田雪葉，齊彩靜，張 婷，茍文麗，韓 蓁

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 西安 710061)

近年來，隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲醫(yī)學在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，因超聲檢查的無創(chuàng)性、可重復性、方便、經(jīng)濟等優(yōu)點，更加被醫(yī)務(wù)工作者及患者(家屬)所接受。超聲以其特有的優(yōu)點一直以來都是婦產(chǎn)科疾病診斷首選的輔助檢查。婦產(chǎn)科疾病的特點是病情變化快、影響因素眾多，因此，如何提高婦產(chǎn)科超聲的教學質(zhì)量，是教學工作中的首要任務(wù)。本研究以2013年3月至2018年12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲學習的89名不同專業(yè)學生和醫(yī)生的調(diào)查問卷為依據(jù)，分析學員的學習目的、學習收獲、教學滿意度及建議，并根據(jù)學歷和有無超聲經(jīng)驗分組分析不同學員的差異?？偨Y(jié)教學經(jīng)驗，因地制宜，完善教學方法。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年3月至2018年12月進入西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室實習、超聲醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)、進修的學生共89名為研究對象。本研究經(jīng)西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均已理解本研究內(nèi)容的各個選項，且已知情同意。

1.2 研究方法

在學員學習期間采取教師負責制、個性化教學、多元化教學的教學方法，于學員學習結(jié)束出科前采用問卷調(diào)查了解學習效果及教學滿意度。

1.2.1教師負責制

進入科室的學生無論何種專業(yè)均采用導師負責制的教學方法，分配給具有豐富的臨床及教學經(jīng)驗且有強烈?guī)Ы桃庾R的教師。分配原則為一名學生配一名教師或兩名學生配一名教師(一對一/一對二)，并結(jié)合西安交通大學對不同專業(yè)學生的培養(yǎng)計劃和目標，實施責任到個人的管理制度。

1.2.2個性化教學

個性化教學，就是根據(jù)學生的專業(yè)、學歷等信息，不同學生采取不同的方法教學。因人而異，有的放矢。

1.2.3多元化教學

充分利用不同教學方法的優(yōu)勢進行針對性教學，本次教學活動中用到的有案例式教學法[1]、1969年麥克馬斯特大學提出的問題導向?qū)W習法、教學質(zhì)量評估及督導法、多媒體教學等。

1.2.4調(diào)查問卷

調(diào)查問卷由我院超聲室人員共同制定，其內(nèi)容包括學員基本信息[年齡、學歷、學員性質(zhì)(進修醫(yī)師/規(guī)培醫(yī)師/見、實習醫(yī)師/西部人才計劃人員)]、有無超聲工作經(jīng)驗、輪轉(zhuǎn)時間長短、此次學習的學習收獲、教學安排滿意度5個方面；題目包含了多項選擇題及單項選擇題。根據(jù)學員的學歷分為兩組：本科學歷及以下、碩士研究生及以上；根據(jù)學員有無超聲工作經(jīng)驗分為：有超聲工作經(jīng)驗、無超聲工作經(jīng)驗。每人一份調(diào)查問卷，共89份，有效問卷回收89份，回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采取例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗和Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 學員基本信息

婦產(chǎn)科超聲診斷學生年齡、學歷跨度大，所學專業(yè)、基礎(chǔ)不一，輪轉(zhuǎn)時間長短不一。來院學習的學生中大部分所學專業(yè)為影像醫(yī)學，所從事專業(yè)為超聲醫(yī)學，但有部分學員專業(yè)為臨床醫(yī)學，其中超聲專業(yè)人員為80人(89.9%)，非超聲專業(yè)人員9人(10.1%)；人員輪轉(zhuǎn)時間一般1～6個月不等，其中學習時間不足3個月共11人(12.4%)，3～6個月共78人(87.6%)；學員年齡24～52歲；53.9%(48/89)的學員為本科及以下學歷，46.1%(41/89)為碩士研究生及以上學歷。具體學生的學歷、學員性質(zhì)及有無超聲工作經(jīng)驗信息見表1。

表1 學員的基本信息(n)Table 1 The basic information of students(n)

2.2 學員的學習目的

93.3%學員的學習目的是開闊臨床診斷思路，96.6%的學員是提高超聲操作技能，89.9%的學員是提高相關(guān)理論水平，32.6%的學員是為了得到相關(guān)證書。各學習目的所占比例在不同學歷學員間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是在開闊臨床診斷思路及獲取證書方面有超聲工作經(jīng)驗與無超聲工作經(jīng)驗的學員間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.033；χ2=11.753，P<0.05)，見表2。

2.3 學員的學習收獲

學員的學習收獲主要是提高了超聲操作技巧、相關(guān)理論知識水平，開闊了診斷思路。初次接觸超聲的實習生了解和認識了什么是超聲檢查及超聲檢查的流程和注意事項。在提高操作技巧和理論水平方面，有超聲工作經(jīng)驗與無工作經(jīng)驗的學員間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，無超聲工作經(jīng)驗的學員認為在提高超聲操作技能方面收獲最大，高于有超聲工作經(jīng)驗的學員(P<0.05)。不同學歷的學員對于提高科研工作能力方面的收獲差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 教學滿意度

98.9%的學員對教學安排表示滿意，其中76.4%(68/89)學員表示很滿意，22.5%(20/89)表示滿意。不論是按學歷分組還是按有無超聲工作經(jīng)驗分組，學員對教學滿意度均較高，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表2。

表2 89名不同學歷及超聲基礎(chǔ)的學員對教學評價的比較[n(%)]Table 2 Comparison of teaching evaluation of 89 students with different educational background and ultrasound foundation[n(%)]

2.5 相關(guān)考試考核情況

39名超聲專業(yè)的規(guī)培生中有33名(84.6%)順利通過規(guī)培考核，成績優(yōu)良，達到了國家規(guī)培辦的要求；進修醫(yī)師經(jīng)過理論及實際上機操作其超聲檢查和診斷水平有明顯的提高，全部人員通過了胎兒系統(tǒng)性超聲(標準按《2012年產(chǎn)前超聲檢查指南》的Ⅲ級超聲檢查要求制定)[2]的標準切面的考核。

3 討論

3.1 我院婦產(chǎn)科超聲教學的特點

作為一所綜合性的教學醫(yī)院，我院婦產(chǎn)科超聲實際教學工作中面臨著很多問題，如學生學歷及年齡差別大，學生所在的專業(yè)方向及基礎(chǔ)程度不同等。這就需要我們在工作中不能千篇一律地實行教學計劃，必須采取個性化、多元化的教學方法，因人施教，才能使教學任務(wù)得以完成，學生學有所獲。

個性化教學是根據(jù)學生的專業(yè)、學歷等信息，根據(jù)不同臨床亞?？浦贫ǜ鼮榧毣呐嘤柗椒ǎ嘤柕膫?cè)重點應(yīng)不同[3]。因人而異、有的放矢，以提高婦產(chǎn)科超聲的教學質(zhì)量。

對于臨床各個醫(yī)療專業(yè)的實習生和規(guī)培生，其學習重點目標為：了解婦產(chǎn)科超聲的操作流程;不同超聲檢查方式的適應(yīng)癥及注意事項；學習如何對超聲報告進行解讀；針對不同臨床癥狀、體征的患者選擇目的性的檢查，使超聲更好地發(fā)揮為臨床提供診斷及鑒別診斷的依據(jù)。

對于影像學超聲專業(yè)的實習生和規(guī)培生，他們中將來絕大部分要成為超聲醫(yī)生，需要進行嚴格的醫(yī)師規(guī)范化培訓及特定數(shù)量的病例積累方能得出準確的診斷。故除了上述臨床醫(yī)療專業(yè)學生的學習目標外，還應(yīng)對婦產(chǎn)科超聲檢查操作手法、常見疾病的診斷及鑒別診斷、報告書寫等全面掌握。

對于“西部人才”等進修醫(yī)師，因其已工作幾年至十幾年不等，對超聲的常規(guī)流程及檢查方式熟悉，對常見病有一定的診斷能力。他們中大多數(shù)進修的目的是來學習胎兒系統(tǒng)性超聲檢查及腔內(nèi)超聲檢查，同時提高其對婦產(chǎn)科疑難疾病的超聲診斷水平。故針對這部分學生主要進行胎兒系統(tǒng)性超聲及婦產(chǎn)科疑難病的教學。

理論培訓在正規(guī)的婦產(chǎn)科超聲教學中起著舉足輕重的作用[4]，學員應(yīng)參加會議、講座、在線學習、課本閱讀、文章或多媒體途徑及ISUOG發(fā)布的婦產(chǎn)科超聲指南等不同形式的超聲基本課程學習[5]。

對于理論基礎(chǔ)相對較差的學生，還需要重點學習超聲的基礎(chǔ)理論知識及超聲報告單的規(guī)范化書寫。首先采用“教師講，學生聽”的方法[6]，把婦產(chǎn)科超聲各種檢查內(nèi)容的標準切面(以常規(guī)經(jīng)腹、經(jīng)腔內(nèi)超聲為最基本的兩種檢查方式，從基礎(chǔ)的超聲手法和切面進行規(guī)范[4])、超聲儀器的調(diào)節(jié)及超聲聲像圖的識別要點對學生進行傳授，同時實時講解并演示超聲儀器設(shè)備各參數(shù)的調(diào)節(jié)，包括增益、聚焦等對聲像圖質(zhì)量的影響。其次，在學生學會了正常婦科、產(chǎn)科聲像圖的基礎(chǔ)上，進一步學習各種常見病多發(fā)病的聲像圖特點，教其如何“看圖識字”，并結(jié)合病人病史，描述聲像圖特征，做出初步超聲診斷。伴隨著教學的深入，應(yīng)盡量多地為學生提供上機實際檢查操作的機會，進行“手把手”教學，以激發(fā)學生更加積極的學習熱情。對于基礎(chǔ)較好的學員，則可培訓其按照國際卵巢腫瘤研究組(international ovarian tumor analysis，IOTA)推薦的子宮內(nèi)膜和附件腫瘤分析術(shù)語來描述常見的子宮內(nèi)膜和附件病變；在傳授超聲理論知識及操作技巧的基礎(chǔ)上，還需注重培養(yǎng)學生一定的臨床思維能力和學習積極性[7]。

此外，還采用了多元化的教學方法，如“基于問題學習(problem-based learning，PBL)”及“基于案例學習(case-based learning，CBL)”，這兩種教學方法于近年來不斷被應(yīng)用于我國醫(yī)學教育中，并取得了很好的教學效果[8-9]。在我們教學過程中，吸取有關(guān)文獻[10-14]中PBL和CBL兩種教學方法的精髓，將二者有機結(jié)合，問題從臨床中來，到臨床中去，越來越被廣泛地應(yīng)用于臨床教學中[15]。

3.2 不同學員參加學習的需求及收獲存在較大差異

本研究結(jié)果顯示不同學員參加學習的目的、學習收獲不同。本研究中學員的學習收獲主要是提高了超聲操作技巧、相關(guān)理論知識、開闊了診斷思路。初次接觸超聲的實習生了解和認識了什么是超聲檢查及超聲檢查的流程和注意事項。這滿足了學員最初參加學習/培訓的目的。此外，碩士學歷及以上學員約22.0%期望提高科研工作能力，且與本科及以下學歷學員比較差異有統(tǒng)計學意義，這反映出本科及以下學歷人員對科研方面的工作能力還未重視。作為一所綜合性三甲醫(yī)院，培養(yǎng)學員的科研能力也是教學的一部分，這對于醫(yī)師個人開展科研工作及學習醫(yī)學新技術(shù)、新知識也具有重要意義[16]。

3.3 總結(jié)教學經(jīng)驗，完善教學方法

在婦產(chǎn)科超聲的教學工作中，我們積累了一定的教學經(jīng)驗，同時也面臨著一些問題。比如規(guī)培生中有小部分將來從事超聲工作的學生，其在校學習階段既非婦產(chǎn)科專業(yè)，又非超聲專業(yè)，如有3名學生來自于傳染病學、腎內(nèi)科學，之前對超聲和婦產(chǎn)科相關(guān)的知識知之甚少，超聲醫(yī)學的相關(guān)基礎(chǔ)知識尤其是關(guān)于超聲波原理部分是這部分學生學習過程中的難點，相對于其他學生更加艱難。在以后的教學工作中如何對這部分學生更加有針對性地因材施教，有待進一步探討。

綜上所述，婦產(chǎn)科超聲教學工作中面臨著學員組成成分復雜等情況，在實踐教學中應(yīng)針對學生的實際情況靈活運用導師負責制、個性化、多元化等各種教學方法，工作中及時汲取各方面的問題并不斷地完善教學方法及內(nèi)容，方能提高學生自主學習及相應(yīng)的臨床思維能力，提高教學質(zhì)量，為臨床輸送優(yōu)秀的專業(yè)人才奠定扎實的基礎(chǔ)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：

田雪葉：提出研究設(shè)計,負責研究實施和論文撰寫;韓蓁:研究總體設(shè)計和教學安排,修改論文;茍文麗主要負責研究指導；齊彩靜、張婷:負責學員管理,資料整理和統(tǒng)計。