老年人認(rèn)知衰弱與失能關(guān)系的研究進(jìn)展

根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年年末我國60歲及以上人口達(dá)24949萬人，占總?cè)丝跀?shù)的17.9%。預(yù)測到2050年，這個比例會達(dá)到35%，我國人口老齡化形勢十分嚴(yán)峻[1]。人口老齡化的快速發(fā)展以及老年人口的急劇增長使得失能老年人口數(shù)量也迅速增加。全國老齡辦等部門發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2015年我國失能、半失能老年人約為4063萬人，比2010年增加約763萬人，占總體老年人口的18.3%[2]。據(jù)估計(jì)，到2020年我國失能、半失能老年人將持續(xù)增長到4200萬，2030年將達(dá)到6168萬，2050年將達(dá)到9750萬。隨著世界經(jīng)濟(jì)總量增加，人均壽命的延長，失能幾乎成為所有老年人不可回避且最為擔(dān)心的問題。失能不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何及時(shí)有效地預(yù)防和延緩失能的發(fā)生、發(fā)展引起越來越廣泛的關(guān)注。

造成老年人失能的原因復(fù)雜多樣，包括軀體疾病、社會環(huán)境、生活方式等[3]。衰弱作為一種常見的老年綜合征，被認(rèn)為是老年人失能前的狀態(tài)，衰弱老人發(fā)生失能、殘疾、住院以及死亡等負(fù)性臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]。認(rèn)知衰弱是衰弱的一個重要亞型，多項(xiàng)研究證實(shí)，認(rèn)知衰弱也對失能的發(fā)生有著重要影響[5-7]。目前國外已經(jīng)有大量縱向研究及橫斷面研究報(bào)道了認(rèn)知衰弱與失能之間的聯(lián)系，國內(nèi)關(guān)于二者聯(lián)系的研究甚少，本文對認(rèn)知衰弱與失能的關(guān)系進(jìn)行綜述，為國內(nèi)相關(guān)研究的開展打下基礎(chǔ)，也為今后我國老年人失能的干預(yù)和治療提供新的視角。

1 老年人認(rèn)知衰弱

1.1 衰弱 衰弱是老化過程中普遍存在的一種現(xiàn)象，衰弱作為重要的老年綜合征，現(xiàn)已經(jīng)成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題之一。衰弱通常指老年人由于多個生理系統(tǒng)功能累積下降而造成的生理儲備功能降低和抗應(yīng)激能力減退，最終導(dǎo)致對不良健康結(jié)局的易感性增加的一種醫(yī)學(xué)綜合征[8]。目前，沒有統(tǒng)一的診斷方法和評估標(biāo)準(zhǔn)。Fried等[9]于2001年提出的衰弱表型(frailty phenotype, FP)主要用于評估軀體衰弱，是目前臨床和科研中應(yīng)用最為廣泛的衰弱評估工具之一，內(nèi)容主要包括5個臨床指標(biāo)：疲乏感、不明原因的體質(zhì)量減輕、軀體活動量低、行走速度慢、肌力弱，滿足任意3項(xiàng)及以上則評定為衰弱，滿足1項(xiàng)或2項(xiàng)時(shí)為衰弱前狀態(tài)(pre-frail)，均不滿足則為非衰弱狀態(tài)(robust)。

1.2 認(rèn)知功能障礙 隨著人口老齡化程度的不斷加深，老年人的認(rèn)知功能狀況引起普遍關(guān)注。認(rèn)知功能障礙常見于老年人群，泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆。認(rèn)知功能損害對老年人的生活自理能力和生活質(zhì)量有著不利影響，會增加家庭和社會的照顧負(fù)擔(dān)。認(rèn)知功能受多種因素影響。近年來，越來越多的研究者開始關(guān)注衰弱與認(rèn)知功能障礙之間的聯(lián)系。研究顯示，衰弱是老年人認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，衰弱組患認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于非衰弱組[10]。另有研究證實(shí)，低認(rèn)知功能人群發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)也會顯著增加[11]，且認(rèn)知功能障礙的存在會增加衰弱對老年人失能、跌倒、入院等不良臨床結(jié)局的預(yù)測效果[12]。

1.3 認(rèn)知衰弱 基于衰弱與認(rèn)知功能障礙之間的密切聯(lián)系，2013年國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會及國際老年病學(xué)協(xié)會達(dá)成共識，正式提出了“認(rèn)知衰弱”(cognitive frailty)的概念，即指以軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙同時(shí)存在為特征的一種異質(zhì)性臨床表現(xiàn)，同時(shí)排除并發(fā)阿爾茨海默病和其他類型癡呆[13]。2015年，我國學(xué)者將認(rèn)知衰弱的定義做了調(diào)整，特指在老年個體中發(fā)生認(rèn)知功能障礙(CDR≤0.5分)的異質(zhì)性臨床綜合征，其認(rèn)知障礙由軀體因素(包括軀體衰弱和軀體衰弱前狀態(tài))引起，且排除阿爾茨海默病或其他癡呆。同時(shí)還將認(rèn)知衰弱分為2種亞型，可逆性認(rèn)知衰弱和潛在可逆性認(rèn)知衰弱[14]。

值得關(guān)注的是，“認(rèn)知衰弱”中軀體衰弱先于認(rèn)知功能損害出現(xiàn)，認(rèn)知功能損害由軀體衰弱引起，區(qū)別于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因此，認(rèn)知衰弱可以看作是神經(jīng)退行性過程的先兆[13]。認(rèn)知衰弱會降低個體對應(yīng)激事件的承受能力，但存在一定的可逆性，對認(rèn)知衰弱進(jìn)行早期識別、早期干預(yù)治療有助于阻止或延緩病情進(jìn)展，有效預(yù)防老年性癡呆及失能、入院、死亡等不良健康結(jié)局的發(fā)生。但目前，關(guān)于認(rèn)知衰弱的診斷和評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。絕大多數(shù)研究使用認(rèn)知功能障礙篩查的神經(jīng)心理學(xué)量表，如MMSE、MoCA等和FP來判斷認(rèn)知衰弱的存在：神經(jīng)心理學(xué)量表得分低于正常分值判斷為認(rèn)知功能障礙；FP滿足3項(xiàng)及以上判斷為軀體衰弱[15]。按照這種評定方法，認(rèn)知衰弱可以被視為包含6個子條目：不明原因體質(zhì)量減輕、自述疲乏、軀體活動量低、行走速度慢、肌力弱及認(rèn)知功能障礙。未來，關(guān)于認(rèn)知衰弱尤其是中國人群認(rèn)知衰弱的標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)和評估工具還有待進(jìn)一步研究和探討。

2 失能

失能指的是一個人在日常生活中主要活動能力或生活能力的喪失或受限，是個體健康評定的重要指標(biāo)[16]。隨著年齡的增加和疾病的影響，老年人各項(xiàng)器官、組織的功能逐步衰退，活動能力下降，部分老人會喪失獨(dú)立生活的能力，出現(xiàn)失能而需要接受家人和社會的照護(hù)及幫助。日常生活自理能力即老年人獨(dú)立應(yīng)對日常生活的能力，一直以來被認(rèn)為是測量失能的重要手段，通常分為兩個方面：一是最基本的日常生活自理能力(activities of daily living, ADL)，包括吃飯、穿衣、如廁、室內(nèi)活動、洗澡等旨在維持生命持續(xù)條件的基本日?；顒?；二是工具性日常生活自理能力(instrumental activities of daily living, IADL)，包括家務(wù)勞動、購物、管理財(cái)務(wù)、打電話、乘坐交通工具、服藥等活動，老年人完成此類活動的能力受損雖然不會直接危害生命，但會嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。關(guān)于老年人失能的評估可以綜合考慮這兩個方面。

3 認(rèn)知衰弱與失能的關(guān)系

3.1 國外研究 通過系統(tǒng)整理國外的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國外關(guān)于認(rèn)知衰弱的研究已相對成熟，不再局限于橫斷面觀察性研究，也出現(xiàn)了大量的縱向研究報(bào)告。雖然探究老年人認(rèn)知衰弱與失能關(guān)系的國外文獻(xiàn)并不多，但橫斷面及縱向研究數(shù)據(jù)結(jié)果均有涉及。

3.1.1 橫斷面研究：多數(shù)研究結(jié)果顯示，即使控制了社會人口學(xué)、生活方式等混雜因素后，老年人認(rèn)知衰弱與失能的關(guān)系仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shimada等[5]對2011～2013年日本國家老年醫(yī)學(xué)中心隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面分析，發(fā)現(xiàn)在調(diào)整了人口學(xué)、軀體疾病、生活方式及社會心理水平等風(fēng)險(xiǎn)因素后，認(rèn)知衰弱老年人出現(xiàn)乘坐交通工具、購物、管理財(cái)務(wù)、家務(wù)勞動等IADL失能的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康老年人及只存在軀體衰弱或認(rèn)知損害的老年人(均P<0.01)。Roppolo等[6]對意大利594名社區(qū)老年人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和衰弱對老年人失能的影響存在交互效應(yīng)，與其他老年人相比，認(rèn)知衰弱老年人的失能水平更高(P<0.05)。一項(xiàng)墨西哥的研究則將關(guān)注點(diǎn)放在了認(rèn)知衰弱的六個子條目上，數(shù)據(jù)顯示低體力活動(OR=3.27; 95%CI：1.56～6.85)與認(rèn)知功能障礙(OR=2.06; 95%CI：1.04～4.06)是IADL失能的獨(dú)立預(yù)測因素；低體力活動(OR=7.72; 95%CI：1.28～46.46)是ADL失能的獨(dú)立預(yù)測因素，提示認(rèn)知功能障礙和低體力活動是導(dǎo)致認(rèn)知衰弱老年人群出現(xiàn)失能的主要原因[7]。

3.1.2 縱向研究:有關(guān)認(rèn)知衰弱與老年人失能關(guān)系的縱向研究結(jié)果基本一致：認(rèn)知衰弱與失能密切相關(guān)，認(rèn)知衰弱老年人發(fā)生失能的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。vilA-Funes等[12]開展的一項(xiàng)大樣本追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相較于其他老年人，同時(shí)處于衰弱狀態(tài)和認(rèn)知功能障礙的老年人群在其后追蹤的4年內(nèi)發(fā)生ADL失能和IADL失能的風(fēng)險(xiǎn)最高，表明認(rèn)知功能障礙的存在顯著提高了軀體衰弱預(yù)測失能、住院等不良結(jié)局的能力。這與Solfrizzi等[17]的縱向研究結(jié)果相一致。美國的一項(xiàng)研究也顯示，衰弱和認(rèn)知功能障礙對于失能等不良結(jié)局的發(fā)生存在聯(lián)合效應(yīng)[18]。Feng等[19]對新加坡老齡化縱向研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知衰弱老年人發(fā)生ADL-IADL失能的風(fēng)險(xiǎn)是非認(rèn)知衰弱老年人(非衰弱且不存在認(rèn)知功能障礙)的12.2倍(95%CI：1.69～88.5)。另一項(xiàng)納入了3482例日本社區(qū)老年人的前瞻性研究關(guān)注了行走速度慢(衰弱的子條目)與認(rèn)知損害對失能的影響，研究發(fā)現(xiàn)在控制混雜因素后，多領(lǐng)域損害的輕度認(rèn)知功能障礙和步速緩慢同時(shí)存在比二者單獨(dú)存在時(shí)發(fā)生失能的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[20]。

3.2 國內(nèi)研究 國內(nèi)關(guān)于老年人衰弱的研究才剛剛起步，認(rèn)知衰弱領(lǐng)域的研究更是未見成熟，鮮有報(bào)道指出認(rèn)知衰弱與失能的關(guān)系。中國大陸一項(xiàng)納入了5708例社區(qū)老年人的橫斷面調(diào)查顯示，失能是認(rèn)知衰弱的獨(dú)立影響因素，失能老年人認(rèn)知衰弱的流行率高于正常老年人(P<0.001)[21]。香港的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，認(rèn)知功能障礙可以提高衰弱前狀態(tài)對日常生活活動能力(如爬樓梯、搬移桌椅等)受限的預(yù)測效果[22]。臺灣地區(qū)也進(jìn)行了認(rèn)知衰弱的研究并采用了新的評估標(biāo)準(zhǔn)，即使用肌無力(行走速度慢和/或肌力弱)進(jìn)行軀體衰弱評估。其中一項(xiàng)針對≥65歲社區(qū)老年人的老齡隊(duì)列基線調(diào)查數(shù)據(jù)指出，與健康人群相比，認(rèn)知衰弱人群的軀體功能更差(P<0.05)[23]；另一項(xiàng)針對社區(qū)53～85歲中老年人的研究也得出了相同的結(jié)論[24]。綜合以上發(fā)現(xiàn)，我國尤其是大陸地區(qū)關(guān)于認(rèn)知衰弱與失能關(guān)系的研究極少，今后為了更好地了解中國老年人群認(rèn)知衰弱與失能的關(guān)系，在該領(lǐng)域的研究工作還亟待豐富和完善。

4 認(rèn)知衰弱的影響因素

由于認(rèn)知衰弱具有一定的可逆性，早期識別、干預(yù)將有助于阻止或延緩病情進(jìn)展，有效降低失能等不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為老年人群失能的干預(yù)治療提供依據(jù)。但目前，認(rèn)知衰弱的發(fā)生機(jī)制及與失能的相互作用機(jī)制尚不明確，國內(nèi)外關(guān)于認(rèn)知衰弱的干預(yù)性研究仍處于空白?？偨Y(jié)以往研究可以發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知衰弱的影響因素主要包括社會人口學(xué)、軀體健康、心理社會學(xué)及生活方式等方面[5,17,21]。

4.1 社會人口學(xué) 國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟(jì)水平是影響認(rèn)知衰弱的重要變量，女性、增齡、低文化水平、喪偶、農(nóng)村地區(qū)及低經(jīng)濟(jì)收入的老年人群患認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高[17,21]。但各研究結(jié)果存在差異，美國一項(xiàng)報(bào)道中，認(rèn)知衰弱與性別無關(guān)[18]。

4.2 軀體健康 疾病因素、用藥情況等均會對認(rèn)知衰弱的發(fā)生造成影響[5,25]。研究指出，認(rèn)知衰弱人群的共患疾病更多，且更易合并高血壓、腦卒中及CHF等常見疾病[25]。這也提示臨床人員多種慢性病的持續(xù)存在可能加速認(rèn)知衰弱的發(fā)展及惡化，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以全面、有效的干預(yù)措施。此外，有研究報(bào)道，營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響著老年人的認(rèn)知衰弱水平，可以作為臨床上針對認(rèn)知衰弱制定治療策略中重要的一個關(guān)鍵點(diǎn)[26]。

4.3 心理社會學(xué) 抑郁、獨(dú)居和老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的關(guān)系密切。Shimada等[5]研究表明，不同認(rèn)知衰弱水平的人群在居住狀況上存在差異。MA等[21]研究證實(shí)，抑郁(OR=2.462，95%CI：1.066～5.687)是認(rèn)知衰弱的獨(dú)立影響因素。因此，不僅要關(guān)注老年人生理變化對身體狀況的影響，也要重視老年人的心理變化，并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

4.4 生活方式因素 既往研究中，吸煙、飲酒、軀體活動等均和老年人認(rèn)知衰弱的發(fā)生相關(guān)。中國一項(xiàng)針對社區(qū)老年人的大樣本研究指出，軀體活動量是認(rèn)知衰弱的重要影響因素，老年人運(yùn)動量越少，發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越高[21]。Shimada等[5]研究證實(shí)，不同認(rèn)知衰弱水平的老年人在飲酒、運(yùn)動習(xí)慣、運(yùn)動量等方面存在差異。提示良好的生活習(xí)慣可以促進(jìn)老年人的健康狀況，降低認(rèn)知衰弱的發(fā)生率。

5 展望

自認(rèn)知衰弱的概念正式提出以來，越來越多的研究者開始關(guān)注這個領(lǐng)域，但目前國內(nèi)對于老年人認(rèn)知衰弱的關(guān)注程度仍然不足，也鮮有學(xué)者關(guān)注認(rèn)知衰弱對老年人失能的影響。失能對老年人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，給社會、家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，減少老年人失能的發(fā)生有利于我國健康老齡化的實(shí)現(xiàn)。由于認(rèn)知衰弱具有一定的可逆性，認(rèn)知衰弱與失能的聯(lián)系為老年人群失能的防治提供了新的思路，加強(qiáng)“認(rèn)知衰弱”這一新興領(lǐng)域的研究與發(fā)展，可以為今后我國失能老人的干預(yù)性研究提供理論依據(jù)和新的方向，從而實(shí)現(xiàn)對老年人失能的早期監(jiān)測，以便對老年人失能的延緩和預(yù)防進(jìn)行指導(dǎo)，最終降低我國老年人群失能的患病率，促進(jìn)健康老齡化。