內(nèi)鏡下逆行闌尾治療術(shù)在急性闌尾炎治療中的應(yīng)用研究

黃志良 霍中華 束一鳴

闌尾炎是臨床中最為常見的急腹癥，發(fā)病急、癥狀重、進(jìn)展快，在一般人群的發(fā)病率為0.1%[1-2]。急性闌尾炎的主要治療方式包括保守抗炎治療和外科手術(shù)切除[3]。保守治療用藥周期長(zhǎng)，炎癥未能控制導(dǎo)致病情遷延，增加外科急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)直接切除闌尾，療效肯定，但病人心理負(fù)擔(dān)重，有較多術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)開腹手術(shù)為在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)小切口手術(shù)，切口感染發(fā)生率較高。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但存在術(shù)中出血、術(shù)后切口感染、腸梗阻、闌尾殘株炎甚至腸瘺的發(fā)生[4]。受到內(nèi)鏡胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的啟發(fā)，2012年我國(guó)劉冰熔等[5-6]首次提出內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT) 。我們對(duì)ERAT與腹腔鏡闌尾切除術(shù)的效果及安全性進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年6月～2018年6月間收治的急性闌尾炎病人197例，年齡18～65歲。采用信封法將病人分為兩組，觀察組78例，對(duì)照組119例。兩組病人年齡、性別、體重指數(shù)、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、疼痛指數(shù)、白細(xì)胞水平等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹壓痛等典型體征；(2)血常規(guī)檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；(3)超聲檢查提示闌尾腫脹；(4) 發(fā)病時(shí)間≤72小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿孔性闌尾炎；妊娠與哺乳期婦女；心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變；存在手術(shù)禁忌的疾病及用藥史。經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，病人知情同意并簽署手術(shù)同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

A：內(nèi)鏡超聲檢查，闌尾腫脹合并壁增厚；B：通過結(jié)腸鏡可在闌尾口發(fā)現(xiàn)膿液；C：將裝有導(dǎo)絲的導(dǎo)管插入闌尾腔；D：內(nèi)鏡逆行闌尾造影顯示闌尾輪廓不規(guī)則，管腔狹窄；E：留置導(dǎo)絲；F：通過導(dǎo)絲將支架置入闌尾腔行持續(xù)引流

二、方法

1.對(duì)照組：行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。具體步驟：(1)結(jié)合病人的實(shí)際情況選擇適宜的切口，進(jìn)腹后探查腹腔內(nèi)的器官，觀察腹腔是否有滲出物，明確診斷。(2)仔細(xì)分離周圍粘連，超聲刀小心分離并切斷闌尾系膜及闌尾動(dòng)靜脈，用可吸收夾夾閉闌尾根部，切斷并移除闌尾，殘留黏膜電灼處理。闌尾腫脹不適合上可吸收夾的病人，3-0可吸收線結(jié)扎闌尾根部，切斷并移除闌尾，殘留黏膜電灼處理，荷包縫合包埋闌尾根部。

2.觀察組：在電子腸鏡與X線聯(lián)合內(nèi)鏡下行ERAT。術(shù)前禁食禁水4小時(shí)，行腸道準(zhǔn)備:恒康正清3000 ml分兩次清潔灌腸。術(shù)前30分鐘給予靜脈滴注抗生素。取左側(cè)臥位進(jìn)行ERAT。內(nèi)鏡操作步驟:(1)內(nèi)鏡戴透明帽后插入，行進(jìn)至盲腸觀察闌尾開口黏膜形態(tài)；(2)撥開闌尾開口的Gerlach瓣并插管；(3)抽吸闌尾腔內(nèi)膿液；(4)在X線監(jiān)視下用造影劑對(duì)闌尾管腔造影并觀察闌尾腔形態(tài)，從而明確診斷并排除非闌尾炎病人；(5)明確診斷后使用生理鹽水和抗生素反復(fù)沖洗管腔，注意力度；(6)對(duì)于存在糞石梗阻，可同時(shí)給予網(wǎng)籃或者球囊取石；(7)視情況留置塑料支架以保證充分引流；(8)7～14天后復(fù)查結(jié)腸鏡并取出支架。見圖1。

3.觀察指標(biāo)：(1)對(duì)比兩組治療時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間以及平均住院時(shí)間；比較兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥情況。(2)疼痛評(píng)分：入院及術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue Score,VAS)評(píng)估病人疼痛程度，以一根長(zhǎng)10 cm直尺作為標(biāo)準(zhǔn)，0為無痛，10為劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。病人根據(jù)自己的感覺打分，作為疼痛指數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1. 一般指標(biāo)：觀察組78例均成功完成ERAT，無中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。對(duì)照組119例均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組治療時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間與對(duì)照組比較均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人出血量、術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間比較

2. 術(shù)后疼痛指數(shù)及并發(fā)癥：入院時(shí)，兩組病人的疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后12小時(shí)再次統(tǒng)計(jì)，2組疼痛指數(shù)均明顯下降，且觀察組下降趨勢(shì)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后24小時(shí)，2組疼痛指數(shù)進(jìn)一步下降，但兩組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后腹瀉2例(2.56%)，對(duì)照組術(shù)后出血1例、切口感染6例、腸梗阻3例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.4%(10/119)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

討論

對(duì)于闌尾炎的診斷，從單純的依據(jù)病史及體格檢查來進(jìn)行評(píng)估，到輔以B超、CT影像學(xué)檢查來提高診斷的精確性，但目前急性闌尾炎的誤診率與陰性切除率仍高達(dá)15%～30%[7]。目前越來越多的研究認(rèn)為，闌尾并不是之前認(rèn)為的多余的器官，闌尾存在豐富的淋巴組織，對(duì)機(jī)體的免疫提供幫助，同時(shí)闌尾分泌多種消化酶和增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)的激素，同時(shí)參與調(diào)節(jié)腸道的菌群平衡[8]。更有研究指出，切除闌尾的病人術(shù)后結(jié)腸癌的發(fā)生率較普通人群高14%[9]。國(guó)際上對(duì)急性闌尾炎的治療目標(biāo)為既降低闌尾陰性切除率，同時(shí)又不提高闌尾炎穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。如何平衡兩者不是易事。

急性闌尾炎的發(fā)病核心是闌尾管腔的阻塞以及繼發(fā)的細(xì)菌感染。ERAT通過對(duì)管腔直接進(jìn)行沖洗，并植入支架進(jìn)行持續(xù)引流，從而解決梗阻和細(xì)菌感染的問題。本研究結(jié)果提示，ERAT在腸鏡的直視下對(duì)闌尾管腔進(jìn)行沖洗及取石，操作安全性得到保障，手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡闌尾切除術(shù)短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短。與葉營(yíng)等[9]的研究結(jié)果相吻合。本研究78例行ERAT手術(shù)均成功進(jìn)行，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)外科行闌尾切除等進(jìn)一步治療。

本研究結(jié)果表明，ERAT對(duì)于闌尾炎的診斷尤其是不典型癥狀的闌尾炎診斷具有更高的特異性。與腹部B超及CT相比，ERAT診斷急性闌尾炎存在兩個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)：其一就是準(zhǔn)確直接，ERAT是經(jīng)過電子腸鏡可以直接觀察闌尾開口處的黏膜形態(tài)，能夠發(fā)現(xiàn)有無膿性液體經(jīng)開口處流出，而且這些觀察不會(huì)因?yàn)椴∪岁@尾位置存在變異或者自身狀態(tài)無法擺出合適體位的影響。通過對(duì)管腔的造影，可以進(jìn)一步觀察闌尾的完整的形態(tài)結(jié)構(gòu)，通過判斷闌尾內(nèi)徑、管壁的光滑程度、是否出現(xiàn)充盈、缺損，闌尾的蠕動(dòng)是否正常，都可以為診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，這些是B超和CT無法提供的直接證據(jù)[10]。其二，既能實(shí)現(xiàn)急性闌尾炎診斷及治療，也可排除回腸末端以及回盲部腫瘤、憩室、炎癥等一系列其他病變[11]。在我們的研究過程中，3例出現(xiàn)右下腹痛，B超及CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯征象，但綜合判斷高度懷疑闌尾炎的病例，病人及家屬愿意接受ERAT進(jìn)行治療時(shí)，我們未發(fā)現(xiàn)闌尾感染征象，而是分別為回盲部腸炎、腸道息肉、結(jié)腸腫瘤。朱毅峰等[12]的研究報(bào)道也指出，ERAT對(duì)癥狀不典型的闌尾炎具有更好的診斷精確度。對(duì)不典型癥狀的右下腹痛，采取診斷性闌尾切除，勢(shì)必會(huì)造成闌尾陰性切除的發(fā)生。尤其對(duì)于老年病人，不典型癥狀者多，病人體弱，如果沒有明確診斷，貿(mào)然手術(shù)，對(duì)病人機(jī)體造成很大的負(fù)擔(dān)和打擊，消極保守和等待易使較重的病情進(jìn)一步發(fā)展成不可控的情形，為進(jìn)一步處理產(chǎn)生較大的困難和不必要的風(fēng)險(xiǎn)[13]。針對(duì)此類病例，如果能積極進(jìn)行ERAT檢查，明確闌尾炎診斷，排除回腸末端、結(jié)腸的其他疾病，確認(rèn)后可以直接進(jìn)行治療。因此，ERAT能提高急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確率，降低誤診率，減少陰性闌尾的切除[14-15]。

雖然ERAT在診斷及治療急性闌尾炎上體現(xiàn)出了不小的優(yōu)勢(shì)，但目前仍有不少的局限限制了其快速發(fā)展。首先，作為一種新的技術(shù)，其療效尚不為大部分病人及家屬所接受，大規(guī)模推廣存在病例數(shù)不足的缺陷，也缺乏多中心大樣本的臨床數(shù)據(jù)來更強(qiáng)有力佐證ERAT的優(yōu)勢(shì)；由于ERAT保留了闌尾，且目前無法行病理檢查，故有可能會(huì)對(duì)不典型的闌尾腫瘤出現(xiàn)漏診情況[16-17]。另外，對(duì)于ERAT中長(zhǎng)期的療效及并發(fā)癥，尤其是復(fù)發(fā)的研究尚不十分完善。

綜上，ERAT作為新興技術(shù)，已經(jīng)顯示出它明顯優(yōu)勢(shì)和優(yōu)越性，相信隨著臨床研究的進(jìn)一步完善和普及，會(huì)為更多的醫(yī)生及病人所接受。