龍梅 ，郭耀光 ，楊玲 （通訊作者★）

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/四川省中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

失眠（insomnia）是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為，入睡困難、無(wú)法保持睡眠狀態(tài)、睡眠深度過(guò)淺、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、醒后或白天出現(xiàn)倦怠乏力，精神不濟(jì)等，是睡眠障礙中最為常見(jiàn)的一種癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱之為：“目不瞑”、“不得臥”，輕者睡眠時(shí)間、深度不足，重則徹夜不眠[1]。隨著社會(huì)節(jié)奏的加快和工作強(qiáng)度的提高，失眠在成年人群眾已越來(lái)越普遍，2016年中國(guó)睡眠研究會(huì)公布，在中國(guó)有超過(guò)3億人存在睡眠障礙，占總?cè)藬?shù)的38.2%[2]，流行病學(xué)的研究結(jié)果顯示，各種慢性失眠和持續(xù)性失眠在世界范圍內(nèi)發(fā)病率高，且有上升趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，僅詢問(wèn)失眠癥狀時(shí)，患病率達(dá)50%以上[3]。長(zhǎng)期失眠容易導(dǎo)致頭痛、頭暈、乏力、記憶力減退、幻聽(tīng)等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)焦慮、抑郁，緊張，癔病、精神衰弱等，給人們的精神及軀體帶來(lái)了巨大的傷害，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和工作效率，給個(gè)人、家庭、社會(huì)都帶來(lái)極大的痛苦和危害，已經(jīng)成為廣泛關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。睡眠障礙已成為全世界關(guān)注的難治性疾病之一。

藥物治療失眠容易產(chǎn)生宿醉效果、失眠反跳、耐受性和成癮性等不良反應(yīng)[4]。而針灸治療失眠歷史悠久、療效肯定，已成為中醫(yī)學(xué)中治療失眠癥的主要方法之一[5-7]。針灸治療失眠不改變睡眠的正常模式，而是通過(guò)辨證施治和整體調(diào)理，在改善睡眠的同時(shí)，患者其他的伴隨癥狀也可以得到改善，安全又經(jīng)濟(jì)、無(wú)其它不良反應(yīng)及毒副作用，更不會(huì)產(chǎn)生耐藥性和成癮性；得到了廣大患者的認(rèn)可。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)針灸治療失眠進(jìn)行了大量的研究。

失眠與肝、脾、腎密切相關(guān)，基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和、心神不寧，主要證型包括：肝郁氣滯、痰熱擾心、陰虛陽(yáng)亢、心脾兩虛、心膽氣虛，臨床上治療失眠的針灸方式包括毫針、電針、溫針及其他綜合療法,選穴大多是根據(jù)中醫(yī)理論，辨證論治選取相應(yīng)穴位，通過(guò)對(duì)近年大量文獻(xiàn)研究進(jìn)行收集整理，總結(jié)出針灸治療失眠的選穴規(guī)律，茲以綜述如下。

1 空間穴位

1.1 取穴以頭部穴位為主

中醫(yī)認(rèn)為失眠的發(fā)生與腦相關(guān)，百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池、安眠、印堂位于頭部，均能有效治療失眠，正所謂“腧穴所在，主治所疾”。謝川等[8]將90例失眠癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例，治療組選取雙側(cè)通天、雙側(cè)頭臨泣、神庭，采用針刺治療，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，治療組總有效率為95.6%，對(duì)照組總有效率為75.6%。勾明會(huì)的調(diào)督安神針刺法，選取百會(huì)、神庭、印堂、神門(mén)、安眠、三陰交，取滋養(yǎng)心神之功效[9-10]。李純等[11]在傳統(tǒng)頭針療法的基礎(chǔ)上，取顏后線、額中線、風(fēng)池針刺，經(jīng)治療，54例患者中，47例有效。

1.2 重視耳穴

吳軒宜、李軍等[12-13]選取神門(mén)、交感、內(nèi)分泌、心、腦等相應(yīng)穴位，使用針灸聯(lián)合耳穴撳針治療失眠，療效顯著。陳世平[14]將30例失眠患者隨機(jī)分為對(duì)照組15例，試驗(yàn)組15例。對(duì)照組使用西藥治療，試驗(yàn)組則給予常規(guī)針灸配合耳穴貼壓耳部交感、神門(mén)、皮質(zhì)下、神經(jīng)衰弱區(qū)等綜合治療，結(jié)果前者總有效率60.00%，明顯低于后者93.33%。劉家峰[15]觀察針灸配合耳穴貼壓治療心脾兩虛型失眠的臨床療效，將77例患者隨機(jī)分為對(duì)照組38例、治療組39例，對(duì)照組口服西藥，治療組使用針灸聯(lián)合耳穴貼壓治療，經(jīng)32d的治療后，對(duì)照組總有效率低于治療組,針灸配合耳穴貼壓治療心脾兩虛型失眠療效確切。晏桂香[16]采用針灸配合耳穴治療30例肝郁氣滯型失眠患者，有效改善了其睡眠質(zhì)量。

1.3 經(jīng)驗(yàn)配穴

臨床上常用內(nèi)關(guān)配三陰交，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)常用穴，可寧心安神，理氣和血。三陰交則為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，針刺之可調(diào)理肝、脾、腎三臟。二穴合用，共奏調(diào)氣安神之效。郝建橋[17]將神門(mén)、內(nèi)關(guān)、三陰交作為治療失眠的主要穴位進(jìn)行針刺，將之與常規(guī)西藥療法作比較，得出針刺治療失眠療效明顯優(yōu)于西藥治療的結(jié)論。張兆華等[18]針刺三陰交、內(nèi)關(guān)治療失眠，同時(shí)針刺印堂、四神聰、安眠、神門(mén)作為對(duì)照，觀察臨床療效。結(jié)果兩組的有效率分別為100%和80.77%。此外，照海、申脈分別同陰、陽(yáng)蹺脈，主司眼瞼開(kāi)闔。寧飛[19]選取印堂、安眠、神門(mén)、申脈、照海針刺治療心腎不交型失眠，總有效率為80%。宋曉飛等[20]采用申脈透刺照海為主要手法治療失眠癥，治愈率較高。吳云龍[21]取照海、申脈調(diào)節(jié)陰、陽(yáng)蹺脈，辯證治療失眠，治愈率為76%。

1.4 特殊用穴

著名醫(yī)學(xué)教授靳瑞獨(dú)創(chuàng)“靳三針”，包括定神針（陽(yáng)白、印堂）和郁三針（內(nèi)關(guān)、四神針、三陰交），用于治療原發(fā)性失眠，效果顯著[22]。楊海濤等[23]的“智三針”（神庭、雙側(cè)本神），是調(diào)神要穴。趙淑潭[24]使用林氏頭皮針之“額五針”治療171例失眠患者，總有效率為95.91%。葉天申等[25]通過(guò)腹針療法對(duì)臟腑功能進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，已達(dá)到調(diào)氣養(yǎng)血，養(yǎng)心安神的作用。游洪菊[26]以腹部穴位中脘、關(guān)元、天樞、大橫、太乙、滑肉門(mén)為主穴，隨癥加減，行普通針刺治療，隨著治療次數(shù)增加，失眠癥狀程度減輕，有效人數(shù)增加。

1.5 隨癥選穴

失眠常伴隨頭暈頭痛、心慌氣短、記憶力減退、心煩易怒等表現(xiàn)。頭暈頭痛者取太陽(yáng)、百會(huì)疏導(dǎo)頭部經(jīng)氣；心慌氣短者取內(nèi)關(guān)、神門(mén)補(bǔ)益心氣；記憶力減退者取百會(huì)、四神聰強(qiáng)化記憶；心煩易怒者取太沖、行間清瀉肝火。不同的癥狀往往暗示著不同的證型。王榮善用針灸歌賦治療失眠伴頭痛、抑郁，屢收良效[27]。近年來(lái)關(guān)于隨癥選穴的文獻(xiàn)報(bào)道較少，主要還是辯證選穴。

1.6 辯證取穴

陰虛陽(yáng)亢取太溪、太沖、腎俞；心脾兩虛者取心俞、脾俞、足三里；心膽氣虛取膽俞、心俞、丘墟；心腎不交取心俞、腎俞、太溪穴。張小蘭[28]將52例失眠患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者口服艾司唑侖治療，觀察組患者以百會(huì)、四神聰、三陰交、神門(mén)、內(nèi)關(guān)為主穴，根據(jù)證型選擇相應(yīng)輔穴，痰熱內(nèi)擾加豐隆和內(nèi)庭；陰虛火旺加太沖和太溪；心脾兩虛加脾俞和心俞；心腎不交加腎俞和心俞。觀察兩組療效發(fā)現(xiàn)：治療組有效率顯著高于對(duì)照組，根據(jù)證型選穴，能獲得良好的臨床療效。張霞[29]辯證運(yùn)用針灸加耳穴治療失眠，與單純使用安眠藥治療對(duì)比，前者有效率93.33%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者66.67%。

2 時(shí)間穴位

古代醫(yī)家重視生物節(jié)律與自然變化的整體性，用于指導(dǎo)針刺。早在《素問(wèn)·八正神明》就提到：“凡刺之法，必候日月星辰四時(shí)八正之氣，氣定，乃刺之”，因時(shí)選穴，體現(xiàn)了“因時(shí)制宜”、“人與天地相應(yīng)，與四時(shí)相合”的觀點(diǎn)。蔣迎鸞[30]根據(jù)子午流注納子法選穴針刺，治療組有效率為95.2%。王磊等[1]將50例患者分為時(shí)間針?lè)ńM和常規(guī)針刺組，各25例，兩組均取足三里、三陰交、神門(mén)、尺澤等穴，時(shí)間針?lè)ńM按就診時(shí)間及十二經(jīng)脈循行順利依次針刺穴位，常規(guī)針刺組則按從上到下的順序依次取穴。治療后，時(shí)間針?lè)ńM對(duì)睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率的改善均明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組。劉治淞[31]運(yùn)用子午流注針灸法聯(lián)合中藥治療50例失眠患者，有效率94%，遠(yuǎn)高于單純藥物治療。

盡管針刺治療失眠療效確切，但取穴方法主要依靠辨證，或者單純運(yùn)用時(shí)間針灸進(jìn)行治療[32-33]，尚無(wú)兩者結(jié)合運(yùn)用進(jìn)行臨床治療的效果評(píng)價(jià)。在目前的臨床運(yùn)用中，時(shí)空針灸運(yùn)用于一些常見(jiàn)病、疑難病如面癱、痛癥、閉經(jīng)等治療，且均獲得了滿意的臨床療效[34]。它將子午流注納甲納子法、靈龜八法、飛騰八法將體內(nèi)外空間時(shí)間緊密結(jié)合。時(shí)間針灸起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，金代何若愚的《子午流注針經(jīng)》和《針經(jīng)指南》正式總結(jié)并提出了子午流注，明初竇漢卿著《流注指微賦》和《針經(jīng)標(biāo)幽賦》，從此子午流注成為比較系統(tǒng)的時(shí)間取穴針?lè)?。徐鳳在《針灸大全》總結(jié)了靈龜八法和飛騰八法，并且由后世醫(yī)家總結(jié)和廣泛運(yùn)用。靈龜八法是以文王后天八卦同洛書(shū)九數(shù)的結(jié)合為基礎(chǔ)，又將八脈交會(huì)穴與其匹配形成的，具有時(shí)間和空間的雙重元素。靈龜八法的空間穴位組合是以靈龜八法計(jì)算時(shí)間所依據(jù)的卦數(shù)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，選擇“九宮穴位”進(jìn)行治療。飛騰八法是運(yùn)用先天八卦，以奇經(jīng)八脈和八脈交會(huì)穴為基礎(chǔ)進(jìn)行針灸治療。從多個(gè)方面，多條途徑對(duì)失眠病癥發(fā)揮良好的治療作用。

時(shí)間穴位與空間穴位的結(jié)合并非是簡(jiǎn)單的相加，即1+1=2的效果，它往往是1+1=3或4以及以上的作用。因此，有必要進(jìn)行該方面的研究，以為今后的進(jìn)一步臨床擴(kuò)大運(yùn)用提供依據(jù)，同時(shí)也為明確時(shí)空針灸與傳統(tǒng)針灸在治療失眠病癥的療效差異提供證據(jù)，也為針灸治療學(xué)的研究提供更為廣闊的思路。