心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后高度心房間傳導(dǎo)阻滯對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值

龔楊，徐敏，黃鶴

心房顫動(dòng)（房顫，AF）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，嚴(yán)重危害著公共健康，其在老年人群中的發(fā)病率和患病率不斷上升，并與心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的升高有關(guān)。近年來(lái)，多個(gè)大樣本、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明導(dǎo)管消融對(duì)于房顫在維持竇性心律、減少房顫負(fù)荷、改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于抗心律失常藥物治療[1,2]，然而房顫消融術(shù)后10%～40%的復(fù)發(fā)率仍是術(shù)后的主要問(wèn)題[3]，因此，尋找有效的預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)指標(biāo)，辨別房顫術(shù)后易復(fù)發(fā)的高危人群有重要臨床意義。心房間傳導(dǎo)阻滯（IAB）是由左右心房傳導(dǎo)延遲引起的，在體表心電圖上表現(xiàn)為P波間期≥120 ms。根據(jù)P波形態(tài)，IAB可分為部分型心房間傳導(dǎo)阻滯（p-IAB）和高度心房間傳導(dǎo)阻滯（a-IAB）。p-IAB定義為P＜120 ms，在下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）中P波無(wú)雙向波形；a-IAB定義為P≥120 ms，同時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈雙向形態(tài)[4]。近年來(lái)有研究表明，a-IAB與房顫藥物復(fù)律后和房顫電復(fù)律后房顫的復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，同時(shí)與Chagas心肌病及冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病等患者的房顫發(fā)生存在顯著聯(lián)系，在這些研究中，凡是具有a-IAB的患者，房顫的發(fā)生及復(fù)發(fā)率都顯著較高[5-10]。本次研究旨在探討a-IAB是否能夠預(yù)測(cè)房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年至2018年于武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)并為首次行房顫射頻消融術(shù)，年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過(guò)射頻消融治療的心房顫動(dòng)患者，近3個(gè)月內(nèi)行冠脈介入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重心力衰竭、未控制的甲狀腺功能異常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的瓣膜病變、先天性心臟病史、凝血功能障礙、肺部疾病、嚴(yán)重腎功能不全的患者。入院時(shí)記錄患者的基線人口學(xué)特征、既往史、用藥史。所有患者均于術(shù)前在竇性心律時(shí)記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（25 mm/s，10 mm/mV）。采用半自動(dòng)數(shù)字卡尺對(duì)12條導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行盲測(cè)，獲得最長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間。IAB可分為部分型和高度型。部分IAB定義為：下壁導(dǎo)聯(lián)中P波時(shí)限≥120 ms，且無(wú)雙向波形；高度IAB定義為下壁導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限≥120 ms，并存在雙向波形。所有房顫患者術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖檢查排除心臟異常結(jié)構(gòu)，及經(jīng)食道超聲心電圖排除心房血栓。

1.2 手術(shù)方法CARTO三維系統(tǒng)指導(dǎo)下重建左房及肺靜脈解剖模型，送入消融導(dǎo)管至左心房，依次對(duì)左、右側(cè)肺靜脈行環(huán)形線性消融，消融后雙側(cè)肺靜脈達(dá)到電隔離，對(duì)于持續(xù)性房顫患者還增加對(duì)左房頂部及二尖瓣峽部的消融線，直至消融后反復(fù)電刺激房顫不能誘發(fā)。對(duì)于術(shù)后未轉(zhuǎn)成竇性心律者，則行心臟雙向同步直流電復(fù)律（100～200 J）。

1.3 隨訪所有患者術(shù)后均隨訪1年，術(shù)后前3個(gè)月每月隨訪一次，于術(shù)后第3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。若患者在隨訪期間出現(xiàn)心慌、胸悶等不適，則立即就診。房顫復(fù)發(fā)的定義為：房顫導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月后仍有持續(xù)≥30 s的快速房性心律失常（房顫、房撲、房性心動(dòng)過(guò)速）即為房顫晚期復(fù)發(fā)；而房顫導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的房性心律失常則視為早期復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。通過(guò)多因素Logistics回歸分析來(lái)確定房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫患者臨床基線資料比較本研究共納入206例房顫患者，其中陣發(fā)性房顫138例（67%），持續(xù)性房顫68例（33%），平均年齡（62.6±9.8）歲，男性137例（66.5%），平均P波間期為（110.3±14.2）ms，高度IAB占44例（21.3%）。

本研究隨訪期間，共62例（30.1%）射頻消融術(shù)后患者復(fù)發(fā)房顫，其中陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率為23.9%（33/138），持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率為42.6%（29/68）。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者相比，房顫病程更長(zhǎng)[（49.3±28.3） vs. （39.5±26.8），P=0.019]，P波間期更長(zhǎng)[（113.5±14.2） vs. （108.8±14.0），P=0.026]，左心房直徑更大[（42.0±4.8） vs.（39.0±4.6），P＜0.001]，a-IAB所占比例更高[24（38.7%）vs. 20（14%），P＜0.001]。兩組患者在性別、年齡、收縮壓、冠心病、高血壓、高脂血癥、腦梗塞、吸煙史、飲酒史、用藥情況、Na、Cr、Tch、TG及LVEF等指標(biāo)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩組患者臨床特征比較（±s）

表1 兩組患者臨床特征比較（±s）

注：ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；Na：鈉；Cr：肌酐；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LAD：左心房直徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；a-IAB：高度心房間傳導(dǎo)阻滯

變量 總數(shù)（n=206）復(fù)發(fā)（n=62）未復(fù)發(fā)（n=144）P男性（n，%） 137（66.5）38（61.3）99（68.8）0.335年齡（歲） 62.6±9.8 62.8±10.5 60.2±9.5 0.089房顫病程 2.4±27.5 49.3±28.3 39.5±26.8 0.019收縮壓（mmHg） 127±17 128±19 126±16 0.370既往史 - - - -冠心?。╪，%） 45（21.8） 14（22.6）31（21.5）0.856糖尿?。╪，%） 28（13.6） 10（16.1）18（12.5）0.510高血壓（n，%） 102（49.5）35（56.5）67（46.5）0.225高脂血癥（n，%）60（29.1） 13（21） 47（32.6）0.098腦梗塞（n，%） 25（12.1） 7（11.3） 18（12.5）1.000吸煙史（n，%） 32（15.5） 9（14.5） 23（16） 1.000飲酒史（n，%） 23（11.2） 6（9.7） 17（11.8）0.282 ACEI/ARB（n，%）95（46.1） 29（46.8）66（45.8）1.000倍他樂(lè)克（n，%） 99（48.1） 35（56.5）64（44.4）0.130鈣通道阻滯劑 51（24.8） 21（33.9）30（20.8）0.054 Na（mmol/L） 140±3 141±2 138±4 0.510 Cr（umol/L） 77±19 76±16 77±20 0.651 TC（mmol/L） 4.31±0.95 4.23±1.00 4.34±0.92 0.430 TG（mmol/L） 1.67±1.18 1.61±1.55 1.69±1.00 0.668 LAD（mm） 40.1±5.2 42.0±4.8 39.0±4.6 ＜0.001 LVEF（%） 57.3±3.2 56.8±3.2 57.5±3.1 0.171 P波間期（ms） 110.3±14.2113.5±14.2108.8±14.00.026 a-IAB（n，%） 44（21.3） 24（38.7）20（14） ＜0.001

2.2 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素多因素logistic二元回歸分析結(jié)果：對(duì)患者的年齡、房顫病程、左心房直徑、P波間期，a-IAB納入多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，a-IAB[3.519（1.175～10.537），P=0.025]，左心房直徑[1.138（1.056～1.2226），P=0.001]為射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 多因素Logistics回歸分析

3 討論

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的室上性心律失常，其不規(guī)則的心臟節(jié)律給人體帶來(lái)較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為治療房顫的重要手段，盡管該技術(shù)展現(xiàn)出較好的治療前景，但仍存在一部分患者具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找有效的房顫復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于患者術(shù)后的預(yù)后有著重要意義[11]。本研究中，陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)率為23.9%，持續(xù)性房顫的復(fù)發(fā)率為42.6%，與之前研究結(jié)果一致[3]。我們發(fā)現(xiàn)，具有a-IAB患者的房顫復(fù)發(fā)率顯著較高，a-IAB和左心房直徑為房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)。

左心房擴(kuò)大與IAB是兩個(gè)不同的概念[4]，雖然IAB在心電圖上主要表現(xiàn)為P波間期的延長(zhǎng)，然而，左心房擴(kuò)大的房顫患者，由于心房間傳導(dǎo)距離增加，會(huì)導(dǎo)致心房間傳導(dǎo)時(shí)間延遲，但此種情況下，并未發(fā)生心房間傳導(dǎo)阻滯，其次a-IAB在心電圖上的表現(xiàn)除了P波間期的延長(zhǎng)之外，P波還呈現(xiàn)出雙向形態(tài)，易于與左心房擴(kuò)大心電圖區(qū)別。有研究表明，心房間的傳導(dǎo)主要發(fā)生在巴赫曼束，部分患者可通過(guò)卵圓窩完成雙房之間的傳導(dǎo)，極少數(shù)情況下發(fā)生在冠狀竇水平[12,13]。巴赫曼束是左右心房間的主要傳導(dǎo)路徑，巴赫曼束的損害可能是IAB產(chǎn)生的病理生理基礎(chǔ)，Waldo等對(duì)犬的實(shí)驗(yàn)也表明，巴赫曼束的破壞能夠?qū)е翴AB的產(chǎn)生[14]。IAB發(fā)生的特殊解剖位置決定了其與房顫間有著密切關(guān)系。已有多個(gè)研究證實(shí)IAB與心房顫動(dòng)的發(fā)生有著重要聯(lián)系。在Cinier等[6]的研究中，198例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在隨訪期間，IAB組患者的心房顫動(dòng)發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，表明IAB與房顫的發(fā)生存在明顯關(guān)聯(lián)，這與本研究結(jié)果一致。Bryce等通過(guò)對(duì)322例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的研究也發(fā)現(xiàn)，a-IAB是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生[10]。Bayés等通過(guò)對(duì)464例心衰患者隨訪發(fā)現(xiàn)，a-IAB能獨(dú)立預(yù)測(cè)患者缺血性腦卒中和房顫的發(fā)生[9]。Wu等[15]研究結(jié)果也表明，a-IAB能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)，除此之外，該研究也發(fā)現(xiàn)左心房直徑也是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果基本一致，但與本研究不同的是，該研究只納入了陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。不僅如此，還有研究者認(rèn)為，a-IAB是心房顫動(dòng)的前期狀態(tài)，為房顫發(fā)生的一個(gè)過(guò)渡狀態(tài)[16]。目前得知，a-IAB的存在可能會(huì)導(dǎo)致左右心房之間的活動(dòng)不同步，從而影響心房間的心電活動(dòng)，心房間的心電活動(dòng)異質(zhì)性會(huì)導(dǎo)致左心房的電機(jī)械功能受損，房間活動(dòng)不同步化，最終導(dǎo)致房顫易感性增加，同時(shí)，左心房收縮功能的減退也可使血流速度減慢，進(jìn)一步誘發(fā)血栓形成和栓塞[7,9,17]。也有研究者認(rèn)為，a-IAB是通過(guò)影響心房的收縮和舒張活動(dòng)，間接影響二尖瓣的開(kāi)放和關(guān)閉導(dǎo)致左心房壓力升高，引起左心房擴(kuò)張，而左心房擴(kuò)張與房顫的復(fù)發(fā)存在密切關(guān)系[16]。

目前認(rèn)為IAB的產(chǎn)生有多種病因，心房纖維化被認(rèn)為是IAB產(chǎn)生的重要的機(jī)制之一[9,16]。在Cinier等研究中，STEMI患者經(jīng)過(guò)心肌缺血再灌后，IAB的檢出率顯著下降，表明冠脈粥樣硬化和心肌缺血也與IAB的產(chǎn)生也有著密切關(guān)系[6]；除此之外，心肌退行性變化也是IAB產(chǎn)生的重要原因[16,18]，心肌退行性變化，心肌纖維化和冠脈粥樣硬化也與人口老齡化有關(guān)，表明老年患者更易出現(xiàn)IAB。

本研究的局限性：對(duì)于無(wú)癥狀房顫，我們?nèi)狈σ欢ǖ臋z出手段可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；同時(shí)，本研究為單中心研究，樣本量不大，未來(lái)需要大樣本、多中心研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，盡管a-IAB與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的內(nèi)在機(jī)制尚未被完全闡明，但本研究證明a-IAB是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)房顫的復(fù)發(fā)。