馮顯安，梁露燕，林劍云

(廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 玉林)

0 引言

胃 腸 道 間 質 瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST) 是一種起源于消化道中具有分化潛能的間葉干細胞，并由突變的特異酪氨酸激酶受體(c-kit)或血小板源性生長因子受體(PDGFR-α) 基因驅動，具有惡性潛能的腫瘤[1-2]. 約占胃腸道腫瘤的0.2%[3]，其中，胃是其最常見的發(fā)生部位[4]。胃間質瘤診斷困難，大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，通常在內鏡檢查時發(fā)現(xiàn)[5]，其表面主要呈SMT 樣隆起，活檢鉗觸之質稍硬，較小胃間質瘤活動度可，表明光滑，較大間質瘤表面可出現(xiàn)糜爛，與固有基層相連，活動度差。以前認為，部分患者在確診間質瘤后多選擇手術治療，但外科具有較大的創(chuàng)傷性，術后易發(fā)生并發(fā)癥并且住院時間較長[6]。近年來，隨著消化內鏡診斷及治療技術的不斷發(fā)展，內鏡下開展治療早期胃間質瘤的治療不斷增加，如黏膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFR)，且取得了不俗的成績，安全有效[7]。雖然該種治療方式要求操作醫(yī)生必須具備一定的經(jīng)驗水平，然而做好術前、術中、術后的各項護理對于手術的成功與否亦至關重要?，F(xiàn)將玉林市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科2017 年1月至2020 年1 月采用內鏡下治療的18 例胃間質瘤患者的護理體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月經(jīng)我院電子胃鏡考慮為胃間質瘤患者共18 例，患者中男10 例，女8 例，年齡37～72歲。制定診療方案前均通過超聲內鏡檢查確認該病變起源于黏膜層或黏膜下層，未侵犯固有基層及漿膜層，瘤體大小均符合內鏡下治療指征[8]。

1.2 方法

18 例患者均采用靜脈麻醉方式，其中4 例年齡較大患者采用氣管插管全麻方式進行，術后全部患者予以禁食補液、抑酸護胃及插胃管進行胃腸減壓等對癥處理，其中5 例采用EFR 術式進行瘤體切除的患者采用抗生素預防感染。結果所有18 例患者，瘤體均進行完整切除或者剝離，術后病理提示均為間質瘤。其中3 例術中出現(xiàn)較大出血灶，但采用內鏡下噴灑含去甲腎上腺素冰鹽水反復沖洗干凈病灶，明確出血部位后，予熱活檢鉗電凝止血后均能使出血停止。術中發(fā)現(xiàn)由于3 例病灶可疑起源于固有基層導致穿孔出現(xiàn)氣腹，出現(xiàn)氣腹迅速采用注射器插入腹腔內放氣得到控制，同時在完整切除瘤體后采用荷包縫合方式均能使穿孔封閉，避免外科手術干預而患者康復出院。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備

2.1.1.1 心理護理

本次觀察18 例患者包括其家屬均對間質瘤這一疾病知之甚少，認為該病變?yōu)閻盒阅[瘤，認為所患疾病病情嚴重而產(chǎn)生擔憂恐懼心理，甚至部分患者開始拒絕采用內鏡下治療，因此術前心理護理，告知患者間質瘤相關知識，安撫患者及家屬的恐懼擔憂顯得尤為重要。針對這一情況，在進行內鏡下治療前，本科室全體護士均進行了相關知識，如病變知識及內鏡下操作流程等培訓，而后通過通俗易懂的語言，耐心告知患者及其家屬，解決患者所擔憂問題，滿足患者心理要求，調整好心理狀態(tài)，鼓勵患者，增加其安全感，同時通過練操方式緩解恐懼心理，以飽滿的信息及積極的心態(tài)進行內鏡下手術。

2.1.1.2 術前常規(guī)檢查

所有患者均指定一名護士專人負責，詳細詢問患者相關病史及有無藥物使用及過敏情況，若患者因病情需要需長期服用抗凝藥物，則囑咐患者務必停用3 天抗凝藥后才能進行手術；按外科手術前準備，完善血常規(guī)、凝血功能、輸血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片等常規(guī)檢查，進行手術患者均完善胃部增強CT 檢查；此外還完善超聲內鏡檢查，在超聲內鏡檢查過程中由手術醫(yī)師旁邊觀摩，明確病灶周邊有無大血管及病灶有無異常；檢查完成后，由負責護士進行結果追蹤，避免遺漏，了解有無凝血功能異常及心肺功能情況，做到萬無一失。

2.1.1.3 術前胃腸道準備

患者確定安排手術后，囑患者前日晚上10 時以后禁食禁飲，術前2 小時口服“鏈酶蛋白酶+二甲硅油”進行胃腸道準備，祛除胃內粘液及泡沫，保持術野干凈，術前10 至15 min口服鹽酸達克羅寧膠漿。

2.1.1.4 建立靜脈通道

留置靜脈針于患者的右前臂上，保證靜脈通道的通暢。

2.1.2 物品準備

2.1.2.1 器械準備

術前備好Olympus260 胃鏡、二氧化碳泵及其連接裝置、噴灑管、圈套器、透明帽、注射針、熱活檢鉗、電刀、IT 刀、高頻電切裝置并確認其工作狀態(tài)正常。

2.1.2.2 藥物準備

①染色劑 靛胭脂原液1 支；黏膜下注射液：1mL 腎上腺素+2～3mL 靛胭脂加入250mL 甘油果糖注射液中；②止血藥物：含去甲腎上腺素冰鹽水。③急救器械及藥品：心電監(jiān)護儀，負壓吸引器，除顫儀，各種急救藥品及物品。

2.2 術中配合

術中護士應注意觀察患者的各項生命體征情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時告知操作醫(yī)師及麻醉醫(yī)師；同時熟悉操作的每一個步驟，內鏡前端放置透明帽，提供清晰的視野和優(yōu)質的組織觀察特性；正確連接，設定高頻電切裝置合適的輸出功率參數(shù)及模式，根據(jù)操作醫(yī)師要求及時調整參數(shù)。根據(jù)操作醫(yī)師的口令，操作過程要熟練，做到心中有數(shù)，盡量縮短手術時間；進行標記時，應提前準備好黏膜下注射針，備好注射液；黏膜下注射時，應準備好DUAL 刀、鉤刀和 IT 刀；在用DUAL 刀時，及時提前將其他刀頭上的焦痂清理干凈以備使用；切割時，協(xié)助操作醫(yī)師固定手術配件，使其不要隨便活動，并協(xié)助操作醫(yī)師掌握刀頭的方向及長度，以免造成黏膜穿孔。

2.3 術后護理

2.3.1 患者處理

患者清醒返回病房后，術中護士同病房當班護士當面交接患者生命體征情況，以及術中情況，同時向患者和家屬簡單介紹手術的結果，瘤體已完整切除，同時未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，打消患者及家屬心中疑慮及不安；告知患者注意保暖；因術后均留置胃管，應妥善固定胃管，囑患者及家屬注意防止胃管脫落。此外，術后護士應交待患者去枕平臥，頭偏向一側，避免發(fā)生誤吸的現(xiàn)象；減少活動，術后臥床休息，予心電指脈氧監(jiān)測嚴密觀察生命體征，注意觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等 現(xiàn)象，有無發(fā)熱，有無腸鳴音減弱或消失現(xiàn)象，一但發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理；注意護理安全，拉起護欄，防跌倒防墜床；此外，還應主動詢問患者的心理感受，講解術后的預后及注意事項。

2.3.2 飲食護理

患者術后需留置胃管，術后由于麻醉藥物的使用，患者胃腸功能未能及時完全恢復。針對這一情況，我們會根據(jù)患者的年齡、體重、有無其他合并癥如高血壓、糖尿病等會同營養(yǎng)科為其量身定制合理的飲食方案，精細計算患者每日所需的能量及營養(yǎng)素等。因為術后患者病灶通常以潰瘍?yōu)橹?，因此我們參照潰瘍的護理飲食模式，拔除胃管后予進食少量溫度合適的水或者米湯，采用少吃多餐原則，每2 小時給予1 次。第2 日予患者50～80mL 流食[9]。術后第3 天根據(jù)患者情況逐漸增加食物量，食物上仍以質地柔軟及易消化的食物為主，禁食粗糙刺激辛辣的食物。進食流質飲食3～4 天后，若患者如無特殊不適，可進一步進食半流質食物，同時注意觀察患者腹脹及腸鳴音情況，有異常及時報告醫(yī)生。術后8～9 天，可逐漸增加主食，如面條、稀飯，同時囑患者細嚼慢咽，少食多餐，進而逐漸過渡至正常的飲食。

2.3.3 出院后護理

出院后采用延續(xù)性護理方式。延續(xù)護理是將住院護理服務延伸至家庭的一種護理模式[10]，其包括醫(yī)療護理服務的延續(xù)、患者信息的延續(xù)和醫(yī)護患關系的延續(xù)三個方面。延續(xù)性護理涉及多項護理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊虿煌瑢哟谓】嫡疹櫃C構之間轉移時仍能夠接受協(xié)調性和連續(xù)性的健康服務，預防或減少患者健康狀況的惡化幾率。針對這一思想，玉林市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科通過電話隨訪、家訪等方式給予胃間質瘤術后患者持續(xù)性的健康宣教、用藥及飲食、生活指導等多層次專業(yè)、優(yōu)質護理服務，提高其遵醫(yī)行為，提高患者自我護理、管理能力，以鞏固臨床治療效果，指導患者出院后3、6 個月復查電子內鏡，如出現(xiàn)腹痛、黑便等不是及時就診。自開展延續(xù)性護理這一護理模式以來，患者滿意度不斷提示，因為這一方式能夠使患者通過電話等方式，避免面對面所帶來的尷尬，能夠促使患者大膽說出心中所想，心中的疑惑及不滿，通過對所提出的問題進行解答，能夠更好地消除部分患者對醫(yī)護人員的誤解，此外，還能夠讓護理人員了解到實際工作中的存在的問題及不足，從而采取積極的相應的應對措施，提高患者的滿意度，促進醫(yī)患關系更加和諧穩(wěn)定發(fā)展。

3 總結

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，護理工作正由過去的以疾病為中心的護理模式逐漸向以患者為中心的整體護理轉變。本次研究表明，科學全面的護理對于減少該類手術的并發(fā)癥，促進患者恢復、減少患者負面情緒，具有明顯作用，值得進一步挖掘更加細化及全面的護理措施，為患者服務，為臨床服務。