沈蘭

摘要 目的 通過觀察自擬益腎利濕通絡(luò)方治療特發(fā)性膜性腎?。↖MN）的臨床療效，探討益腎利濕通絡(luò)方治療IMN的有效性、安全性。方法 選取2018年1月—2019年12月在無錫市新吳區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)腎科門診診治，西醫(yī)診斷符合慢性腎小球腎炎并經(jīng)腎活檢確診為膜性腎病患者49例為觀察對(duì)象。以西醫(yī)非特異性治療+益腎利濕通絡(luò)方治療，隨訪24個(gè)月。通過患者的自身前后對(duì)照，觀察總有效率、24小時(shí)尿蛋白定量（24hUTP）、血清白蛋白（ALB）、副作用、復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療6個(gè)月的總緩解率為10.2%，12個(gè)月為53.0%，18個(gè)月為65.3%，24個(gè)月為75.5%。治療12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月后，24hUTP較基線明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清ALB在治療18個(gè)月、24個(gè)月后，與基線比較有顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪及治療期間，患者肝腎功能穩(wěn)定，并無明顯不良反應(yīng)及副作用;7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.29%。結(jié)論 中藥益腎活血通絡(luò)方對(duì)IMN治療有確切療效，其副作用及其遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率較低。

關(guān)鍵詞 膜性腎病;益腎活血通絡(luò)方;中遠(yuǎn)期臨床觀察

中圖分類號(hào)? R277.5? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）18-067-03

膜性腎病是腎病綜合征常見的病理類型，對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要特點(diǎn)為免疫復(fù)合物沉積伴腎小球基底膜增厚、釘突形成。臨床表現(xiàn)為大量尿蛋白、低蛋白血癥，伴有一定程度的脂質(zhì)代謝紊亂[1]。西醫(yī)對(duì)膜性腎病主要治療方案為激素聯(lián)合免疫抑制劑或細(xì)胞毒物治療，但實(shí)際臨床療效一般、不良反應(yīng)多，患者難以耐受。本文重點(diǎn)觀察自擬益腎活血通絡(luò)方治療特發(fā)性膜性腎?。↖MN）的中遠(yuǎn)期臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2019年12月在無錫市新吳區(qū)中醫(yī)院腎內(nèi)科診治的慢性腎小球腎炎49例患者為研究對(duì)象。納入條件：均經(jīng)腎活檢病理確診為膜性腎病，并剔除繼發(fā)因素、肝功能不全、感染、嚴(yán)重心腦血管疾病、妊娠及哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 非特異性治療

包括低脂低蛋白飲食，身體浮腫時(shí)低鹽飲食（小于2g/d），適當(dāng)限水，嚴(yán)重浮腫時(shí)，短期可口服利尿劑;積極控制血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）為首選，注意監(jiān)測(cè)血鉀及血清肌酐（SCR）情況。

1.2.2 中醫(yī)辨治論治

自擬益腎利濕通絡(luò)方，中藥組方如下：黃芪30g、白術(shù)12g、蛇舌草30g、黃芩12g、石韋15g、車前子30g、豬苓15g、當(dāng)歸12g、丹參30g、益母草15g。脾虛甚者加芡實(shí)、山藥，陰虛內(nèi)熱者去黃芪加梔子，血瘀明顯者加水蛭、地龍。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

在治療前及治療后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月分別進(jìn)行24hUTP、血清白蛋白（ALB）、肝功能（谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT），腎功能（SCR）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照KIDIGO指南制定：①完全緩解：24hUTP<0.3g，血清ALB>35g/L，腎功能正常者;②部分緩解：24hUTP下降>50%以上，或≤3.5g，血清白蛋白>30g/L，且腎功能穩(wěn)定者;③無效：24hUTP下降<50%或者>3.5g。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS22版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

治療后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月的總緩解率依次為10.2%、53.0%、65.3%、75.5%，隨治療時(shí)間延長，效果逐漸提升（線性趨勢(shì)χ2= 8.00，P=0.012）。

2.2 治療前后24hUTP、ALB水平比較

與治療前比較，治療后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月24hUTP呈逐漸下降趨勢(shì);血清ALB呈逐漸升高趨勢(shì)，各觀察時(shí)間點(diǎn)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 治療前后血SCR、ALT、AST水平比較

與基線比較，治療后各觀察時(shí)點(diǎn)血SCR、ALT、AST水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 用藥安全性及復(fù)發(fā)療效

治療過程中有偶發(fā)的肝功能輕度異?；颊?，經(jīng)中藥藥物調(diào)整及聯(lián)苯雙酯滴丸口服保肝后，患者肝功能均恢復(fù)正常。隨訪期間7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.29%。

3 討論

膜性腎病是腎病綜合征常見病理類型，隨著活檢技術(shù)的提高，近些年來呈高發(fā)趨勢(shì)。在成人中，以IMN為居多，約占75%[2]。IMN自然病程中有1/3可出現(xiàn)蛋白尿自發(fā)緩解，1/3持續(xù)蛋白尿但腎功能可維持穩(wěn)定，1/3在5～15年進(jìn)展至終末期腎病[3]。西醫(yī)治療IMN方案：①非特異性治療，包括控制血壓，首選ACEI或ARB，及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、利尿等對(duì)癥治療;②特異性治療，包括激素聯(lián)合細(xì)胞毒物類藥物、免疫抑制劑、單克隆抗體CD20等。但患者對(duì)激素及免疫抑制劑敏感度不一，且副作用較大，復(fù)發(fā)率高，因此西醫(yī)對(duì)IMN治療爭議較大，是否使用免疫抑制治療，何時(shí)開始特異性治療，副作用和療效之間又該如何權(quán)衡？

中醫(yī)藥的主要優(yōu)勢(shì)在其療效明顯和副作用小。中醫(yī)并無IMN病名，對(duì)其認(rèn)識(shí)從疾病臨床表現(xiàn)看，水腫、大量蛋白尿，歸屬“水腫、尿濁”范疇。本虛標(biāo)實(shí)貫穿于整個(gè)病程中。脾主運(yùn)化，虛則導(dǎo)致水無以制，清陽不升，水谷精微物質(zhì)丟失，腎主水，虛則導(dǎo)致水失所主，津液分布排泄失調(diào)，脾腎俱損，水腫更于加重。蛋白尿遷延又可加重腎功能損害。久病正虛入絡(luò)，痰瘀互結(jié)致疾病纏綿難愈。治法上以健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)利水主。

補(bǔ)脾腎之氣是核心，方中黃芪、白術(shù)健脾益氣，運(yùn)化水濕，為君藥，黃芪補(bǔ)氣固表，培土治水，兼可利尿消腫?！督饏T要略》云：“風(fēng)水，浮腫身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”，開立黃芪治療“水腫”之先河。現(xiàn)代藥理學(xué)也表明黃芪中含有皂甙、多糖等多種微量元素，對(duì)保護(hù)足細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫力、降低蛋白尿起重要作用[4]。石韋、車前子、豬苓利水通淋、滲濕健脾，蛇舌草、黃芩清熱燥濕，共為臣藥。IMN大量蛋白尿外泄、低蛋白血癥，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，容易合并血栓，凝血的異常與腎臟病變的活動(dòng)性和預(yù)后狀況相平行，佐以當(dāng)歸、丹參、益母草活血通絡(luò)利水化瘀而不傷正。各藥相合，共奏健脾利濕、清利活血通絡(luò)之功。并能擴(kuò)張腎小靜脈，提高局部微循環(huán)，減少蛋白尿，延緩腎功能損害進(jìn)展。并可調(diào)整機(jī)體微炎癥狀態(tài)，修復(fù)免疫功能，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[5]。

在觀察中發(fā)現(xiàn)多例蛋白尿反跳、復(fù)發(fā)患者，尋其誘因，以感冒、上呼吸感染為多見。腎臟易在感冒后復(fù)發(fā)。《靈樞·經(jīng)脈 》對(duì)腎經(jīng)循行描述 ：“腎足少陰之脈……貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱;其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。鄒老認(rèn)為[6]治療腎臟病時(shí)定要關(guān)注喉嚨。咽喉是阻擋外邪入侵的第一道門戶，門戶守護(hù)不利，外邪通過經(jīng)絡(luò)直中腎臟而發(fā)病。因此對(duì)患者平時(shí)的調(diào)適，特別是容易咽炎頻發(fā)的患者可適當(dāng)加用木蝴蝶、菊花、枸杞、桔梗、甘草等利咽清熱之品泡茶口服，去除外邪，預(yù)防和減少對(duì)腎臟的損害。

綜上所述，自擬益腎利濕通絡(luò)方在治療IMN方面有確切療效，能減輕患者水腫，減少蛋白尿，提高血清白蛋白水平，并且對(duì)肝腎功能無損害，副作用小，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣和應(yīng)用。但中藥治療起效緩慢，平均病程達(dá)6～18個(gè)月，醫(yī)患雙方對(duì)其起效需有足夠耐心。對(duì)嚴(yán)重肝腎功能不全患者、激素治療抵抗或者不能耐受免疫抑制劑的難治性IMN患者，不失為新的選擇。臨床醫(yī)生要根據(jù)實(shí)際病情變化，做出正確判斷和調(diào)整用藥，制定出合理的治療方案。

4 參考文獻(xiàn)

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[2]? ?RJ Glassock.Diagnosis and natural course of membranous nephropathy[J].Seminars in Nephrology，2003，23（4）：324-332.

[3]? ? ?Cattran D.Management of membranous nephropathy：when and what for treatment[J].J Am Soc Nephrol，2005，16 （5）：1188 -1194.

[4]? ? 俞東容，楊汝春，林宜，等.防己黃芪湯對(duì)阿霉素腎病大鼠蛋白尿及足細(xì)胞病變的影響[J].中國中西結(jié)合腎臟病雜志2009，10（4）：295-298.

[5]? ? 陳以平，鄧躍毅，倪兆慧，等.中醫(yī)方案治療特發(fā)性膜性腎病腎病綜合征的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（6）：471.

[6]? ? 仲昱.鄒燕勤采用益腎清利、祛風(fēng)通絡(luò)法治療膜性腎病驗(yàn)案1則[J].江蘇中醫(yī)藥，2013，45（9）：52-54.

[2020-09-04收稿]