李燕玲 陳萍 何靜

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有操作簡(jiǎn)便、保留時(shí)間長(zhǎng)、感染率低、所輸液體的滲透壓不受限制等特點(diǎn)在臨床已廣泛開(kāi)展，但并發(fā)癥的發(fā)生也越來(lái)越多。拔管困難是拔管時(shí)最難處理的并發(fā)癥之一[1]，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)和靜脈壁黏附造成拔管困難[2]。2019年5月我科為1例留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)636 d的重癥腦卒中病人拔管，雖然拔管過(guò)程中發(fā)生拔管困難，但是通過(guò)前期精心準(zhǔn)備、參考文獻(xiàn)、專(zhuān)家指導(dǎo)，操作中調(diào)整拔管角度等措施，一次性成功拔出PICC導(dǎo)管，現(xiàn)將拔管過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

病人女性，78歲，臨床診斷為“腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、肺部感染”。病人于2017年9月2日在超聲引導(dǎo)下由PICC專(zhuān)職置管護(hù)士遵循操作規(guī)范經(jīng)右側(cè)貴要靜脈行PICC置管術(shù)，采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜PICC管，型號(hào)4Fr，置管過(guò)程順利，置入體內(nèi)長(zhǎng)度為33 cm，外露3 cm，術(shù)后行胸部X線(xiàn)檢查顯示：導(dǎo)管尖端位于胸7椎體水平右側(cè)。置管前后血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)均正常。病人在住院期間，每周按時(shí)維護(hù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。因治療需要，家屬要求保留PICC管道轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，出院1周后電話(huà)隨訪(fǎng)，病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，后因病人行動(dòng)不便失訪(fǎng)。2019年5月30日，病人由家屬擔(dān)架抬至醫(yī)院，要求拔管。

2 拔管的護(hù)理

2.1 拔管前準(zhǔn)備

2.1.1 評(píng)估:病人生命體征平穩(wěn)，意識(shí)為最低意識(shí)狀態(tài)，四肢不能活動(dòng)，帶有氣管導(dǎo)管、尿管和胃管。查體：PICC穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫和分泌物，敷貼干燥，局部清潔，肢體無(wú)腫脹，管道在體內(nèi)35 cm，外露5 cm。家屬訴PICC管道已1年多未用。胸部X線(xiàn)檢查提示PICC管頭約平右側(cè)胸8椎體平面，右上肢血管超聲提示右側(cè)上臂置管靜脈內(nèi)未見(jiàn)明顯血栓形成，腋靜脈、肱靜脈腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?，血流充盈良好。

2.1.2 專(zhuān)家討論:院級(jí)靜脈治療小組專(zhuān)家認(rèn)為病人導(dǎo)管留置時(shí)間已超過(guò)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求最長(zhǎng)時(shí)間——不超過(guò)12個(gè)月[3],且靜脈輸液指南要求當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔出[4]，病人血管超聲提示未見(jiàn)明顯血栓形成，符合拔管要求。但病人衰弱、管道留置時(shí)間太長(zhǎng)，在拔管過(guò)程中管道斷裂、粘連的風(fēng)險(xiǎn)極高。向家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，強(qiáng)調(diào)可能存在的意外，征得家屬同意簽訂知情同意書(shū)后給予拔管。

2.1.3 查閱文獻(xiàn)和前期準(zhǔn)備：由于缺乏同類(lèi)病人的臨床經(jīng)驗(yàn)，研讀文獻(xiàn)報(bào)道查找方法。有報(bào)道熱敷[5]、調(diào)整體位[6]、旋轉(zhuǎn)拔出[7]等方式有利于拔管。遂給予病人平臥位，操作前10 min即開(kāi)始持續(xù)熱敷，予吸痰、吸氧、心電血氧監(jiān)護(hù)，手臂下放置壓脈帶防管道斷裂發(fā)生。

2.2 拔管操作

2.2.1 常規(guī)消毒局部，帶無(wú)菌手套，雙人配合。

2.2.2 再次評(píng)估：將導(dǎo)管尾部外露部分反折數(shù)次，判斷導(dǎo)管的質(zhì)量。導(dǎo)管彈性好，無(wú)變硬、變質(zhì)現(xiàn)象。輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，判斷導(dǎo)管與血管有無(wú)粘連。導(dǎo)管順時(shí)針、逆時(shí)針各充分旋轉(zhuǎn)數(shù)次，確定無(wú)粘連發(fā)生。

2.2.3 阻力的處理：在整個(gè)拔管過(guò)程中共遇到三處較大的阻力，分別是位于導(dǎo)管的30 cm處，25 cm處和20 cm處。每次感覺(jué)有阻力時(shí)請(qǐng)助手協(xié)助判斷，避免盲目用力牽扯造成導(dǎo)管斷裂和血栓脫落。在導(dǎo)管30 cm處時(shí)考慮夾角原因所致，將病人頭部偏向左側(cè)，抬高右上肢，使右上肢與身體成90°，等待數(shù)分鐘，感覺(jué)病人放松后，采用導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)方式，慢慢拔出導(dǎo)管。在拔管的過(guò)程中，能感覺(jué)到導(dǎo)管有明顯的回縮現(xiàn)象，手部持續(xù)用力不放松，為避免管道斷裂，著力點(diǎn)離穿刺點(diǎn)約1～2 cm。在導(dǎo)管25 cm和20 cm時(shí)，通過(guò)不斷調(diào)節(jié)導(dǎo)管與上臂之間的角度，發(fā)現(xiàn)在140°左右時(shí)拔管更順利。拔管過(guò)程參照何華[8]的評(píng)價(jià)方法，Ⅰ～Ⅲ級(jí)為拔管成功，Ⅳ級(jí)為拔管失敗。整個(gè)拔管過(guò)程約30 min，雖有等待和調(diào)整時(shí)間，但總體比較順利，一次性拔管成功。

2.2.4 檢查導(dǎo)管的完整性：導(dǎo)管拔出后檢查導(dǎo)管尖端存在，無(wú)斷裂，導(dǎo)管表面光滑，未見(jiàn)血栓附著。將導(dǎo)管展示給病人家屬檢查確認(rèn)后按醫(yī)療垃圾處理。

2.2.5 病情的觀(guān)察：拔管過(guò)程中，病人面色正常無(wú)痛苦改變，心電、血氧正常。導(dǎo)管拔出后繼續(xù)觀(guān)察30 min，病人無(wú)病情變化后離開(kāi)病房。24 h后電話(huà)隨訪(fǎng)病人病情亦無(wú)特殊變化。

3 討論

3.1 規(guī)范的置管操作技術(shù)是順利拔管的保障 拔管困難的原因可能有血管痙攣、血管收縮、靜脈炎、血栓形成、感染、導(dǎo)管異位及纖維蛋白鞘形成等[9]。這些因素中，大部分都與護(hù)士的操作相關(guān)。吳欣娟等[10]認(rèn)為護(hù)士置管與維護(hù)技術(shù)水平的高低直接關(guān)系到導(dǎo)管的置入與使用質(zhì)量。本案例中，病人在長(zhǎng)達(dá)600多天的帶管時(shí)間內(nèi)從未發(fā)生并發(fā)癥，扎實(shí)的置管技術(shù)是預(yù)防并發(fā)癥的保障。我科所有PICC操作均由具有PICC資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行，護(hù)理部成立有院級(jí)靜脈治療學(xué)組，定期舉辦靜脈治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和操作考核，護(hù)士的操作技術(shù)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)不斷得到提升。

3.2 病人和家屬的自我維護(hù)是預(yù)防并發(fā)癥的有力舉措 出院時(shí)，護(hù)士為病人發(fā)放PICC健康宣教卡，卡內(nèi)詳細(xì)記錄有管道型號(hào)，置管時(shí)間，置入、外露及臂圍長(zhǎng)度，每次如何更換敷貼等。因?yàn)樾袆?dòng)不便，病人由家屬在家中進(jìn)行PICC的維護(hù)，每周給予碘伏認(rèn)真消毒皮膚，自然待干后予3M透明敷料覆蓋，隨時(shí)觀(guān)察局部有無(wú)紅腫、分泌物等情況。在近兩年的時(shí)間內(nèi)，病人未發(fā)生感染、管道滑脫等并發(fā)癥，這說(shuō)明健康教育的有效性和重要性。在我國(guó)，PICC維護(hù)并不樂(lè)觀(guān)，需要調(diào)動(dòng)病人和家屬參與其中[11]。

3.3 拔管過(guò)程中可適當(dāng)進(jìn)行角度的調(diào)整 本案例中，血管超聲檢查顯示未見(jiàn)明顯血栓形成，評(píng)估導(dǎo)管質(zhì)量良好。在拔管過(guò)程中，遇到阻力時(shí)，給予適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管與上臂的角度后導(dǎo)管逐漸緩慢拔出。范祖燕等[12]也推薦將導(dǎo)管調(diào)整方向邊旋轉(zhuǎn)邊往外拔的拔管方式[12]。這說(shuō)明，角度的改變可能導(dǎo)致阻力也發(fā)生變化，有利于導(dǎo)管的拔出，但需要在保證導(dǎo)管安全的條件下進(jìn)行，且動(dòng)作不能過(guò)于粗暴。

4 小結(jié)

拔管前對(duì)病人進(jìn)行有效的評(píng)估，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)、血管B超和檢驗(yàn)等結(jié)果，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高的病人邀請(qǐng)靜脈專(zhuān)科護(hù)士會(huì)診，共同制定有效的護(hù)理措施，做好充分的拔管準(zhǔn)備，拔管過(guò)程中觀(guān)察病人的病情變化，根據(jù)不同的問(wèn)題采取不同的護(hù)理措施，確保拔管順利。同時(shí)，此案例也折射出當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)重癥病人的延續(xù)性護(hù)理認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足[13]。重癥病人的延續(xù)護(hù)理還需要積極深入開(kāi)展，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。