張海濤 韋秋連 韋林 韋寧益

[摘要] 目的 觀察雷火灸結(jié)合電針治療骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的臨床效果。 方法 選取2017年1月—2019年8月廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院收治的60例骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。兩組均予膀胱管理，觀察組給予雷火灸結(jié)合電針治療，對(duì)照組予電針治療，1次/d，10次/療程，觀察3個(gè)療程。治療前后記錄并分析兩組總有效率、最大尿流率、膀胱容量、殘余尿量、排尿次數(shù)及生活質(zhì)量精簡(jiǎn)問卷（SQLP）評(píng)分。 結(jié)果 治療后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組的排尿次數(shù)、殘余尿量、SQLP評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組最大尿流率、膀胱容量高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 雷火灸結(jié)合電針治療骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是安全、有效的，其在改善膀胱功能及提高患者生存質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 雷火灸;神經(jīng)源性膀胱;骶上脊髓損傷;電針

[中圖分類號(hào)] R651.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（a）-0129-04

Clinical observation of thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture in the treatment of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury

ZHANG Haitao? ?WEI Qiulian? ?WEI Lin? ?WEI Ningyi

Department of Rehabilitation Medicine， Guangxi Liuzhou Iron and Steel Group Company Limitde Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou? ?545002， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture in the treatment of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury. Methods A total of 60 cases of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury patients from January 2017 to August 2019 in the Guangxi Liuzhou Iron and Steel Group Company Limitde Hospital were selected and divided into observation group and control group according to the method of random number table， with 30 cases in each group. Both groups were treated with bladder management. The observation group was treated with thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture， the control group was treated with electroacupuncture， once per day， 10 times was as one course， three courses were observed. Before and after treatment， the total effective rate， maximum flow rate， bladder volume， residual urine volume， daily urination frequency and subjective quality of life profile （SQLP） scores of the two groups were recorded and compared. Results After treatment， the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant（P < 0.05）. After treatment， the daily urination frequency， residual urine volume and SQLP scores in the two groups were lower than those before treatment， and the indexes in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The maximum flow rate and bladder volume of two groups after treatment were higher than those before treatment， and the indexes in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture was a safe and effective treatment for neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury， which has advantages in improving bladder functions and patients′ quality of life.

[Key words] Thunder-fire moxibustion; Neurogenic bladder; Suprasacral spinal cord injury; Electricacupuncture

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。而骶上脊髓損傷（supersacral spinal cord injury，sSCI）常導(dǎo)致逼尿肌過度活躍和逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，引發(fā)逼尿肌高壓、尿潴留、尿失禁及尿液反流等，對(duì)上尿路損害大，嚴(yán)重者危及生命。近年研究證實(shí)電針治療有促進(jìn)損傷脊髓修復(fù)的作用[2-4]。為求進(jìn)一步提升治療效果，本研究采用雷火灸結(jié)合電針治療sSCI后NB患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的sSCI后NB患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組：男16例，女14例;年齡14～72歲，平均（41.03±14.70）歲;病程18～85 d，平均（43.07±17.20）d;美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)評(píng)估神經(jīng)功能：A級(jí)5例，B級(jí)16例，C級(jí)6例，D級(jí)3例。對(duì)照組：男19例，女11例;年齡8～72歲，平均（37.30±17.34）歲;病程22～86 d，平均（51.63±18.47）d;ASIA分級(jí)評(píng)估神經(jīng)功能：A級(jí)4例，B級(jí)14例，C級(jí)8例，D級(jí)4例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①頸、胸、腰段脊髓損傷者，診斷符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）》[5]，并經(jīng)脊髓核磁共振成像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查證實(shí)，由臨床醫(yī)師確診;②尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示存在逼尿肌反射亢進(jìn)或逼尿肌與尿道括約肌不協(xié)同收縮等異常，臨床診斷符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中NB的診斷標(biāo)準(zhǔn);③脊髓休克期已過（球海綿體反射陽(yáng)性）;④拔除導(dǎo)尿管;⑤意識(shí)清楚，能配合并自愿接受項(xiàng)目研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合治療;②有血小板減少癥或凝血障礙性疾病;③伴有心、腦、肺等重要臟器疾患且病情不穩(wěn)定;④既往有嚴(yán)重腎臟疾患、有嚴(yán)重的腎積水、膀胱造漏術(shù)、膀胱攣縮、尿道-前括約肌切開術(shù)及嚴(yán)重排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過反射等疾患;⑤不耐受針刺治療。

1.4 治療方法

1.4.1 膀胱管理? 兩組均進(jìn)行膀胱管理[7]，包括：①入院健康教育指導(dǎo)，制訂飲水計(jì)劃;②間歇導(dǎo)尿：根據(jù)患者自主排尿情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整間歇性清潔導(dǎo)尿次數(shù);③記錄排尿日記：準(zhǔn)確記錄每天排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、單次尿量、殘余尿量等;④行為訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌功能鍛煉等，1次/d，10次/療程，共3個(gè)療程。

1.4.2 對(duì)照組? 在膀胱管理的基礎(chǔ)上，輔以八髎穴電針治療。操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者采用指切進(jìn)針法，左手探尋骶后孔空隙，抓切定位，右手持1.5寸毫針進(jìn)針，緩慢捻進(jìn)，平補(bǔ)平瀉手法，待針感傳至盆腔及前陰部后留針。先針刺后通電，針刺后接用SDZ-V型低頻脈沖治療儀，參數(shù)設(shè)置：疏密波，密波頻率50 Hz，疏波頻率10 Hz，電流強(qiáng)度以見肛門周圍抽動(dòng)且患者耐受為度。治療時(shí)間20 min，1次/d，10次/療程，共3個(gè)療程。

1.4.3 觀察組? 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合雷火灸治療。患者取舒適體位，選用重慶趙氏雷火灸研究所監(jiān)制的灸條（規(guī)格25 g/支），點(diǎn)燃，使灸條頂端保持紅火，放入灸盒，灸療部位首先包括髂腰部、腰骶部（盡量讓灸孔對(duì)準(zhǔn)命門至腰陽(yáng)關(guān)），始終予皮膚能耐受的溫?zé)岫戎委?0 min，再對(duì)準(zhǔn)氣海、關(guān)元、中極穴。施灸過程中注意詢問患者感覺并隨時(shí)觀察患者皮膚情況，不斷用鑷子刮去表面灰燼，保持灸條熱度，囑患者在雷火灸完成后飲適量淡鹽水或蜂蜜水。1次/d，10次/療程，共3個(gè)療程。

1.5 療效判定

1.5.1 觀察指標(biāo)? ①采用Bidoc 970A+型尿動(dòng)力學(xué)分析儀（成都維信），在治療前后分別記錄并比較患者的最大尿流率、膀胱容量、殘余尿量;②記錄并比較兩組治療前3 d及治療后3 d平均日排尿次數(shù);③生活質(zhì)量精簡(jiǎn)問卷（subjective quality of life Profile，SQLP）評(píng)分：治療前后記錄并比較兩組SQLP評(píng)分。該問卷共30小項(xiàng)，問題涉及了排尿障礙是否給生活帶來了約束及困擾、是否帶來了恐懼心理及影響患者情緒等，其中困擾9項(xiàng)，約束8項(xiàng)，恐懼8項(xiàng)，情緒5項(xiàng)，總分越高，癥狀越重，困擾越大，生活質(zhì)量越低[8]。

1.5.2 療效標(biāo)準(zhǔn)? 治愈：排尿通暢，尿液分析正常，無(wú)排尿不盡感且膀胱殘余尿量<100 mL;顯效：尿液分析正常，膀胱殘余尿量為100～200 mL;無(wú)效：膀胱容量、殘余尿量及最大尿流率無(wú)明顯改變，排尿狀況無(wú)改善[9]?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成情況

兩組均完成治療觀察，無(wú)脫落。

2.2 兩組總有效率比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后最大尿流率、殘余尿量、膀胱容量和排尿次數(shù)比較

兩組治療前最大尿流率、膀胱容量、殘余尿量及排尿次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后排尿次數(shù)、殘余尿量均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，最大尿流率、膀胱容量高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后SQLP評(píng)分比較

兩組治療前SQLP評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后SQLP評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

脊髓是控制膀胱逼尿肌和尿道括約肌功能活動(dòng)的初級(jí)排尿中樞，也是大腦高級(jí)排尿中樞與初級(jí)排尿中樞信息傳導(dǎo)的重要通路。sSCI導(dǎo)致腦橋排尿反射控制中樞與初級(jí)排尿中樞之間聯(lián)系中斷、上位神經(jīng)的抑制調(diào)控作用被破壞，出現(xiàn)神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)和逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，形成NB。臨床表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、膀胱輸尿管反流，引起腎功能不全，甚至?xí)l(fā)展為尿毒癥等。目前治療主要包括保守治療、外科手術(shù)及神經(jīng)調(diào)控等，但至今仍無(wú)特效、理想的治療方法，探尋治療sSCI后NB的方法是臨床研究的熱點(diǎn)。

正常排尿分為充盈（儲(chǔ)尿）期和排空（排尿）期。膀胱充盈時(shí)，盆底肌及尿道括約肌壓力增加，膀胱腔內(nèi)壓輕微增加;排尿期首先是盆底肌松弛，緊接著解除在腦橋水平抑制逼尿肌反射的信號(hào)，最后逼尿肌收縮，膀胱呈現(xiàn)低壓排空狀態(tài)。而sSCI時(shí)，膀胱充盈期逼尿肌異?；钴S，膀胱容量減少，排尿期尿道括約肌和逼尿肌收縮協(xié)同失調(diào)，導(dǎo)致逼尿肌高壓、殘余尿量等[10]。

排尿日記是NB管理的半客觀檢查項(xiàng)目，通過記錄患者排尿次數(shù)、排尿間隔、主觀感覺、排尿量及殘余尿量的動(dòng)態(tài)變化，間接評(píng)估患者的膀胱功能。尿流動(dòng)力學(xué)是下尿路功能評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查項(xiàng)目，能較全面客觀評(píng)估膀胱的儲(chǔ)尿及排尿能力。但受限于大部分尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目的有創(chuàng)性，故臨床常選取排尿日記等無(wú)創(chuàng)檢查項(xiàng)目共同評(píng)估觀察。膀胱容量、排尿次數(shù)反應(yīng)儲(chǔ)尿功能，最大尿流率、殘余尿量則反應(yīng)排尿能力。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床表現(xiàn)，把sSCI后逼尿肌反射亢進(jìn)所致的尿失禁歸為中醫(yī)“遺溺”“小便不禁”范疇[11]。歷代醫(yī)家多主張本病病位在膀胱，本質(zhì)在于腎氣虛弱，膀胱氣化功能失司，故臨床上多以補(bǔ)腎益氣為治則。近年學(xué)者采用電針治療，以循經(jīng)取穴或局部取穴為原則，選用膀胱經(jīng)或局部穴位，取得較好的效果。八髎穴歸屬膀胱經(jīng)，包括上、次、中、下髎4組穴位，分別位于1～4骶后孔，而“次髎”穴位于第2骶后孔處，其深部為骶神經(jīng)根的傳出神經(jīng)。本研究采用電針八髎穴將穴位刺激和神經(jīng)電刺激療法相結(jié)合，通過毫針將適當(dāng)強(qiáng)度頻率的電流輸入人體，增強(qiáng)穴位刺激，激發(fā)經(jīng)氣、穴位的刺激作用，通過調(diào)節(jié)支配膀胱尿道功能的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，產(chǎn)生興奮/抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，誘發(fā)逼尿肌及尿道括約肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮和舒張的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，形成排尿反射[12]，同時(shí)起到改善盆底肌功能、改善排尿障礙的作用[13]。本研究中顯示，對(duì)照組治療后有效率為60%，最大尿流率、膀胱容量較治療前有所增加，殘余尿量及排尿次數(shù)低于治療前，提示電針治療能改善NB的順應(yīng)性、抑制逼尿肌的過度活動(dòng)、提高儲(chǔ)尿期的膀胱容量、減少排尿次數(shù)，同時(shí)能協(xié)調(diào)逼尿肌與膀胱括約肌的運(yùn)動(dòng)、提高最大尿流率、減少殘余尿量、提升排尿功能。膀胱功能得到了改善，進(jìn)而提高了生活質(zhì)量，SQLP較前改善。

同時(shí)本研究提示，sSCI后NB患者絕大部分均存在明確外傷史，外傷后經(jīng)絡(luò)離斷，氣滯血瘀?！八幹患?，針之不到，必須灸之”?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》曰：“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈。”只有當(dāng)熱力充足突破閾值時(shí)，灸感得到滲透，治療效果才會(huì)顯著[14]。本研究正是基于sSCI后NB患者“腎氣不足、氣滯血瘀”的病機(jī)，探索運(yùn)用電針配合雷火灸的方法治療sSCI后NB效果。

雷火灸又稱“雷火神針”。是一種傳統(tǒng)的明火懸灸療法，集針、灸、藥外治法于一體，具有補(bǔ)益肝腎、散寒祛濕，活血化瘀、通絡(luò)止痛等多種功效。目前廣泛應(yīng)用于臨床各科，且療效明顯[15-17]。趙氏雷火灸由幾十味名貴中藥精心配制而成，灸條粗大，火力峻猛，溫度較高，最高溫度可達(dá)240℃，滲透力在10 cm以上?，F(xiàn)代研究表明[18]，中極、關(guān)元、氣海穴處于膀胱體表投影部位，刺激此3穴可促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)改善排尿中心的多突觸反射，重新塑造膀胱功能。本研究觀察到雷火灸結(jié)合電針治療后，總有效率得到進(jìn)一步提高，且尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善更好，有效促進(jìn)患者癥狀改善，提高生活質(zhì)量，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。本研究認(rèn)為其機(jī)制為：雷火灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的輻射能量是紅外線和近紅外線，通過對(duì)人體面、位、穴位形成高濃藥區(qū)，在熱力的作用下，影響經(jīng)絡(luò)腧穴的電學(xué)特性，可提高治療穴位的電流，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)[19]。同時(shí)滲透到組織深部，通過毛細(xì)血管網(wǎng)傳導(dǎo)更廣泛的部位，為機(jī)體細(xì)胞活動(dòng)和病態(tài)細(xì)胞提供能量，糾正病理狀態(tài)下的能量代謝紊亂[20]。

綜上所述，雷火灸結(jié)合電針治療sSCI后NB效果顯著，能有效改善膀胱功能，提高患者生活質(zhì)量并且具有方便安全、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。但本研究病例數(shù)仍較少，研究時(shí)間較短，有必要擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

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（收稿日期：2020-03-10）