公立醫(yī)院實施預算績效管理面臨的問題及對策

自貢市第三人民醫(yī)院

引言

2014年修訂后的《預算法》明確提出“各級預算應當遵循統(tǒng)籌兼顧、勤儉節(jié)約、量力而行、講求績效和收支平衡的原則”，績效管理是貫穿其中的一條重要生命線。從國家層面“頂層設計、績效入法”的總體要求來說，是應對現(xiàn)行預算管理存在的一些突出問題和改革預算控制方式的關鍵舉措。公立醫(yī)院作為基層預算單位，雖然編報部門預算工作已持續(xù)多年，但仍普遍性存在經(jīng)費支出隨意性大、不追蹤支出效果等“重支出、輕績效”的問題。隨著國家醫(yī)改的持續(xù)推進，取消藥品、衛(wèi)生材料加成和單病種付費等政策措施不斷壓縮醫(yī)院的“結余”空間，公立醫(yī)院迫切需要管控成本，不斷加強精細化管理。因此，通過落實預算績效管理，有利于提升資源使用效益、增強公益性和提高管理水平，促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

一、績效預算的內(nèi)涵和核心理念

績效預算是基于實現(xiàn)工作目標，在成本-效益分析基礎上確定實施方案所需費用來編制預算的一種方法和預算組織形式。其目的是將績效目標與戰(zhàn)略目標相結合，將績效目標貫穿于預算的各環(huán)節(jié)中，并進行績效評價，通過目標與結果的比對，實現(xiàn)各環(huán)節(jié)的跟蹤管理。

績效預算的核心理念在于，它引入市場經(jīng)濟的一些基本理念，充分發(fā)揮績效在公共管理中的杠桿作用，可以有效地監(jiān)督和控制預算支出、防止損失浪費?？冃ьA算不僅是一種預算方法和預算組織形式的改變，更是管理理念的一次革命?？冃ьA算與傳統(tǒng)預算的對比如表1所示。

二、公立醫(yī)院實施績效預算的必要性

在工作實踐中，公立醫(yī)院開始正式編制部門預算已持續(xù)5年，對于強化預算管理意識起到了積極作用，但在具體措施上要實現(xiàn)花錢必須問效的目標，推行績效預算勢在必行。

（一）實施績效預算是預算編制方式改革的客觀要求

公立醫(yī)院編報部門預算，實現(xiàn)了按部門和科室職能需要編制統(tǒng)一、完整預算的規(guī)范化和制度化，取得了前所未有的突破，但當前的預算分配難以擺脫傳統(tǒng)預算的“基數(shù)法”思維定式，對醫(yī)療、科教、人力資源等這些有支出增幅客觀要求的部門，在預算編制過程中，往往將著眼點首先集中在本部門和科室的自身利益，容易出現(xiàn)重數(shù)量、輕質量的不正常現(xiàn)象。

（二）實施績效預算是從源頭上實現(xiàn)資源高效配置的重要手段

目前的預算模式是典型的“投入型”預算，作為預算日常管理的財務部門，將大部分時間都花在各項支出數(shù)額的需求上，而對于資金配置的輕重緩急和效果等問題，常常感到力不從心。同時，編制預算時，業(yè)務部門和科室只報資金需求，未能提供各項開支的績效目標，沒有明確的指標項目和指標值等完成指標和效益指標的評價標準作為資金安排的依據(jù)。

表1 績效預算與傳統(tǒng)預算對比分析表

（三）實施績效預算是破解預算與效果脫節(jié)難題的現(xiàn)實需要

在現(xiàn)行預算分配模式下，財務部門主要關注資金的投入項目和投入方式，預算報經(jīng)上級部門批準后往往不再調(diào)整。對于預算執(zhí)行過程要完成的數(shù)量和質量，以及要達到的績效目標值，幾乎很少過問。因此，要扭轉這種被動局面，強化資金追蹤問效，已經(jīng)成為當前亟待解決的問題。

三、公立醫(yī)院實施預算績效管理面臨的主要問題

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院成立了預算管理組織機構，并從預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等環(huán)節(jié)強化內(nèi)部預算管理。從公立醫(yī)院資金構成來說，既有開展醫(yī)療業(yè)務所取得的自有資金，也有財政撥款形成的基本支出和專項支出補助，還有來自上級部門和橫向合作取得的科研類資金，這些資金均已按照要求納入財政部門預算統(tǒng)一管理，但在工作實踐中實施預算績效管理仍面臨諸多問題。

（一）預算績效管理觀念薄弱

大多數(shù)醫(yī)院管理者仍停留在傳統(tǒng)預算思維，預算的編制遵循“以收定支、收支平衡”的原則，對預算績效的認識還不夠，“重爭取、輕管理，重使用、輕考核，重執(zhí)行、輕績效”的意識尚未改變，缺乏醫(yī)院花錢必須講究效果效益的自覺。

（二）預算績效管理范圍不全面

雖然公立醫(yī)院從財務核算的角度將全部收入和支出納入統(tǒng)一的財務管理體系中，但在資金使用上，普遍存在公立醫(yī)院對財政撥款中的項目資金和科研類專項資金只是被動地完成所下達績效目標任務的現(xiàn)象，而對財政撥款中用于人員經(jīng)費補助以及醫(yī)院醫(yī)療收入等自有資金部分，仍缺乏有效的使用過程績效考核和管理，游離于績效考核體系之外。

（三）預算績效管理缺乏內(nèi)在動力

醫(yī)院實施預算管理，往往將更多的關注點集中在完成醫(yī)療業(yè)務的各項工作目標上，項目績效與資金的匹配關系不明確，預算執(zhí)行效果監(jiān)督更是有賴于主管部門和財政部門的外部考核管理，缺乏自身的主動自覺意識。

（四）預算績效評估難以落地

由于醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療業(yè)務的特殊性，實行績效預算管理，對某些支出或項目的完成指標、效益指標等績效目標進行成本效益評估時，難以用定量指標直接表達，而采用定性評價指標存在較大的主觀隨意性，導致所謂的“績效”無從考核。例如，購置屬于業(yè)務支撐和平臺類的醫(yī)療設備時，受益對象和產(chǎn)出難以準確界定，其“真實績效”就很難評估，這也是當前醫(yī)院實施全面預算績效管理遇到的困惑和難題。

（五）預算績效管理的考核獎懲力度不夠

預算執(zhí)行進度不到位，缺乏問責機制，申報金額超出下達資金和執(zhí)行率偏低的現(xiàn)象同時并存。預算執(zhí)行的績效考核結果未能得到充分利用，尚未形成與下一年度預算資金安排掛鉤的激勵約束機制，預算績效管理對優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用發(fā)揮不足。

四、加強公立醫(yī)院預算績效管理的對策

（一）強化預算編制的事前績效評估

預算事前績效評估是資金安排與否的“把關者”，是全過程預算績效管理的開始環(huán)節(jié)。從醫(yī)院預算編制的資金安排構成來說，重點關注資本性支出項目，對基建投資要進行可行性績效評估，充分論證其立項的必要性、實施方案的科學性和進度計劃的合理性等，評估結果作為申請預算的前置條件，對大型設備購置需通過專家論證和醫(yī)學裝備管理委員會論證后方可納入政府采購預算。從醫(yī)院預算編制的流程來說，應在各業(yè)務職能部門申報預算的“一上”環(huán)節(jié)加強績效評估，對未通過績效評估或評估結果不佳的，可以暫緩安排預算，從源頭上防控資源配置的低能無效，將有限的資金花在刀刃上。

（二）落實預算和績效的同時監(jiān)控管理

制定預算執(zhí)行過程的監(jiān)控措施，對重要支出和重大項目實行臺賬和清單式管理，對績效目標實現(xiàn)程度和預算執(zhí)行進度“兩手抓、兩手都要硬”，及時發(fā)現(xiàn)問題，形成預算偏差調(diào)整的完整閉環(huán)管理，避免出現(xiàn)資金閑置沉淀和損失浪費，同時開展預算執(zhí)行績效評價，及時糾正和調(diào)整項目實施中的導向偏差，將資源向效益好、見效快的項目傾斜，強化預算的正向激勵作用。

（三）健全預算績效管理制度

要把健全和完善制度作為強化公立醫(yī)院預算績效管理的重要抓手，結合自身業(yè)務規(guī)模、特點和組織結構等實際情況，研究制定科學合理、具備針對性和可操作性的預算績效制度和實施方案，明確預算編制、執(zhí)行和考核的工作程序要求，完善涵蓋預算工作組織、績效目標管理、運行監(jiān)控、結果應用等各環(huán)節(jié)的管理流程，同時，加快預算績效管理信息化建設，促進業(yè)務、財務、資產(chǎn)等信息互聯(lián)互通，提升預算績效管理水平。

（四）強化預算績效管理的剛性約束力

在預算編制環(huán)節(jié)，醫(yī)院各職能部門、業(yè)務科室要圍繞總體工作目標任務，本著勤儉節(jié)約、精打細算，從開展工作的實際需要出發(fā)，對預算支出項目名稱、項目內(nèi)容、預算金額、如何實施以及實施效果等方面，認真做好規(guī)劃和測算，力求完整、清晰、準確。在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，充分保證預算的嚴肅性，預算一經(jīng)批復，未經(jīng)規(guī)定程序不得調(diào)整，堅持“先預算后開支、先預算后采購”的預算管理原則，強化預算主體責任約束力，同時運用信息化的手段，實施經(jīng)費支出預算管理的自動化控制。在績效激勵機制上，通過建立定量和定性指標相結合的績效指標，加強對預算管理各環(huán)節(jié)的全過程跟蹤問效，建立通報制度，增加預算管理的透明度，預算績效成果信息作為醫(yī)院內(nèi)部設定項目優(yōu)先順序和分配資源的重要依據(jù)。

（五）完善實施預算績效管理的保障措施

1.健全組織機構

建立包括預算決策機構、預算常設機構、預算執(zhí)行機構和預算監(jiān)控考評機構的組織體系，明確工作職責和具體任務，形成各層次各部門的相互配合協(xié)調(diào)和閉環(huán)管理。

2.強化績效考評

將績效考評結果與各科室、各部門內(nèi)部收入分配、工作目標管理、年度考核等利益掛鉤，并作為下一年度預算資金安排和使用的重要參考依據(jù)，充分調(diào)動全院職工參與預算管理的主動性和積極性。

3.建立靈敏高效的反饋機制

建立和完善對預算實行層層分解的預算管理模式，將總的預算目標細化分解后落實到各個科室、各個部門和各個工作環(huán)節(jié)，定期開展預算執(zhí)行情況分析，對預算執(zhí)行進度和效果進行預警，找出預算執(zhí)行不到位的原因，并提出相關對策，形成常態(tài)化的溝通反饋機制。

結語

深入推進全面預算管理工作，不僅是政策的要求，也是自身發(fā)展的現(xiàn)實需要。公立醫(yī)院加強預算績效管理的根本目的是為了改進預算支出管理、優(yōu)化資源配置。在實施過程中，實現(xiàn)預算管控系統(tǒng)的信息化是提升公立醫(yī)院預算績效管理水平的必然趨勢和重要手段，如何結合醫(yī)院自身的戰(zhàn)略管理導向，有效整合預算管理、成本管理和績效管理三大經(jīng)濟運行平臺的數(shù)據(jù)庫共享，實現(xiàn)業(yè)財融合的目標，仍然值得我們進行深度思考。