圍感知結(jié)構(gòu)模型的結(jié)構(gòu)效度AMOS 分析結(jié)果

表4 數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，本模型中各因子的CR 均在0.7 以上，表明模型的信度達到要求，模型的內(nèi)在質(zhì)量理想，各潛變量的AVE 均在0.5 以上，表明模型的建構(gòu)效度較好。從觀察變量的標(biāo)準化因子負荷值可知，所有參數(shù)的估計值為0.55～0.95，所有顯變量在潛變量上的因子載荷都達到顯著水平(P＜0.001)，無負的誤差變異數(shù)，表明模型符合擬合評價標(biāo)準，測量工具具有良好的收斂效度[15]。

圖2 因子模型圖

2.6.2.2 內(nèi)容效度 根據(jù)專家對量表各條目的贊同程度，選用專家評議的方法計算內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI），當(dāng)有6 個或以上的評委時，CVIs不低于0.78[16]。本研究中總量表的CVI 值為0.890，量表各維度的CVI 值分別為0.970，0.820，0.889，表明量表的內(nèi)容效度較好。

3 討論

3.1 護士工作場所暴力氛圍感知評價指標(biāo)具有科學(xué)性 按照量表編制固有過程，使用已有的模式與理論作為量表的框架，形成量表的各個維度[13]，建立量表的三級指標(biāo)。通過專家咨詢，對各級指標(biāo)進行分析及修改，形成護士工作場所暴力氛圍感知量表（暫定版）；請相關(guān)領(lǐng)域15 位專家對暫定版量表的維度及條目進行咨詢，根據(jù)專家的意見修改，形成護士工作場所暴力氛圍感知量表（初始版）；通過問卷調(diào)查，使用探索性因子等統(tǒng)計學(xué)方法及專業(yè)方法對量表條目進行篩選，利用保留的條目進行驗證性因子分析，驗證量表模型的擬合程度，形成護士工作場所暴力氛圍感知量表（應(yīng)用版）。

3.2 護士工作場所暴力氛圍感知評價指標(biāo)穩(wěn)定、可靠 本研究采用專家咨詢法，從量表條目的內(nèi)容、表述方式及是否符合所屬維度等進行判定，確保條目的代表性、獨立性、清晰性、一致性。應(yīng)用專業(yè)方法及統(tǒng)計學(xué)方法對條目進行篩選，共刪除15 項，保留28 項。量表的信度用Cronbach′s α 系數(shù)與分半信度評價量表的 內(nèi) 部 一 致 性與 穩(wěn) 定性，一般 認 為Cronbach′s α 應(yīng)大于0.7 以上，分半信度大于0.7[11]，本研究中量表總Cronbach′s α 系數(shù)為0.984，各維度Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.961，0.966，0.976；量表總分半信度系數(shù)為0.954，各維度分半信度系數(shù)為0.937，0.953，0.967。量表具有良好的穩(wěn)定性與內(nèi)部一致性。量表的效度用結(jié)構(gòu)效度及內(nèi)容效度進行分析。結(jié)構(gòu)效度包括探索性因子與驗證性因子分析。因子分析的基本思想是要尋找公共因子，以達到降維的目的。探索性因子分析主要是為了找出影響觀測變量的因子個數(shù)，以及各個因子和各個觀測變量之間的相關(guān)程度，而驗證性因子分析的主要目的是決定事前定義因子的模型擬合實際數(shù)據(jù)的能力，以試圖檢驗觀測變量的因子個數(shù)和因子載荷是否與基于預(yù)先建立的理論的預(yù)期一致。兩者結(jié)合，能夠更好地評價量表的效度。探索性因子分析各項指標(biāo)：一般認為，萃取公因子與預(yù)設(shè)相同，累計方差貢獻率達50%以上，因子載荷≥0.5 時量表的結(jié)構(gòu)效度較好，本研究探索性因子分析中萃取3 個公因子與預(yù)設(shè)一致，累計方差貢獻率為76.009%，各因子載荷均在0.5 以上?？烧J為量表有良好的效度。驗證性因子分析各項指標(biāo)：本研究中χ2/df 為2.991，CFI 為0.942，NFI 為0.916，IFI 為0.942，AGFI 為0.776，RMR 為0.044，RMSEA 為0.079；CR 均 在0.950 以 上，AVE 均 在0.5以上。總量表的內(nèi)容效度CVI 值為0.890，量表各維度CVI 值分別為0.970，0.820，0.889。說明量表具有良好的穩(wěn)定性與可靠性。

4 小結(jié)

本研究基于Kessler 暴力氛圍三維模式作為研發(fā)量表的框架[10]，通過兩次收集獨立樣本數(shù)據(jù)，進行一系列的分析，構(gòu)建了包含3 個維度、28 個條目的護士工作場所暴力氛圍感知評價指標(biāo)，經(jīng)過檢驗具有較好的信效度，可用于測評護士工作場所暴力氛圍感知水平。由于樣本納入原因，可能會對護士工作場所暴力氛圍感知量表中的部分條目設(shè)置及影響因素分析造成偏倚。驗證性因子分析結(jié)果提示，雖然護士工作場所暴力氛圍感知量表與理論框架相吻合，但模型的部分適配度有待進一步完善與優(yōu)化。