沈亞，施蔚虹，丁家怡，陳麗

(南通市婦幼保健院生殖中心，南通 226006)

目前接受IVF-ET治療的患者人數(shù)日漸升高，其中卵巢正常反應(yīng)的患者占大多數(shù)，這部分人群的特點(diǎn)主要是年輕和卵巢儲(chǔ)備正常。治療的常規(guī)方案為標(biāo)準(zhǔn)長方案，優(yōu)點(diǎn)是獲卵多，卵母細(xì)胞質(zhì)量相對(duì)好，臨床妊娠率高；缺點(diǎn)是患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，就診時(shí)間長，促排時(shí)發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的風(fēng)險(xiǎn)高，胚胎浪費(fèi)率亦較高。高孕激素狀態(tài)促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)則是運(yùn)用孕激素對(duì)黃體生成素的負(fù)反饋?zhàn)饔檬裹S體生成素保持低水平，不會(huì)提前出現(xiàn)LH峰[1-2]，達(dá)到與長方案GnRH-a類似的降調(diào)效果，同時(shí)給予外源性促性腺激素(Gn)促卵泡生長，能明顯降低OHSS發(fā)生率[3-4]。該方案已在臨床得到越來越廣泛的運(yùn)用，但多數(shù)都用在卵巢低反應(yīng)人群[5-6]或高反應(yīng)人群[4]，在正常反應(yīng)人群中常僅限于作為常規(guī)方案失敗后的替代方案，而在這類人群首次接受IVF治療時(shí)將PPOS方案作為首選方案的研究少之又少。本研究旨在觀察正常反應(yīng)人群中首選使用克羅米芬聯(lián)合PPOS超排卵的臨床效果，并與長方案進(jìn)行對(duì)比，以期為正常反應(yīng)人群提供更多的促排方案選擇。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年1～12月在我中心行第一次IVF/ICSI-ET治療的患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)參考輔助生殖促排卵藥物專家共識(shí)[7]：(1)年齡<35歲；(2)卵巢儲(chǔ)備功能正常：1.0～1.4 ng/ml<抗苗勒管激素(AMH)<3.5～4.0 ng/ml，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)7～14個(gè)，基礎(chǔ)FSH<10 U/L；(3)既往無卵巢低反應(yīng)或高反應(yīng)的IVF周期取消史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡(≥35歲)；生殖內(nèi)分泌異常包括高泌乳素血癥及多囊卵巢綜合征；子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜異位癥；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；子宮畸形；染色體異常。

共納入502位患者，按促排卵方案不同分為高孕激素狀態(tài)促排卵組(PPOS組，n=172)、克羅米芬聯(lián)合高孕激素狀態(tài)促排卵組(CC+PPOS組，n=168)及長方案組(n=162)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)PPOS方案組：月經(jīng)來潮第2天，患者行B超檢查及性激素檢測，根據(jù)患者體重指數(shù)(BMI)予醋酸甲羥孕酮(MPA，安宮黃體酮，浙江仙琚)4～10 mg/d直至HCG日，給予尿促性素(HMG，珠海麗珠)150～225 U/d。每2～4 d監(jiān)測卵泡發(fā)育，測血E2、FSH、LH激素水平調(diào)整HMG用量，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時(shí)誘發(fā)排卵，誘發(fā)排卵后36 h左右取卵。取卵后根據(jù)男方精液質(zhì)量進(jìn)行IVF或ICSI，實(shí)驗(yàn)室觀察受精、胚胎卵裂情況。取卵后第3天對(duì)所有胚胎進(jìn)行評(píng)分，可移植胚胎予以冷凍保存，擇期進(jìn)行凍融胚胎移植(FET)。(2)CC+PPOS方案組：月經(jīng)來潮第2天，患者行B超檢查及性激素檢測，根據(jù)患者BMI予醋酸甲羥孕酮4～10 mg/d直至HCG日，克羅米芬(CC，高特制藥，塞浦路斯)100 mg/d至HCG日，予HMG 150～225 U/d。卵泡監(jiān)測、誘發(fā)排卵、取卵、受精、胚胎培養(yǎng)及其評(píng)分、全胚冷凍及FET均同PPOS方案組。(3)長方案組：排卵后一周或短效避孕藥口服17 d，據(jù)患者BMI予長效達(dá)菲林(益普生，法國)0.93～1.25 mg，達(dá)降調(diào)節(jié)后給予注射用重組人FSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)或HMG 150～225 U注射，每2～4 d監(jiān)測卵泡發(fā)育，測血E2、FSH、LH水平，調(diào)整藥物用量，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時(shí)誘發(fā)排卵。取卵、受精、胚胎培養(yǎng)及評(píng)分均同PPOS方案組。據(jù)患者病情及意愿予以鮮胚移植或胚胎冷凍保存擇期FET。

2.FET周期：由于PPOS方案及CC+PPOS方案均使用安宮黃體酮，子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎容受性不良，均需全胚冷凍[8]。根據(jù)患者具體情況行不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方法，分為自然周期、促排卵周期、人工周期[9]。

3.黃體支持：胚胎移植后陰道給藥黃體酮軟膠囊(CAPSUGEL，法國)0.2 g，2次/d，或者芬嗎通(雅培，荷蘭)黃片4 mg，2次/d。胚胎移植后28 d確認(rèn)宮內(nèi)活胎后，黃體酮軟膠囊使用同前，芬嗎通黃片改為地屈孕酮(雅培，荷蘭)20 mg，2次/d，口服至孕10周，此后黃體酮軟膠囊、地屈孕酮依次減量，至孕12周左右完全停藥。

4.妊娠判斷：胚胎移植14 d后測血HCG，血HCG≥50 U/L為陽性。HCG陽性者于胚胎移植后28 d行B超檢查，見妊囊、胚芽原始心管搏動(dòng)確定為臨床妊娠，如為宮外孕及時(shí)處理。

5.觀察指標(biāo)：比較各組患者的一般資料；促排卵資料，包括Gn天數(shù)、Gn用量、早發(fā)LH峰發(fā)生率、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、中重度OHSS發(fā)生率；胚胎培養(yǎng)及移植結(jié)局，包括可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

3組方案間患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、AFC以及AMH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者一般資料比較(-±s)

二、3組患者的促排卵/胚胎培養(yǎng)情況比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，3組患者間Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2水平、獲卵數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中長方案組中患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)在3組中最高(P<0.05)，而CC+PPOS組患者的Gn天數(shù)、Gn總量在3組中最低(P<0.05)(表2)。各組患者促排卵后的早發(fā)LH峰發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

三、3組患者的臨床結(jié)局

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，3組方案間患者的優(yōu)胚率、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；長方案組可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)顯著高于其他兩組(P<0.05)，而中重度OHSS發(fā)生率亦顯著高于其他兩組(P<0.05)(表3)。

表2 各組患者促排卵指標(biāo)比較[(-±s)，n(%)]

表3 各組患者臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

IVF-ET是不孕癥的一種重要治療方式，其成功率與促排卵方案息息相關(guān)。目前常用的方案有長方案、超長方案、拮抗劑方案、溫和刺激方案、微刺激方案以及新興的高孕激素狀態(tài)促排卵方案(PPOS)等等。評(píng)價(jià)方案是否合適不應(yīng)僅僅考慮患者的臨床妊娠率，還應(yīng)從患者促排期間的安全性、時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本等多方面綜合考慮。

PPOS方案的原理為促排卵的同時(shí)利用孕激素對(duì)LH的負(fù)反饋?zhàn)饔靡詼p少早發(fā)LH峰的發(fā)生率，從而獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞[10-11]。這種方案在臨床已開始推廣，但絕大多數(shù)均用于卵巢低反應(yīng)的患者或高反應(yīng)患者，在正常反應(yīng)人群中使用較少，本中心對(duì)PPOS方案在正常反應(yīng)人群的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行回顧性分析，考慮到周期次數(shù)不同可能降低卵巢反應(yīng)性[12-14]，故本研究各組患者均為首次接受IVF治療的人群。

在本研究中，長方案組的Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)與PPOS組及CC+PPOS組相比更高，但3組患者間優(yōu)胚率、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率、早發(fā)LH峰發(fā)生率均無顯著差異。由此推論，PPOS組及CC+PPOS組的患者使用較低的Gn量，花較少的促排卵時(shí)間，且沒有增加早發(fā)LH峰發(fā)生率，可以得到與長方案相似的優(yōu)胚率、累積妊娠率，而早期流產(chǎn)率也并未增高。同時(shí)，由于PPOS組及CC+PPOS組的Gn總量、HCG日E2水平、獲卵數(shù)均顯著低于長方案組，中重度OHSS發(fā)生率在PPOS及CC+PPOS組亦顯著降低，與楊啟杭等[15]研究結(jié)果一致。與長方案有相似的優(yōu)胚率、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率、早發(fā)LH峰發(fā)生率，較長方案更低的Gn天數(shù)、Gn量、中重度OHSS率，說明卵巢正常反應(yīng)人群完全可以考慮選擇PPOS及CC+PPOS促排方案。

分析PPOS及CC+PPOS兩組患者的數(shù)據(jù)，可以看出CC+PPOS組的患者使用Gn量及Gn天數(shù)比PPOS組更少，更進(jìn)一步減少了患者的時(shí)間成本與經(jīng)濟(jì)成本。既往微刺激方案中常用到CC，因有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用CC可以預(yù)防LH峰提前出現(xiàn)[16-17]。目前也有少數(shù)PPOS方案合并使用CC，但一般都是短期使用，分早期使用及晚期使用，本研究中CC為促排卵全程使用。CC與下丘腦雌激素受體結(jié)合，在促排卵早期使用，可以抑制雌激素對(duì)下丘腦-垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，引起?nèi)源性FSH升高[18]，從而減少外源Gn用量。本研究結(jié)果也體現(xiàn)出CC+PPOS組的Gn天數(shù)和總量在3個(gè)方案組中均為最低；促排卵晚期，CC與下丘腦雌激素受體結(jié)合，又能抑制雌激素的正反饋?zhàn)饔?，阻斷LH升高，減少早發(fā)LH峰的發(fā)生率，從而改善卵母細(xì)胞質(zhì)量減少卵母細(xì)胞早排[19]。本研究中CC+PPOS組的早發(fā)LH峰發(fā)生率與PPOS組和長方案組相仿，說明CC全程使用協(xié)同安宮黃體酮很好地抑制了LH升高，達(dá)到了GnRH-a類似的預(yù)防早發(fā)LH峰作用，但CC+PPOS 組患者的時(shí)間成本及經(jīng)濟(jì)成本明顯比長方案組低很多。CC+PPOS組的早期流產(chǎn)率是3組中最高者，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本數(shù)少有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本分析。

綜上所述，正常反應(yīng)人群使用PPOS或CC+PPOS方案可獲得與經(jīng)典長方案相似的優(yōu)胚率、累積妊娠率，而早期流產(chǎn)率、早發(fā)LH峰發(fā)生率未增加，且OHSS率顯著降低，其中CC+PPOS方案更經(jīng)濟(jì)安全。這兩種方案簡單有效，即使由于這兩種方案因促排卵時(shí)孕激素的使用令子宮內(nèi)膜不適合胚胎著床，需行胚胎冷凍擇期解凍移植，仍可作為正常反應(yīng)人群促排卵的候選方案。由于臨床上PPOS方案較其他方案運(yùn)用時(shí)間相對(duì)較短，所獲胚胎發(fā)育潛能仍需進(jìn)一步研究[20]，后期將擴(kuò)大樣本量對(duì)PPOS或CC+PPOS方案進(jìn)行更全面徹底的評(píng)估。