中美人體器官移植醫(yī)師培訓(xùn)比較

張和棟 彭龍開 謝續(xù)標(biāo) 藍(lán)恭斌 胡善彪 代賀龍

2016年中國國家衛(wèi)生計(jì)生委為加強(qiáng)人體器官移植醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范人體器官移植醫(yī)師培訓(xùn)和管理工作，持續(xù)改進(jìn)和提高人體器官移植技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《人體器官移植條例》制訂了《人體器官移植醫(yī)師培訓(xùn)與認(rèn)定管理辦法(試行)》和《人體器官移植醫(yī)師培訓(xùn)基地基本要求》[1]。通過這兩個(gè)文件規(guī)定了移植醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)要求及移植醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。2019年國家衛(wèi)健委公布首批人體器官移植醫(yī)師培訓(xùn)基地備案名單，截止到2020年5月份國家衛(wèi)健委在肝、腎、心、肺、胰腺、小腸方向分別認(rèn)證了11、11、4、2、4、1個(gè)移植基地[2]。

美國移植醫(yī)師專科培訓(xùn)開展較早，1991～1997年間美國移植醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of transplant surgeons，ASTS)認(rèn)證的移植醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目共培養(yǎng)了327名移植醫(yī)師。2011年對(duì)美國移植外科醫(yī)師的一項(xiàng)調(diào)查就已經(jīng)顯示，至少有85%(146/171)的移植醫(yī)師參加過平均時(shí)長約1.8年的移植醫(yī)師?？婆嘤?xùn)[3]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,美國在2007～2019年間平均每年有58.1個(gè)移植培訓(xùn)項(xiàng)目，每年平均能提供73.1個(gè)培訓(xùn)機(jī)會(huì)，每年平均有84.9個(gè)申請者，而每年約有54.0個(gè)學(xué)員成功匹配進(jìn)入培訓(xùn)[4]。在2017年1月份，為進(jìn)一步規(guī)范發(fā)展高質(zhì)量的移植醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，ASTS成立了移植認(rèn)證認(rèn)可委員會(huì)(transplant accreditation & certification council,TACC)。該委員會(huì)在美國及加拿大范圍內(nèi)對(duì)移植醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)定，通過對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的要求進(jìn)而促進(jìn)培養(yǎng)卓越移植醫(yī)師人才[5]。美國醫(yī)生可在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)(Residency)后，通過這些項(xiàng)目學(xué)習(xí)，進(jìn)而成為一名移植醫(yī)師。

中國的移植醫(yī)師培訓(xùn)根據(jù)移植器官分為肝、腎、胰腺、小腸、心臟、肺臟共六個(gè)方向，每4年評(píng)定1次培訓(xùn)基地。而TACC認(rèn)證的項(xiàng)目目前僅包括肝、腎、胰腺、小腸、肝膽、肝膽胰(肝膽及肝膽胰方向除了肝移植還有普外科手術(shù)要求)，對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目每3年認(rèn)證1次。TACC要求所有移植醫(yī)師培訓(xùn)基地每年移植手術(shù)量必須在75臺(tái)以上(包含任何實(shí)體器官移植)，多器官獲取每年至少25臺(tái)以上。中美均對(duì)各個(gè)移植器官方向的項(xiàng)目手術(shù)量做出了具體要求(表1)。此外，中國還對(duì)移植病區(qū)床位、相應(yīng)科室支持能力、腦死亡判定能力、人體器官獲取組織(OPO)、人體器官捐獻(xiàn)與獲取工作能力、移植導(dǎo)師、移植數(shù)據(jù)報(bào)送質(zhì)量、科研能力做出要求[1]。在移植基地容納學(xué)員數(shù)量方面，中國規(guī)定每個(gè)培訓(xùn)基地至少要有5名培訓(xùn)導(dǎo)師，每位培訓(xùn)導(dǎo)師每期指導(dǎo)參培醫(yī)師不得超過2人。美國每個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目的最大招生能力由TACC根據(jù)培訓(xùn)基地的手術(shù)量決定。

表1 中美兩國對(duì)移植醫(yī)師培訓(xùn)基地的要求

中國移植醫(yī)師培訓(xùn)主要面向主治醫(yī)師及以上級(jí)別的外科醫(yī)生，為期12個(gè)月。而美國移植醫(yī)師培訓(xùn)更注重?？婆嘤?xùn)，主要面向?yàn)橥瓿勺≡横t(yī)師培訓(xùn)的外科醫(yī)生，為期24個(gè)月(其中包含至少18個(gè)月臨床工作)。數(shù)據(jù)顯示，美國移植醫(yī)師結(jié)束培訓(xùn)時(shí)有57%為31～35歲，28%為36～40歲，13%為超過40歲[6]。該數(shù)據(jù)說明，其實(shí)雙方培訓(xùn)項(xiàng)目所面向的群體，從事醫(yī)療工作的年資大致相同。雙方都對(duì)移植培訓(xùn)學(xué)員理論學(xué)習(xí)課程及參與的手術(shù)量做出了要求(表2)。值得注意的是，TACC推出了詳細(xì)的理論知識(shí)要求大綱，其中相較中國增加了移植相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的學(xué)習(xí)[7-8]。在理論考核上，TACC采取線上考試的策略，考試共2.6小時(shí)，包含120道題，培訓(xùn)期間兩次考試平均正確率50%以上為通過。TACC還對(duì)學(xué)員的工作時(shí)間做出了詳細(xì)規(guī)定(managed time policy)，比如參加會(huì)議學(xué)習(xí)要求、休假、休息時(shí)間等[7]。

表2 中美兩國對(duì)移植醫(yī)師培訓(xùn)的要求

美國是移植學(xué)科發(fā)展及成熟最早的國家之一，其移植醫(yī)師培訓(xùn)也在不斷變革、發(fā)展、完善。從2006年起ASTS為監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)展，保證手術(shù)量，要求學(xué)員必須定期提交手術(shù)參與日志。2007年起每年ASTS分別為學(xué)員及項(xiàng)目主管舉辦討論會(huì)，以更好地促進(jìn)移植醫(yī)師教育發(fā)展[6]。隨著移植快速發(fā)展時(shí)代結(jié)束，美國對(duì)移植醫(yī)師的需求也逐漸走向飽和。在1996年之前極少有完成培訓(xùn)的移植醫(yī)師不能找到移植相關(guān)的工作，而2003～2005年間約12%的學(xué)員畢業(yè)后不能從事移植外科工作[6,9]。并且調(diào)查顯示，大部分學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)過程中在手術(shù)、受體選擇、圍手術(shù)期管理及供體獲取方面得到了較好的學(xué)習(xí)，但在供體選擇及管理、門診病人診治仍然感到學(xué)習(xí)不足。在完成培訓(xùn)后，仍然有約六分之一學(xué)員感到尚未為以后的移植工作做好充分準(zhǔn)備[6]。

移植醫(yī)師作為移植工作的核心組成部分，移植醫(yī)師的培養(yǎng)對(duì)我國未來移植事業(yè)的發(fā)展有著極為重要的意義。統(tǒng)一規(guī)范的移植醫(yī)師培訓(xùn)有利于促進(jìn)移植相關(guān)診療工作的規(guī)范化，提高移植醫(yī)療質(zhì)量。我國移植醫(yī)師培訓(xùn)工作開展較晚，可預(yù)期的是在未來幾年將有大量學(xué)員陸續(xù)進(jìn)入移植醫(yī)師培訓(xùn)，但隨后隨著移植醫(yī)師的飽和，培訓(xùn)人員數(shù)量會(huì)逐漸減少。目前，各移植基地的培訓(xùn)自由度較大，尚缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。盡早發(fā)布詳盡的理論及實(shí)踐學(xué)習(xí)大綱有助于引導(dǎo)學(xué)員完善知識(shí)架構(gòu)。國內(nèi)也缺少相應(yīng)的對(duì)移植醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀的調(diào)查研究和討論。湘雅二醫(yī)院作為首批肝、腎移植醫(yī)師培訓(xùn)基地，在實(shí)際培訓(xùn)工作中，學(xué)員主要從事手術(shù)、圍術(shù)期及術(shù)后住院病人管理。與美國相應(yīng)問卷調(diào)查研究相符的是，我們學(xué)員也存在供體選擇及管理、門診病人診治學(xué)習(xí)不足的情況。這一點(diǎn)有待我們在今后的工作中進(jìn)一步總結(jié)提高。