晉紅中,吳 超
銀屑病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病,不僅累及皮膚、黏膜、指甲、關(guān)節(jié),還可伴有多種可累及多系統(tǒng)的共病。深入認(rèn)識銀屑病與其共病的關(guān)系有助于早期篩查、治療并預(yù)防共病,積極治療共病可能對改善銀屑病的病情有所幫助。因此,本文將針對銀屑病共病的研究現(xiàn)狀及前景進行述評。
1.1.1 代謝性疾病 代謝性疾病是銀屑病最常見的共病,包括肥胖、血脂異常、代謝綜合征、糖尿病等,研究較多且結(jié)論較為一致,即銀屑病患者發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險升高[1,2]。與輕度銀屑病相比,重度銀屑病與代謝性疾病的關(guān)聯(lián)性更強。Armstrong等[3]進行了一項系統(tǒng)綜述和meta分析,共納入16項觀察性研究,包含201 831例銀屑病患者,發(fā)現(xiàn)銀屑病患者中肥胖的患病率升高[匯總優(yōu)勢比(odds ratio,OR)1.66;95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)1.46~1.89],且肥胖與銀屑病的嚴(yán)重程度相關(guān),重度銀屑病患者(匯總OR2.23;95%CI1.63~3.05)的肥胖風(fēng)險明顯高于輕度患者(匯總OR,1.46;95%CI,1.17~1.82)。此外,肥胖也可能提高銀屑 病 的 患 病 風(fēng) 險[4]。Rodríguez-Zú?iga和García-Perdomo[5]進行了一項納入14項觀察性研究的meta分析,發(fā)現(xiàn)銀屑病患者發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險升高(OR1.42;95%CI1.28~1.65)。兒童銀屑病患者發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險亦升高[6]。筆者課題組進行了一項基于醫(yī)院的病例對照研究,納入859例成年銀屑病患者及1 718例健康對照者,發(fā)現(xiàn)銀屑病患者中代謝綜合征的患病率較普通人群增高(14.3% vs10.0%)(OR1.51;95%CI1.18~1.94;P=0.001)[7],這是目前國內(nèi)開展的最大規(guī)模的銀屑病并發(fā)代謝綜合征的流行病學(xué)研究。Armstrong等[8]進行的一項系統(tǒng)綜述和meta分析發(fā)現(xiàn),銀屑病患者中糖尿病患病率升高(OR1.59,95% CI 1.38~1.83)。英國的一項人群隊列研究納入了108 000例成人銀屑病患者和431 000例非銀屑病對照者,發(fā)現(xiàn)銀屑病是2型糖尿病的獨立危險因素[9]。
1.1.2 心血管疾病 銀屑病患者發(fā)生高血壓、心肌梗死、心律失常、動脈粥樣硬化等心血管疾病的風(fēng)險升高,且重度銀屑病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)性更強[10]。Kim 等[11]進行了一項基于人群的前瞻性隊列研究,納入42 726例高血壓患者及213 630例對照者,隨訪11年,發(fā)現(xiàn)高血壓組發(fā)生銀屑病的風(fēng)險顯著高于對照組(5% vs 3.3%)[風(fēng)險比(hazard ratio,HR)1.54;95%CI1.47~1.61;P<0.001],調(diào) 整糖尿病、血脂異常、降壓治療、非甾體抗炎藥應(yīng)用、社會人口學(xué)因素之后,兩組仍有顯著性差異(HR1.18;95%CI1.08~1.28;P<0.001)。英國的一項納入130 000例成人銀屑病患者和550 000例對照者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn),銀屑病是心肌梗死的獨立危險因素[12]。Shiba 等[13]進行了一項基于醫(yī)院的回顧性分析,發(fā)現(xiàn)尋常性銀屑病患者心肌梗死的患病率是2.7%(32/1197),多因素分析顯示,尋常型銀屑病與心肌梗死具有顯著相關(guān)性(調(diào)整OR1.87;95%CI1.26~2.68;P=0.0022)。Chiu 等[14]進行了一項基于臺灣人群的隊列研究,發(fā)現(xiàn)銀屑病患者心律失常的發(fā)生率為15.41/1 000人年,較對照者顯著升高(校正HR1.34;95%CI1.29~21.39),且關(guān)節(jié)病性銀屑病患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險略高于尋常性銀屑病患者(校正HR1.33;95%CI1.28~1.39)。
1.1.3 消化系統(tǒng)疾病 銀屑病患者并發(fā)肝臟疾病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、乳糜瀉等消化系統(tǒng)疾病的風(fēng)險升高[15]。Ogdie等[16]進行了一項納入197 000例銀屑病患者、12 000例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者及匹配對照者的隊列研究,發(fā)現(xiàn)這兩種患者發(fā)生肝臟疾病的風(fēng)險均升高,尤其是非酒精性脂肪性肝病、肝纖維化和肝硬化。Maybury等[17]進行了一項單中心的前瞻性隊列研究,共納入400例銀屑病患者,發(fā)現(xiàn)晚期肝纖維化在重度銀屑病患者中較為常見。
1.1.4 泌尿系統(tǒng)疾病 Ungprasert和Raksasuk[18]進行了一項系統(tǒng)綜述和meta分析,納入4項回顧性隊列研究,共包含199 808例銀屑病患者,發(fā)現(xiàn)銀屑病患者慢性腎臟病[相對危險度(relative risk,RR)1.34;95%CI1.14~1.57]和終末期腎臟?。≧R1.29;95%CI1.05~1.60)的風(fēng)險均顯著升高。Jabbar-Lopez等[19]進行了一項基于人群的隊列研究,納入143883例成人銀屑病患者,發(fā)現(xiàn)中度(OR1.36;95%CI1.06~1.74)及重度(OR1.58;95%CI1.07~2.34)銀屑病患者中晚期(3~5期)慢性腎臟病的患病率升高。Wan 等[20]亦進行了一項基于人群的隊列研究,對腎臟疾病相關(guān)的危險因素進行校正后發(fā)現(xiàn),在重度銀屑病患者中,銀屑病是發(fā)生中晚期慢性腎臟病的獨立危險因素(HR1.93;95%CI1.79~2.08)。
1.1.5 呼吸系統(tǒng)疾病 目前,針對銀屑病并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的研究相對較少,主要針對慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘及阻塞性睡眠呼吸暫停,且研究結(jié)果并不完全一致[21]。銀屑病患者中COPD的發(fā)生率升高。Dreiher等[22]進行一項納入12 500例銀屑病患者和24 000例對照者的病例對照研究,發(fā)現(xiàn)銀屑病患者COPD的發(fā)生率更高(OR1.27;95%CI1.13~1.42)。Chiang和Lin[23]進行的一項基于人群的研究也發(fā)現(xiàn),銀屑病患者發(fā)生COPD的風(fēng)險升高。Fang 等[24]進行了一項納入10 288例銀屑病患者和41 152例對照者的隊列研究,發(fā)現(xiàn)與對照組相比銀屑病組并發(fā)哮喘的風(fēng)險升高了1.38倍(95%CI1.23~1.54)。L?nnberg 等[25]進一步研究發(fā)現(xiàn),銀屑病患者發(fā)生哮喘的風(fēng)險升高,且主要為非特應(yīng)性哮喘及遲發(fā)性哮喘。阻塞性睡眠呼吸暫停是一種常見疾病,近年來數(shù)項研究發(fā)現(xiàn)其可能與銀屑病有關(guān)[26,27]。未來,有待開展更多針對銀屑病并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)研究。
1.1.6 神經(jīng)系統(tǒng)及心理疾病 越來越多的證據(jù)表明,銀屑病患者可并發(fā)腦卒中、多發(fā)性硬化、癲癇、偏頭痛、帕金森病、格林巴利綜合征、肌無力等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病[28,29]及抑郁、焦慮、雙向情感障礙、精神異常、性功能障礙、認(rèn)知障礙、睡眠障礙等多種心理疾病[30-34]。Cohen等[31]進行了一項基于人群的研究,納入12 000例美國公民,發(fā)現(xiàn)銀屑病與重度抑郁相關(guān)(OR2.09;95%CI1.41~3.11)。此外,銀屑病患者的自殺風(fēng)險亦升高[35]。
1.1.7 自身免疫性疾病 近年來文獻(xiàn)報道的銀屑病并發(fā)的自身免疫性疾病包括自身免疫性皰病、白癜風(fēng)、斑禿、甲狀腺炎、系統(tǒng)性硬化癥等[36,37]。其中針對自身免疫性皰病的研究較多,且結(jié)果較為統(tǒng)一。Chen等[38]進行了一項基于中國臺灣地區(qū)人口的研究,納入3 485例大皰性類天皰瘡及17 425例對照者,發(fā)現(xiàn)銀屑病與大皰性類天皰瘡具有顯著相關(guān)性(OR2.02;95%CI1.54~2.66)。Kridin和Bergman[39]進行的一項納入287例大皰性類天皰瘡和1 373例對照者的病例對照研究發(fā)現(xiàn),大皰性類天皰瘡患者中銀屑病的發(fā)生率較對照者顯著升高(OR4.4;95%CI2.2~8.9)。
1.1.8 惡性腫瘤 銀屑病患者并發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險升高。Chiesa Fuxench等[40]進行了一項基于人群的隊列研究,共納入198 366例銀屑病患者及937 716例非銀屑病對照者,結(jié)果表明銀屑病患者并發(fā)非黑素瘤性皮膚癌、淋巴瘤及肺癌的風(fēng)險升高。Trafford等[41]進行了一項meta分析,納入了共58項評估銀屑病患者與對照者惡性腫瘤發(fā)病率或病死率的隊列研究和病例對照研究,發(fā)現(xiàn)銀屑病患者中惡性腫瘤的發(fā)病率(RR1.18;95%CI1.06~1.31)和病死率(RR1.22;95%CI1.08~1.38)均升高,惡性腫瘤的種類包括口腔癌、食管癌、喉癌、肝癌、腎癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤等,其中肝癌、食管癌、胰腺癌的病死率在重度銀屑病患者中升高。
共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程、異常的免疫調(diào)節(jié)機制可能是銀屑病并發(fā)多種共病的基礎(chǔ)。銀屑病是一種由輔助性T細(xì)胞(helper T cell, Th)1介導(dǎo)的炎癥性疾病,而慢性的Th1炎癥在肥胖、代謝綜合征、糖尿病、粥樣硬化和心肌梗死等多種疾病中亦發(fā)揮重要作用[42]。白細(xì)胞介素(interleukin,IL)23/Th17軸在銀屑病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。近年發(fā)現(xiàn),心血管及代謝性疾病的發(fā)生亦與IL-23/Th17軸有關(guān)。動脈粥樣硬化斑塊中IL-23及IL-23受體水平均升高,且與患者的病程及病死率相關(guān)[43]。在糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)IL-23及IL-17水平的上調(diào),且二者可發(fā)揮協(xié)同作用導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的損傷[43]。肥胖患者及非酒精性肝硬化患者中亦存在IL-23水平升高[43]。銀屑病發(fā)生機制中的多種其他炎癥遞質(zhì),如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α、血管內(nèi)皮生長因子、IL-6等,可影響血管生成、血栓形成、胰島素信號傳遞、脂肪代謝和表皮增生等過程,從而影響糖尿病、粥樣硬化、肥胖等疾病的發(fā)生發(fā)展。相反,肥胖、糖尿病和粥樣硬化等情況下產(chǎn)生的炎癥遞質(zhì)也可能會影響銀屑病的發(fā)生發(fā)展。脂肪因子是由脂肪組織產(chǎn)生的一種生物活性物質(zhì),可調(diào)節(jié)器官功能、機體代謝、免疫及炎癥過程,是代謝性疾病與免疫性疾病并發(fā)的一個紐帶。近年發(fā)現(xiàn),瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素多種脂肪因子可能參與銀屑病的發(fā)生[4]。研究發(fā)現(xiàn),脂聯(lián)素可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞分泌TNF-α,也可抑制T淋巴細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6、IL-17,IL-22和干擾素(interferon,IFN)-γ,從而負(fù)向調(diào)控銀屑病的發(fā)生發(fā)展[44]。瘦素可促進角質(zhì)形成細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增生,并促進角質(zhì)形成細(xì)胞分泌TNF-α和IL-6,促進T淋巴細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6、IL-17,IL-22和IFN-γ,從而促進銀屑病的發(fā)生[44]。此外,共有的遺傳缺陷在銀屑病與其共病的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮了一定作用。
銀屑病與其共病之間的相互作用關(guān)系是未來研究的方向,例如共病對銀屑病療效的影響,治療共病是否有助于改善銀屑病病情,銀屑病是否會加重共病的病情。近年研究發(fā)現(xiàn),并發(fā)心血管疾病可影響生物制劑對銀屑病的療效,但結(jié)果并非完全一致[45],有待進一步研究。肥胖對生物制劑療效的影響則是比較確定的,體重過大可導(dǎo)致生物制劑的療效下降。Shan和Zhang[46]的研究發(fā)現(xiàn),肥胖可導(dǎo)致接受TNF-α抑制劑治療的銀屑病患者的療效減弱。Notario等[47]進行了一項納入136例銀屑病患者、長達(dá)52周的觀察性研究,證明IL-17A抑制劑司庫奇尤單抗在BMI≥30的患者中療效下降。未來,尚需更多研究以明確銀屑病共病對各種生物制劑或系統(tǒng)治療方案療效的影響,以及如何為并發(fā)不同共病的銀屑病患者選擇個體化的治療方案。此外,Wu 等[48]研究發(fā)現(xiàn),TNF-α抑制劑可能降低銀屑病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。近年發(fā)現(xiàn),心梗及腦卒中患者存在IL-23及IL-17的上調(diào),而IL-23抑制劑和IL-17抑制劑可一定程度緩解病情[43]。因此,針對可同時改善銀屑病及其共病的治療方案研究,具有較高的應(yīng)用價值。
雖然目前認(rèn)為重疊的慢性炎癥過程是銀屑病并發(fā)代謝性疾病的主要機制,但其中具體的通路、涉及的炎癥因子及相關(guān)調(diào)節(jié)機制尚不明確,部分炎癥因子在銀屑病并發(fā)代謝性疾病的發(fā)生過程中到底發(fā)揮怎樣的作用尚不清楚。例如,黃醇結(jié)合蛋白4(retinol binding protein 4,RBP4)是銀屑病發(fā)生過程中另一種可能起作用的脂肪因子,它可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生[49,50],但目前RBP4在銀屑病的發(fā)生中扮演何種角色,研究結(jié)果并不一致。Romani等[51]發(fā)現(xiàn)銀屑病患者血清RBP4濃度較正常對照組顯著升高,且RBP4水平與患者銀屑病皮損面積及嚴(yán)重度指 數(shù)(psoriasis area and severity index, PASI)評 分具有相關(guān)性。相反,Gerdes等[52]證明銀屑病患者血清RBP4水平較對照組顯著降低。而Baran等[53]及Karadag等[54]的研究則發(fā)現(xiàn)銀屑病患者血清RBP4濃度與正常對照組無顯著性差異。筆者課題組檢測了咪喹莫特誘發(fā)的銀屑病小鼠體內(nèi)的RBP4水平,發(fā)現(xiàn)小鼠血清中RBP4水平顯著升高,血清及皮損中RBP4受體STRA6的水平均顯著升高[55]。因此,RBP4在銀屑病的發(fā)生中發(fā)揮何種作用,未來有待進一步研究。此外,既往針對銀屑病共病的機制研究主要集中于代謝性疾病范疇,而針對銀屑病并發(fā)非代謝性疾病(如腫瘤、腎臟疾病、自身免疫性疾?。┑臋C制研究則較少,這是未來有待開拓的研究領(lǐng)域。針對銀屑病及其共病的診斷標(biāo)志物、治療標(biāo)志物、預(yù)后標(biāo)志物的研究亦有待深入。
為了早期篩查、治療并預(yù)防共病,對于初診的中重度銀屑病患者,應(yīng)詳細(xì)詢問其身高、體重、腰臀比、吸煙飲酒史、既往史、家族史等,記錄于病歷中,同時篩查其血壓、血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo),評估患者并發(fā)共病的風(fēng)險,并對其進行如何預(yù)防相關(guān)共病的宣教。若發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)某種共病,應(yīng)及時告知其去相應(yīng)科室就診。定期評估復(fù)診患者并發(fā)共病的風(fēng)險,并記錄于病歷中。此外,為了優(yōu)化銀屑病患者的評估和管理,綜合性醫(yī)院可嘗試建立針對重癥銀屑病患者的多學(xué)科聯(lián)合診療體系。以皮膚科為首診和主導(dǎo)科室,根據(jù)患者的共病種類,將其轉(zhuǎn)診至免疫內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心理醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室。對于復(fù)雜危重的銀屑病患者,可組織多個相關(guān)科室共同會診,為患者制定綜合管理方案。
雖然近年來銀屑病與其共病的相關(guān)性被廣泛研究,但目前尚缺乏銀屑病患者發(fā)生共病的風(fēng)險預(yù)測模型研究。共病的發(fā)生機制較為復(fù)雜,可能與患者的性別、年齡、體重、生活方式等多種因素相關(guān),但患者的病程、銀屑病嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)頻率、家族史、治療方案等因素是否影響其共病的發(fā)生尚缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。未來,可通過大樣本的隊列研究,建立銀屑病患者的臨床資料數(shù)據(jù)庫,再通過logistic回歸分析或機器學(xué)習(xí)等算法,對臨床資料數(shù)據(jù)庫中的共病風(fēng)險因素進行建模,嘗試建立銀屑病患者發(fā)生某種共病的風(fēng)險預(yù)測模型,從而早期識別相關(guān)危險因素,為銀屑病患者的臨床決策及共病的預(yù)防提供參考依據(jù)。