陳韻卉，張力，周翠萍，劉聰

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧）

0 引言

隨著老年社會的到來及醫(yī)療水平的提升，在臨床上，慢性病患者帶病生存成為常態(tài)。調(diào)查研究[1-3]顯示：我國住院患者壓瘡總患病率為1.57%，老年患者壓瘡發(fā)生率為3.34%，而長期臥床的老年患者壓瘡發(fā)生率高達25.7%，治療壓瘡不僅給病人及其家庭帶來沉重的負擔，也耗費了大量的醫(yī)療資源，因為壓瘡難以愈合、治療周期長及需要同時治療壓瘡患者的原發(fā)疾病，壓瘡被認為是21世紀最昂貴的健康問題[4]。2014年發(fā)表的《壓瘡的預防與治療：快速參考指南》[5]中將壓瘡明確定義為：壓瘡（Pressure Ulcers，PUs）是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致，同時受微環(huán)境、組織灌注、原發(fā)疾病等因素的影響。壓瘡在中醫(yī)疾病中屬“潰瘍”范疇，中醫(yī)對于壓瘡的治療積累了大量的臨床經(jīng)驗，尤其中醫(yī)外治法在壓瘡的治療上發(fā)揮著其獨特的功效。本文從中醫(yī)外治方面對中醫(yī)藥治療壓瘡的狀況綜述如下。

1 壓瘡的病因病機

中醫(yī)認為，壓瘡的發(fā)生，在內(nèi)是由于久臥傷氣，氣虛導致血液運行不暢，進而出現(xiàn)氣血兩虛；在外由于軀體重量對著力點的壓迫而導致受壓部位氣血瘀滯，造成局部皮膚失于濡養(yǎng)而壞死，形成瘡瘍[6]。李炳輝等人[7]認為壓瘡的發(fā)生是由于氣血虧虛、氣滯血瘀及經(jīng)絡(luò)受阻三者雜而致病，導致肌膚失養(yǎng)，應治以補氣活血化瘀，通絡(luò)止痛。在祖國醫(yī)學疾病譜上，壓瘡屬“瘡瘍”范疇，“熱勝肉腐”是皮膚瘡瘍發(fā)病的關(guān)鍵病機。壓瘡經(jīng)久難愈的病機在于久臥傷氣，正氣虧虛，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，肌膚失養(yǎng)，既“久病必虛，久病必瘀”。局部瘡瘍的“肉腐”乃是全身機體氣血凝滯和臟腑失和的外在表現(xiàn)[8-10]?！皾駸嶂啊薄疤碉嫛?、“瘀血”“臟腑虛損”四大病理因素，在壓瘡發(fā)生發(fā)展過程中可以序貫呈現(xiàn)，亦可兼夾為患。其中“濕熱”、“痰飲”為標，“虛、瘀”為本，常?！耙蝠鲋绿?、因虛致瘀”，互為因果。因此“臟腑虛損”和“瘀血”可以認為是瘡瘍難以愈合的兩大關(guān)鍵病機[11]。陳麗莉[12]等人認為，從祖國醫(yī)學角度出發(fā)，壓瘡的發(fā)生多與“氣”相關(guān)，“久臥傷氣”，長期臥床的年老體弱患者，氣血運行失常，氣機失調(diào)，加上肌膚長期受壓，導致經(jīng)絡(luò)瘀滯不通，局部失養(yǎng)所致。闕華發(fā)等人[13]另辟蹊徑，從絡(luò)病認識慢性瘡瘍的病因病機，認為壓瘡發(fā)生的根本病因是由于正氣虛損和絡(luò)虛失榮：壓瘡多發(fā)于長期臥床老年患者， 多病程長， 創(chuàng)面經(jīng)久不斂 ，多有“瘡口下陷， 膿液稀薄， 肉芽老化， 瘡周膚色暗黑，質(zhì)硬”等“虛 、瘀”之象。其次正氣虛損，致邪毒稽留日盛， 正氣耗傷日劇，絡(luò)虛失榮更甚 ，進而絡(luò)脈損傷 ，甚者壞死 ，發(fā)生形體敗壞，出現(xiàn)皮損、肉腐、筋爛、骨傷、髓消等變化 ，創(chuàng)面難愈，甚者危及生命[14]。

2 藥物治療

2.1 膏藥治療

2.1.1 京萬紅軟膏

劉凡銘[15]應用京萬紅軟膏與珍珠層粉治療2期以上壓瘡30例，生理鹽水沖洗干凈創(chuàng)面后，TDP燈照射創(chuàng)面20min，把京萬紅軟膏涂于創(chuàng)面上，瘡口較深時，填塞紗條，無菌敷料外蓋創(chuàng)面，1次/d，經(jīng)過治療后，治愈20例，好轉(zhuǎn)10例。陳瑩[16]等人應用京萬紅軟膏治療壓瘡28例，常規(guī)消毒及TDP燈照射后，將京萬紅軟膏均勻涂抹于創(chuàng)面上，厚度約為0.2cm，生蒲黃扯成絮狀鋪于創(chuàng)面，厚度約為0.2cm，無菌敷料包扎，1次/d。治療后，總有效率為95.7%。楊靈[17]將64例2-3期壓瘡患者隨機分成實驗組和對照組，兩組患者均在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，對照組予以碘伏消毒創(chuàng)面，實驗組在予以對照組治療的基礎(chǔ)上加以應用京萬紅軟膏換藥，兩組病人每日均換藥1次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應用京萬紅軟膏治療壓瘡的顯效率為87.75%，明顯高于對照組的68.8%。京萬紅軟膏由多達34種中藥制成，主要用于燙傷、瘡瘍腫痛、創(chuàng)面經(jīng)久難愈，具有活血化瘀，消腫止痛，祛腐生肌的功效，京萬紅軟膏為油膏，油劑可以保護創(chuàng)面不被感染，既能為創(chuàng)面的愈合提供必需營養(yǎng)物質(zhì)，又能制約創(chuàng)面微生物的生長繁殖，且油性成分可保持創(chuàng)面的濕潤，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷及因換藥而引起的疼痛。

2.1.2 祛腐生肌膏

黎鄂蘭[18]應用祛腐生肌膏治療壓瘡30例，在清除壞死組織后，實驗組取祛腐生肌膏適量涂于創(chuàng)面，1次/d，對照組采用5%碘伏擦拭消毒，6次/d。2個療程過后，治療組痊愈23人，有效6人，治療效果明顯優(yōu)于對照組。叢培麗[19]等人應用祛腐生肌膏治療36例2-4期壓瘡患者，所有患者均在徹底清創(chuàng)及脫脂棉清潔創(chuàng)面后，將祛腐生肌膏涂于脫脂棉上，厚度為2mm，1次/d，若壞死滲出較多改為2次/d，結(jié)果顯示治愈22例，顯效13例，總有效率為97.22%。蔣峰[20]等人將50例3期壓瘡患者隨機分成祛腐生肌膏聯(lián)合康爾液組和外科換藥組，兩組患者均予以徹底清創(chuàng)，實驗組患者予以康爾液噴灑壓瘡創(chuàng)面，連續(xù)三次，再予以祛腐生肌膏涂抹創(chuàng)面，涂抹面積大于瘡口2cm，2次/d，對照組予以凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，結(jié)果顯示實驗組治愈21例，明顯高于對照組的11例。祛腐生肌膏中的苦杏仁、黃芪、當歸、黃柏有利于加速血液循環(huán)及為創(chuàng)面提供營養(yǎng)物質(zhì)，沒藥、乳香、紫草具有消炎防腐、通經(jīng)止痛及消腫生肌的功效，白芷可止痛生肌，諸藥合用可減少創(chuàng)面滲出及加速液化壞死組織，促進瘡口快速愈合。

2.2 中藥塌漬法

2.2.1 康復新液

康復新液中含有多種特殊多元醇及肽類活性物質(zhì)，具有促進細胞增殖分化及新生肉芽組織增長，加快壞死組織脫落，原位修復壞死組織，增強機體免疫力[21]。隨著針對康復新液研究的不斷深入，對康復新液在創(chuàng)傷愈合中作用的認識也不斷加深。康復新液是由美洲大蠊干燥蟲提取物制成，其中的多元醇、肽類、黏糖氨酸、黏氨酸和多種促生長因子對創(chuàng)面愈合發(fā)揮作用[22]。王慧[23]等人采用康復新液聯(lián)合改良換藥（康復新液100mL慶大霉素8萬單位混合液）治療2、3期壓瘡患者20例，對照組采用美皮康濕性敷料換藥，治療組顯效率為100%明顯高于對照組。李曉靜[24]將40例壓瘡患者隨機分成治療組和對照組各20例，兩組壓瘡患者均在積極治療原發(fā)病及徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，治療組采用康復新液濕敷創(chuàng)面后，予潰瘍散涂于創(chuàng)面，對照組給予碘伏紗布外敷，結(jié)果顯示治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組。馬麗鋒[25]利用康復新液治療壓瘡患者50例，實驗組（25例）采用康復新液換藥，對照組（25例）采用慶大霉素外敷創(chuàng)面，實驗組總有效率92%，對照組總有效率56%，實驗組治療效果明顯優(yōu)于對照組。

2.2.2 復方黃柏液

復方黃柏液具有清熱解毒，消腫祛腐之功效。方中黃柏和連翹共為君藥，黃柏清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡；連翹清熱、解毒、消腫、散結(jié)；清熱解毒、利尿散結(jié)的蒲公英與宣散風熱、清解血毒的金銀花共為臣藥；蜈蚣是為佐藥，具有息風止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效。藥物組方精良。實驗研究表明復方黃柏液對于微生物具有較強的抑制作用，可以特異性增強單核巨噬細胞吞噬功能。臨床上復方黃柏液常用于治療潰瘍潰后，傷口感染等陽證瘡瘍[26]。趙丹[27]采用復方黃柏液輔助以紅光治療儀治療老年重度壓瘡（3、4期）76例患者，將壓瘡患者隨機分成觀察組和對照組各38例，觀察組采用復方黃柏液外敷壓瘡，對照組采用安爾碘消毒，兩組病人均使用紅光治療儀治療，在治療前以及治療后第3、7、14、28天采用PUSH評分表進行評分，經(jīng)治療后，觀察者痊愈率為72%明顯高于對照組。杜莎莎[28]等人采用復方黃柏液濕敷治療2、3期壓瘡，所有壓瘡患者隨機分成治療組和對照組各26例，所有患者均在徹底清創(chuàng)、去除壞死組織的基礎(chǔ)上，治療組予以復方黃柏液的紗布塊緊貼創(chuàng)面，外用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，2次/d，對照組采用0.5%碘伏濕敷創(chuàng)面，其余治療方法同對照組，治療組總有效率96.15%，明顯高于對照組的73.08%。

2.2.3 院內(nèi)三黃制劑系列

筆者閱讀了大量應用三黃系列治療壓瘡的臨床觀察后總結(jié)得出，三黃系列均是在黃連、黃芩及黃柏三味中藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)個人經(jīng)驗隨癥加減。其中黃連及黃芩均具有清熱燥濕，瀉火解毒之功效；黃柏清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡。王興青[29]采用三黃系列治療64例不同分期壓瘡。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應用三黃系列進行換藥治療，總有效率為76.56%。馬繼琴[30]等人應用自制中藥三黃紫花酊治療二期壓瘡68例，在傳統(tǒng)的壓瘡護理的基礎(chǔ)上，將浸泡有三黃紫花酊的無菌紗布濕敷于壓瘡創(chuàng)面上，濕敷時間為20min/次，3次/d，療程20天，治療有效68例，治愈率為100%，其中7天痊愈5人，10天痊愈22人，15天痊愈32人，20天痊愈為68人。沈惠賢[31]運用三黃系列治療壓瘡43例，對照組予常規(guī)西藥治療壓瘡43例，療程21天，結(jié)果治療組總有效率95.35%，明顯高于對照組74.42%。三黃系列治療壓瘡可以起到抑制細菌生長繁殖的作用，縮短壓瘡愈合時間。然各個醫(yī)院生產(chǎn)三黃外用制劑的制作工藝及方藥均不盡相同，因此不能橫向?qū)Ρ雀鱾€院內(nèi)三黃制劑治療壓瘡的效果。

3 非藥物療法

3.1 針灸

針灸分為針法和灸法。田二云[32]等人運用毫針圍刺及艾灸溫針治療不同分期壓瘡。根據(jù)創(chuàng)面大小，運用28-30號不同規(guī)格毫針，在施針前均觀察患者舌脈象，辯證取穴，根據(jù)創(chuàng)面大小、患者基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)狀況決定針數(shù)多寡，得氣后用2cm艾條點燃后套在針柄上進行溫針灸，2次/d，每次留針30min，7d為一療程。治療期間并予以積極清除創(chuàng)面壞死組織、治療原發(fā)病及改善機體營養(yǎng)狀況，結(jié)果132處創(chuàng)面中有114處（86.4%）于8-19周內(nèi)結(jié)痂愈合脫落，其中70處2期創(chuàng)面完全愈合，50處3期創(chuàng)面愈合42處，2處4期創(chuàng)面愈合，另外6處3期創(chuàng)面與12處4期創(chuàng)面創(chuàng)口分泌物明顯減少，創(chuàng)面紅潤，創(chuàng)口面積明顯縮小。楊佳鵬[33]等人運用針刺聯(lián)合TDP治療17例2-3期壓瘡。常規(guī)消毒后，將6.5號針頭放置在乙醇燈上，燒紅針尖后焠刺創(chuàng)面，約至壓瘡基地部，后選用一次性無菌針灸針在瘡緣1cm處上下左右各刺一針，同時配以TDP照射患處，10min/次，溫度根據(jù)局部皮膚耐受程度而定。結(jié)果顯示17處壓瘡中治愈2處，顯效8處，好轉(zhuǎn)5處，無效2處，愈顯率58.8%，總有效率88.2%。于晨光[34]等人將62例2-3期壓瘡患者隨機分成治療組和對照組，治療組在壓瘡創(chuàng)面上下左右0.5cm處各針刺一針，深度為0.5寸，電子脈沖治療儀連接針柄輸送脈沖電流，電流量為0.5mA，1次/d，15min/次，對照組予以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，碘伏消毒，紫草油覆蓋創(chuàng)面，結(jié)果顯示治療組總有效率90.3%，高于對照組的70.9%。自古以來就有“灸治百病”之說，《靈樞.官能》：“針所不為，灸之所宜”，灸法具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、扶正祛邪等功效。研究表明局部應用艾條灸治創(chuàng)面，可以改善局部的血液循環(huán)，縮短療程，電針圍刺具有活血化瘀的作用，外源性電磁場可以促進上皮細胞增生并定向爬行，有效加快創(chuàng)面的愈合。

3.2 推拿

一直以來，對于長期臥床的壓瘡患者是否應該應用推拿存在著爭議。爭議的焦點在于推拿是否會造成或加重原有的軟組織損傷。不可否認的是，推拿有助于改善局部血運，促進靜脈回流，適用于1期壓瘡患者。針對2期及以上患者，創(chuàng)面已經(jīng)形成，則不建議進行推拿。

4 原位再生技術(shù)

4.1 原位再生醫(yī)療技術(shù)（moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment， MEBT/MEBO）的理論基礎(chǔ)

傳統(tǒng)觀念中傷口愈合需要干性環(huán)境，處理傷口一般應用紗布覆蓋創(chuàng)面起到屏障的作用，防止微生物入侵。針對創(chuàng)面應用干性處理往往存在創(chuàng)面缺水影響肉芽生長及換藥疼痛的缺點。隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，對于傷口愈合機制研究不斷深入，1958年，Odland發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口的愈合速度比水皰破裂的傷口愈合要快，在此基礎(chǔ)上，Winter于1962通過動物實驗研究提出了“濕性愈合”理論，該理論認為濕潤環(huán)境中表皮細胞能更好地生長、移行，有利于酶活性的發(fā)揮并且增強白細胞功能，濕性創(chuàng)面中的低氧環(huán)境可刺激毛細血管的生長和再生，為肉芽組織的生長提供基礎(chǔ)；其次創(chuàng)面滲出物中含有組織蛋白溶解酶，有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解、增強創(chuàng)面自溶清創(chuàng)的能力，有效防止創(chuàng)面細菌感染，保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長，無結(jié)痂形成；濕性創(chuàng)面可促進多種生長因子釋放，如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、表皮生長因子及成纖維生長因子等；創(chuàng)面濕性環(huán)境避免新生肉芽組織的再次機械性損傷；保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。Douglass[35]于2003年提出了“創(chuàng)面床準備（wound bed preparation， WBP）”的概念，定義是：通過糾正可能延遲創(chuàng)面愈合的全身和局部因素，從而促進創(chuàng)面愈合的系統(tǒng)治療方法。創(chuàng)面床準備包括對全身、局部的系統(tǒng)評估、處理創(chuàng)面（包括去除壞死組織、引流滲出液、恢復菌群平衡）、應用敷料、酶、藥物等創(chuàng)造相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，確保形成優(yōu)質(zhì)的肉芽組織。創(chuàng)面床理論中的創(chuàng)面處理原則與中醫(yī)的“微創(chuàng)觀”不謀而合，《靈樞》：“余欲勿使被毒藥，無用砭石，欲以微針通其靜脈，調(diào)其血氣，榮其逆順出入之會”；清代外科大家王洪緒在《外科全生集》中提出：“以消為貴，以托為畏，以針刀為罪”。結(jié)合古代中國醫(yī)學和現(xiàn)代西方醫(yī)學的“微創(chuàng)觀”，徐榮祥教授提出了原位再生技術(shù)（MEBT/MEBO）的理念。

4.2 原位再生醫(yī)療技術(shù)的作用機制

MEBO是一種外用軟膏劑型，內(nèi)含黃芩甙、B-谷甾醇、小檗堿等多種治療創(chuàng)面有效中藥成分，具有促進創(chuàng)面愈合的功效；MEBO用于難愈性創(chuàng)面后，在創(chuàng)面表面形成一層油性薄膜，用其結(jié)構(gòu)中的特殊框架將創(chuàng)面與外界充分隔離從而減少微生物的接觸入侵；MEBO中富含創(chuàng)面愈合所需的必需氨基酸、多糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多種礦物質(zhì)，可以為創(chuàng)面的愈合提供豐富的營養(yǎng)支持；MEBO雖不具備殺死細菌的作用，但具有抑制細菌生長繁殖、促進細菌變異的能力，通過破壞細菌結(jié)構(gòu)來達到消除細菌的目的；MEBO油脂樣薄膜的特殊框架為難愈性創(chuàng)面提供了一個理想的生理濕潤環(huán)境，通過激活干細胞，刺激其分裂、增殖、分化，進而達到原位修復創(chuàng)面的目的；MEBO的油脂特性可以充分混合壞死組織，利于壞死組織的引流，達到創(chuàng)面自凈功能；MEBO能促進血管內(nèi)皮再生，有效改善創(chuàng)面的微循環(huán)，促進毛細血管及淋巴液回流，減輕創(chuàng)面腫脹，改善創(chuàng)面氧缺乏，增加營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進創(chuàng)面的愈合[36]。MEBO能調(diào)整成纖維細胞與上皮細胞的比例，控制纖維組織過度增生，減少瘢痕組織形成[37]；MEBO在創(chuàng)面適宜溫度的溫化作用下不斷滲透到創(chuàng)面深層，使創(chuàng)面壞死組織在藥物動力學的作用下不斷發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化等一系列生物化學反應，并無損傷地液化排出[38]。

4.3 濕潤燒傷膏

朱登玲[39]等人將濕潤燒傷膏用于治療157例壓瘡。對于1期及2期壓瘡直接均勻涂抹濕潤燒傷膏，3期及以上壓瘡在清創(chuàng)后，創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏，有潛腔的創(chuàng)面填塞濕潤燒傷膏紗條，經(jīng)過治療后，去除其中4例因年齡較大及合并肺部感染死亡病例后，其余153例壓瘡患者全部治愈。陳振宇[40]應用濕潤燒傷膏治療30例壓瘡，在清創(chuàng)后，用濕潤燒傷膏均勻涂抹于創(chuàng)面，厚度約為1mm，并用濕潤燒傷膏紗條覆蓋，無菌紗布包扎，每日換藥2次，直至創(chuàng)面愈合。經(jīng)過治療后全部壓瘡均治愈。萬建梅[41]等人將濕潤燒傷膏用于2期以上壓瘡的治療，不同分級的壓瘡采取不同的換藥方式：2期壓瘡予以常規(guī)消毒后，將濕潤燒傷膏均勻涂抹于創(chuàng)面后予濕潤燒傷膏油紗布覆蓋創(chuàng)面，3次/d；針對3期壓瘡創(chuàng)面，無菌棉球蘸取碘伏徹底清除創(chuàng)面分泌物及消毒創(chuàng)面后，濕潤燒傷膏涂抹創(chuàng)面至與周圍皮膚平齊，油紗覆蓋創(chuàng)面，對于同時存在皮下潛腔的創(chuàng)面，予以油紗條填充，換藥3次/d；對于4期壓瘡患者，在無菌操作徹底清除壞死組織的基礎(chǔ)上，濕潤燒傷膏油紗條充分填充腔隙，換藥次數(shù)3次/d，根據(jù)創(chuàng)面壞死滲出情況及時予以清創(chuàng)，結(jié)果顯示50例壓瘡患者全部治愈，治愈天數(shù)最短為15天，最長為60天，平均治愈天數(shù)為35天。

5 小結(jié)與展望

壓瘡是臨床上常見的并發(fā)癥，防治壓瘡是日常臨床工作的重點。以中草藥外用換藥和針灸為主要治療方式的中醫(yī)外治法治療壓瘡具有便捷、廉價、易于操作的優(yōu)點，可在臨床科室推廣應用。然中醫(yī)外治法治療壓瘡仍存在一定的局限性，許多醫(yī)院治療壓瘡往往憑借個人臨床經(jīng)驗，尚未形成同一病種的中醫(yī)外治治療方案，難以推廣，制約了中醫(yī)外治治療壓瘡的臨床應用；縱觀數(shù)量繁多的關(guān)于中藥外用制劑治療3、4期壓瘡的臨床觀察，治愈率奇高，針對這樣一個治愈率筆者表示懷疑。MEBT/MEBO技術(shù)在對慢性難愈合創(chuàng)面的基礎(chǔ)研究及其作用機制的實驗研究已經(jīng)走在了世界的前沿，形成并制定了同一的治療方案和統(tǒng)一的標準以規(guī)范化臨床療效評價，極大地加速了壓瘡創(chuàng)面的愈合，提高了壓瘡患者的生存質(zhì)量，減輕了患者家庭的經(jīng)濟負擔，值得在相關(guān)臨床科室大力推廣。