金屬支架在前列腺增生支架植入術(shù)中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

宋劍楠 張翔翔 張世革

作者單位：210024 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院泌尿外科

良性前列腺增生是男性常見疾病，且患病率與病人年齡呈正相關(guān)。 據(jù)統(tǒng)計，70 歲男性患病率已達(dá)到70%。 前列腺增生的常見臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱梗阻、尿潴留、排尿困難等。 目前，前列腺增生在藥物治療無效的情況下，多行以微創(chuàng)手術(shù)為主的外科治療，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)［1］。 但這些手術(shù)對麻醉要求較高，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高齡老人或者不能耐受全身麻醉的病人無法接受手術(shù)，同時這些手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，對醫(yī)師的要求較高，故而并非適用于所有有外科治療指征的前列腺增生病人。 自Fabian［2］于1980 年提出金屬支架用于治療前列腺增生后，其便成為治療前列腺增生的眾多手段之一。 經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，先后有多種金屬支架上市并應(yīng)用于治療，本文通過對幾種較為典型的支架治療方法及效果的多中心研究進(jìn)行分析、對比，對支架植入手術(shù)的相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 前列腺支架植入術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或開放手術(shù)仍是臨床上經(jīng)保守治療無效的前列腺增生病人外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。 但根據(jù)統(tǒng)計，10%～15%的病人因嚴(yán)重合并癥而不能選擇上述手術(shù)治療［3］。 研究證明，在手術(shù)過程中，因損傷前列腺外科包膜，可使灌注液經(jīng)靜脈血管進(jìn)入體循環(huán)，從而使心臟的容量負(fù)荷加重，且手術(shù)時間越長，循環(huán)負(fù)荷越重，發(fā)生電切綜合征的概率越高。 對于高齡、合并心腦血管疾病病人，電切綜合征所導(dǎo)致的急性心衰、肺水腫及腦水腫嚴(yán)重威脅手術(shù)病人的生命安全。 Armiage 等［4］認(rèn)為前列腺支架植入術(shù)的適應(yīng)證為：因前列腺增生所致的尿潴留、尿道梗阻，以及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人，高齡老人和不愿接受電切手術(shù)、有麻醉禁忌的病人。 但前列腺支架植入術(shù)對下列情況者應(yīng)慎重或禁忌：(1)中葉增生突入膀胱較嚴(yán)重者；(2)膀胱結(jié)石；(3)膀胱腫瘤；(4)神經(jīng)源性膀胱；(5)前尿道狹窄；(6)急性泌尿系統(tǒng)感染，在感染控制之前不建議手術(shù)。

2 金屬支架在前列腺增生支架植入術(shù)中的具體應(yīng)用

2.1 全金屬網(wǎng)狀支架 全金屬網(wǎng)狀支架是最早上市應(yīng)用于前列腺增生治療的產(chǎn)品，屬于第一代前列腺金屬支架，該種支架我國也有生產(chǎn)，臨床使用樣本量較大。 其采用鎳鈦合金，支架具有金屬記憶功能，在40℃的水中可自動膨脹成設(shè)計要求的外形。 手術(shù)中，術(shù)前根據(jù)實際情況選擇適合前列腺尿道長度的支架。病人取截石位，采用尿道黏膜表面麻醉，術(shù)者將支架安放在支架置入器上，經(jīng)膀胱鏡進(jìn)入尿道，在距尿道內(nèi)口約0.5 cm 處將網(wǎng)狀支架放置于前列腺尿道部，保持支架位于預(yù)定位置不變。 退出置入器后，立即用40℃生理鹽水緩慢灌注尿道，支架受熱膨脹并固定于前列腺尿道部。 該型支架由于采用大管徑網(wǎng)格狀支架體設(shè)計，可耐受較強(qiáng)的壓力，同時前列腺尿道部上皮細(xì)胞可穿過網(wǎng)眼生長覆蓋支架，從而固定支架，且不易刮傷和夾傷組織。 該型支架植入術(shù)操作簡便、醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短，局麻下即可進(jìn)行，對病人的身體條件要求較低，創(chuàng)傷小，而且可重復(fù)操作，術(shù)后短期內(nèi)病人即可自行排尿。 但由于各種因素的影響，該型金屬支架植入后可能會伴發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，如鑄型結(jié)石，從而導(dǎo)致再次排尿困難或尿潴留［5-6］。 同時該型支架存在上皮化現(xiàn)象，即支架植入后6 ～12 個月內(nèi)，支架內(nèi)被覆尿道上皮細(xì)胞。 適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜增生有利于防止支架內(nèi)表面結(jié)晶形成并可以固定支架，防止支架移位脫入膀胱。 然而過度的內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔減小，再次造成尿流量減少，同時內(nèi)膜覆蓋支架后較難取出［7］。 另外，由于沒有有效的固定裝置，該型支架存在一定的術(shù)后早期支架移位風(fēng)險［8］。 根據(jù)國外一項關(guān)于金屬網(wǎng)狀支架治療100 例前列腺增生及前列腺癌病人的報道，經(jīng)過35～100 個月的隨訪，其綜合病人滿意度及功能狀態(tài)，總成功率為65%，支架移位及并發(fā)結(jié)石是治療失敗的主要原因［9］。

2.2 丹麥Memokath 螺旋熱膨脹前列腺金屬支架 該型支架于1996 年上市，屬于溫控金屬支架。 該型支架同樣可采用局部麻醉植入，病人取平臥位或截石位，術(shù)者直視下經(jīng)尿道外口置入膀胱軟鏡，測量前列腺尿道部長度。 操作方法為：采用膀胱軟鏡沿尿道上行至膀胱頸口，助手在尿道外口處膀胱軟鏡上做標(biāo)記，隨后術(shù)者退鏡至精阜與尿道外括約肌之間，助手再在尿道外口處做第二夾標(biāo)記，兩處標(biāo)記夾之間的距離即為前列腺尿道部的長度，根據(jù)測量的前列腺尿道部長度選擇相應(yīng)型號的支架。 該型支架表面無膜覆蓋，但其設(shè)計的緊密螺旋結(jié)構(gòu)使尿道上皮細(xì)胞不易長入支架體。 第一代Memokath 支架較硬，術(shù)后病人有明顯不適感。 目前上市的第二代Memokath 支架的螺旋設(shè)計更符合人體尿道的生理彎曲度和自然曲線，在體溫下支架作用于尿道壁的壓力更為均勻，可避免尿道局部缺血，同時改良的膨大狀支架末端具有更好的錨定作用；同時第二代支架表面添加的生物涂層能更好地抑制組織細(xì)胞長入支架內(nèi)，便于術(shù)后遠(yuǎn)期支架的取出。 該型支架已在國外普遍應(yīng)用，Perry 等［10］在1993 ～2002 年間對211 例病人行該型支架的植入手術(shù)，并隨訪8 年。 隨訪病人術(shù)前平均國際前列腺癥狀(IPSS)評分為20.3分，術(shù)后3 個月降至8.2 分并保持穩(wěn)定。 該型支架植入手術(shù)并發(fā)癥同之前的其他類型支架大致相同，主要包括支架移位、尿潴留、尿失禁、感染和結(jié)石。 Bozkurt等［11］對29 例高危麻醉風(fēng)險的病人植入該型支架，術(shù)后隨訪1 年，最大尿流率從6.2 mL/s 提升至17.8 mL/s，術(shù)后5 年最大尿流率仍保持在17.1 mL/s；術(shù)后1 年排尿癥狀對生活質(zhì)量的影響指數(shù)從5.1 降至0.9，術(shù)后5 年影響指數(shù)仍保持在1.0。 Kimata 等［12］對37 例需長期保留導(dǎo)尿管的老年病人使用該型支架植入作為替代治療，平均隨訪33 個月。 術(shù)后統(tǒng)計顯示，76.4%的病人術(shù)后殘余尿少于50 mL，52%的病人膿尿明顯改善。 該研究還發(fā)現(xiàn)，前列腺體積過小是造成支架移位的獨立危險因素。 Skydsgaard Schou-Jensen 等［13］經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，植入術(shù)后需要取出支架的主要原因包括支架移位、難以控制的尿路感染、尿失禁和尿潴留。Barber 等［14］完成了93 例支架取出，平均手術(shù)時間僅為11 min，90%在局麻或無麻醉下完成，病人無不適。作為溫控金屬支架，如因各種因素需取出支架時，只需經(jīng)膀胱鏡下向尿道注入0℃的冰水，鎳鈦合金支架即會因溫度降低而變軟收縮，然后用異物鉗夾住支架螺旋末端即可取出。 目前丹麥產(chǎn)支架在我國臨床應(yīng)用尚未普及，公開發(fā)表的文獻(xiàn)較少，上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院是國內(nèi)最早使用該型支架的單位之一。 根據(jù)公開報道，在該單位行此型支架植入術(shù)的病人術(shù)后1 周復(fù)查殘余尿陰性，最大尿流率為14 mL/s，IPSS 為12 分，無不適主訴。 2 例病人均未出現(xiàn)尿失禁、尿路感染等并發(fā)癥，病人術(shù)后可完成性生活，其操作簡便、安全、療效確切，但遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察［15］。

2.3 Allium 金屬支架 Allium 金屬支架由鎳鈦合金作為原材料，該型金屬支架具有超強(qiáng)的彈性和柔韌性，同時鑒于早期金屬支架可被尿道內(nèi)上皮組織細(xì)胞覆蓋造成無法取出的情況，該型金屬支架具有特制的高分子共聚化合物制成的膜覆蓋，該層膜可有效阻止人體組織覆蓋于支架體，同時也可較好地防止結(jié)石形成［16］。 該型支架的植入方式與前述2 種支架相同，支架切面為三角形，內(nèi)腔徑向力均勻，口徑大，可用于所有類型的前列腺尿道部狹窄所致的梗阻，其獨特的形狀設(shè)計使組織不易推移，減少了尿道激惹癥狀，且具有與其他環(huán)形支架同樣的擴(kuò)張效果。 三角形的高、低徑向力可使支架與前列腺尿道部完全契合，保證尿流的通暢，不會影響自主排尿機(jī)制。 為防止支架移位，支架通過導(dǎo)線錨定在球部尿道，可長期放置并易取出。 該型支架已于2018 年在我國注冊進(jìn)入臨床應(yīng)用，因應(yīng)用時間較短，故國內(nèi)文獻(xiàn)暫無臨床應(yīng)用的報道。 Yildiz等［16］對51 例平均年齡73 歲植入該型支架的前列腺增生病人進(jìn)行為期1 年的隨訪分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前病人IPSS 評分均為22 分以上，平均尿流率5 mL/s，術(shù)后1年大部分病人IPSS 評分從26.4 分降至7.7 分，平均尿流率為16 mL/s。 有2 例病人分別在支架植入后1個月及2 個月行手術(shù)移除支架，原因分別為感染和血尿。 其余49 例病人無支架移位，無明顯影響生活的不適感，其中18%的病人(9 例)有輕度疼痛，9.8%的病人(5 例)在術(shù)后出現(xiàn)感染。 總體上看，該型支架術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較小，且并發(fā)癥較輕，安全性較高。

3 金屬支架植入的術(shù)后并發(fā)癥

綜合上述幾種臨床上應(yīng)用較多的金屬支架，其共同的術(shù)后并發(fā)癥主要有血尿、疼痛感、結(jié)石附著、尿潴留、尿失禁、支架移位［17］。 其中尿潴留主要是由于支架附著處的上皮組織長入支架腔內(nèi)，造成支架管腔狹窄阻塞尿道；尿失禁的大部分原因是支架長度選擇不當(dāng)，對尿道括約肌造成影響；結(jié)石附著于支架主要是支架本身的異物性，故目前支架多選擇高純度鎳鈦合金，并普遍在支架體噴涂高分子共聚物用來限制過多的上皮組織附著，以防止支架上皮化，同時盡可能防止結(jié)石附著、支架鈣化。 Allium 和Memokath 支架分別設(shè)計有錨定裝置和末端螺旋膨大，這樣可以有效防止支架移位進(jìn)入膀胱，其相對于早期金屬支架單純通過上皮組織附著固定支架的固定效果更好。 目前幾種支架對術(shù)后出現(xiàn)的血尿和尿道疼痛感無法做到完全消除，嚴(yán)重者甚至需手術(shù)取出支架；但發(fā)生率較低，且癥狀不重者可長期攜帶支架，這在臨床實際應(yīng)用中是可接受的。隨著支架材料的改進(jìn)，血尿、尿失禁及疼痛不適感等癥狀發(fā)生率正在減少。

隨著老齡化人口的日益增加，男性高齡病人的前列腺增生發(fā)病率將逐年增高。 盡管經(jīng)尿道前列腺電切、等離子切除、鈥激光剜除仍是前列腺增生治療的首選外科治療手段，但高齡病人手術(shù)適應(yīng)證范圍更窄，麻醉禁忌證更多，所以金屬支架植入給泌尿外科醫(yī)師提供了一個相對安全性更高、手術(shù)風(fēng)險較小的有效治療方法。 且隨著分子材料學(xué)的進(jìn)步，金屬支架材料的不斷改進(jìn)，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率正在逐漸下降。 綜上所述，筆者認(rèn)為前列腺金屬支架植入可以作為高齡老年人治療下尿路梗阻的有效手段，該種治療方式將有一個廣闊的發(fā)展前景。