葛孝培，楊果

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都市青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

鐘以澤教授，四川省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)師帶徒指導(dǎo)老師。學(xué)術(shù)思想以中醫(yī)整體觀為核心，靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，重視人體的津、精、氣、血，擅長(zhǎng)益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪治療法則治療皮膚頑疾。認(rèn)為風(fēng)熱毒蘊(yùn)是病機(jī)之要，痰瘀互結(jié)是病理關(guān)鍵。現(xiàn)將鐘以澤教授辨治扁平疣經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 風(fēng)火痰瘀，病機(jī)本質(zhì)

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“傷于風(fēng)者，上先受之”。說(shuō)明風(fēng)邪每易上擾清竅，或上達(dá)頭面；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，位居高巔?；馃帷⑻叼龅戎T邪皆依附于風(fēng)，循經(jīng)上擾。所謂“陽(yáng)受風(fēng)氣”，此與扁平疣發(fā)病部位相似?；馂闊嶂畼O，主升浮，其性炎上[1]；河間說(shuō)：“火之為病，其害甚大，其病速，其勢(shì)甚強(qiáng)，火性急速。古謂“火曰炎上”，此與扁平疣初起皮損色紅，病勢(shì)急迫有關(guān)?！疤祦?lái)自津，瘀本乎血”，兩者均為陰邪[2],痰之為病，無(wú)處不到，上至顛頂，積聚日久，痰水挾瘀，痰瘀交結(jié)為病，蘊(yùn)結(jié)肌膚，致疣體重生，故扁平疣亦由局部氣血凝滯、痰阻而致。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形。”扁平疣，中醫(yī)稱之為“扁瘊”，《靈樞·經(jīng)脈》篇認(rèn)為：“手太陽(yáng)之別，名曰支正…虛則生朧?！睎V，即疣。扁平疣由風(fēng)熱與痰瘀相搏，郁于肌膚所致。扁平疣多生面部，故必因有熱，痰瘀與之相結(jié)，依附于風(fēng)，循經(jīng)上擾，上達(dá)頭面，博于肌膚，聚而成疣。故此病機(jī)在于風(fēng)熱毒蘊(yùn)痰，痰瘀互結(jié)于肌表。

2 立法方藥，加減化裁

風(fēng)邪是扁平疣重要的致病因素，火熱、痰瘀等諸邪皆依附于風(fēng)，循經(jīng)上擾而致病。鐘老認(rèn)為，扁平疣初起以風(fēng)熱毒蘊(yùn)為主；病久局部氣血凝滯、痰阻而成。扁平疣湯是其根據(jù)風(fēng)熱痰瘀證扁平疣的特殊病因病機(jī)而設(shè)，以疏風(fēng)清熱解毒，化痰散結(jié)消瘀為主。方中馬齒莧性味酸、寒，能清熱解毒、散血消腫，能增強(qiáng)人體免疫功能，可防扁疣愈后復(fù)發(fā)；野菊花疏風(fēng)清熱、消腫解毒；板藍(lán)根現(xiàn)代藥理研究有抗細(xì)菌病毒作用。馬齒莧、野菊花、板藍(lán)根具有清熱解毒之效，為君藥。玄參清熱涼血、解毒散結(jié)，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、平肝潛陽(yáng)，浙貝母清熱化痰、開(kāi)郁散結(jié)，三者共為臣藥。赤芍涼血解毒，又能散瘀；木賊草歸肝經(jīng)，疏散風(fēng)熱；薏苡仁健脾滲濕，《本草綱目·谷部第二十三卷·谷之二》說(shuō)：“薏苡仁，陽(yáng)明藥也，能健脾益胃。”研究表明，薏苡仁可能通過(guò)調(diào)節(jié)扁平疣患者皮損中T淋巴細(xì)胞亞群的水平從而恢復(fù)患者細(xì)胞免疫功能,使機(jī)體更好地抵抗人乳頭狀瘤病毒感染,最終導(dǎo)致疣體消退[3]。三藥既能助主藥疏風(fēng)清熱，也能助臣藥散結(jié)化瘀，還能疏肝健脾，使得脈絡(luò)通暢，同時(shí)又兼顧補(bǔ)益正氣，標(biāo)本兼顧，故為佐藥。白芷性辛溫，能解表、散風(fēng)、通竅，能引諸藥上行至頭面部，透達(dá)肌表，《大明本草》謂其“去面皮干疵?！?“面屬陽(yáng)明”，白芷為陽(yáng)明經(jīng)藥,為治療面部皮膚疾患的常用藥[4]；防風(fēng)能發(fā)表散風(fēng)，桔梗疏風(fēng)散邪，促氣血陽(yáng)氣上達(dá)， 引諸藥達(dá)體表；“高山之巔，惟風(fēng)可到”，三者皆為風(fēng)藥,其性發(fā)散上行,引方中諸藥直達(dá)病所，可除頭面之邪毒。本方中諸藥排列有序，相輔相成，使氣行血暢，瘀消散結(jié)，毒邪外出。鐘以澤教授喜用丹參，丹參活血祛瘀、涼血消癰,其祛瘀消癰之力極強(qiáng),可達(dá)“疣去不留痕”之療效,氣血調(diào)和,經(jīng)脈疏通，素有“一味丹參,功同四物”之說(shuō)。研究表明，丹參具有抑制組織增生、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[5]。鐘老認(rèn)為，風(fēng)熱痰瘀證扁平疣的治療只要抓住本證型的根本病機(jī)，結(jié)合不同患者的臨床表現(xiàn)，在基礎(chǔ)上根據(jù)不同兼證靈活加減，才能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)。肝火熾盛者，倍馬齒莧，加夏枯草清肝瀉火、軟堅(jiān)散結(jié)；扁平疣色灰褐，質(zhì)硬而難消，加莪術(shù)活血化瘀散結(jié)；扁平疣皮色不變，質(zhì)軟，加生牡蠣、磁石軟堅(jiān)散結(jié)，重鎮(zhèn)平肝潛陽(yáng)。

3 臨床辨治，病案舉例

羅某，女，25歲，2018年5月27日初診。2+年前，患者無(wú)明顯誘因顏面部泛發(fā)米粒至黃豆大小的扁平隆起性丘疹，右側(cè)臉頰部為甚，無(wú)瘙癢、發(fā)熱等癥狀，未治療。1周前,患者熬夜后兩側(cè)臉頰部迅速泛發(fā)黃豆大小扁平丘疹，遂于我院皮膚科門診就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：顏面部泛發(fā)黃豆大小扁平丘疹，皮損色鮮紅，兩頰為甚，瘙癢劇烈，皮溫正常，無(wú)口渴、發(fā)熱等癥狀，納可眠差，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白微膩。?？茩z查：顏面部及手背部泛發(fā)黃豆大小扁平丘疹，兩頰為甚，圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)硬，淡紅色。診斷：扁平疣（急性期）。辨證：風(fēng)熱毒蘊(yùn)證。治法：疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)。處方：扁平疣湯加減（驗(yàn)方）。方藥：馬齒莧20g，板藍(lán)根15g，防風(fēng)10g，白芷 10g，赤芍 20，苡仁 30g，重樓 10g，川銀花 15g，連翹 15，麩炒白術(shù)30g，桂枝10g，茯苓30g，煅磁石30，地膚子 30g，百藥煎6g，夏枯草30g，7劑，代煎，每日3次，每次1袋，飯后半小時(shí)溫服。二診（6月10日）:口服中藥7劑后，皮損顏色較前明顯變淡，無(wú)新皮損出現(xiàn)，瘙癢較前明顯緩解，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白。處方：上方去重樓、茯苓加余甘子9g，木賊10g，白扁豆30，7劑，服法同前。三診（6月24日）：皮損較淺范圍縮小，顏色進(jìn)一步變淡，納眠可，二便調(diào)，淡紅舌，苔薄白微膩。處方：上方去前方去地膚子，煅磁石加玄參10g，7劑，服法同前。四診（7月1日）：患者由于近期工作壓力大，顏面部迅速?gòu)?fù)發(fā)黃豆大小扁平丘疹，色暗紅，瘙癢明顯，納眠差，大便稀，小便可，舌尖紅，苔白，脈弦滑。診斷：扁平疣（急性加重期）。辨證：熱瘀互結(jié)證。治法：清熱解毒，活血散結(jié)。處方：扁平疣湯加減（驗(yàn)方）。方藥：野菊花15g，玄參15g，煅牡蠣30g，浙貝母 10g，赤芍 15g，丹參 30g，木賊 10g，薏苡仁 30g，白芷10g，防風(fēng) 10g，桔梗 10g，炒白術(shù) 30g，龍骨 15g，煅牡蠣 30g，6 劑，水煎服，1日3次，每次100mL，飯后半小時(shí)溫服。五診至九診患者病情相對(duì)穩(wěn)定，基本上以前方進(jìn)行加減治療。十診（8月21日）：患者顏面部可見(jiàn)色素沉著，未訴瘙癢，納差，眠可，舌淡紅，苔薄白。診斷：扁平疣（緩解期）。辨證：脾虛痰盛，余熱未清證。治法:健脾化痰，除濕熱毒。處方:異功散合扁平疣湯加減。方藥：太子參15g，茯苓 20g，麩炒白術(shù) 20g 生甘草 6g，陳皮 15g，馬齒莧 20g，苡仁 30g，板藍(lán)根 15g，重樓 10g，煅磁石 30，夏枯草 30g，防風(fēng) 10g，白芷 10g，地膚子30g，蟬蛻10g，7劑，代煎，每日 3次，每次1袋，飯后半小時(shí)溫服隨訪至今，病情穩(wěn)定，無(wú)新發(fā)皮損。

按：《素問(wèn)·風(fēng)論》曰:“夫風(fēng)者、百病之長(zhǎng)也”。鐘教授認(rèn)為，風(fēng)邪與火熱相合，熱炎上得風(fēng)助，熱勢(shì)蔓延，故患者扁平疣發(fā)病急迫，皮損色紅。扁平疣急性期多為風(fēng)熱毒蘊(yùn)。正如，《諸病源候論》記載“附皮肉，生與肉色無(wú)異，如麥豆大，謂之疣子，即疣目也。亦有三數(shù)相聚生者。此多由風(fēng)邪客于皮膚，血?dú)庾兓?。扁平疣緩解期多為痰瘀互結(jié)。百病皆由“痰瘀作祟”，《丹溪心法》亦曰: “痰挾瘀血,遂成囊。”扁平疣初起瘙癢較甚，鐘老善用多種方法止癢，龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神止癢；赤芍、丹參等化瘀止癢；銀花、連翹祛風(fēng)清熱止癢[6]。其次，鐘教授常用玄參，其涼血滋陰，解毒護(hù)心，散結(jié)化痰，攻邪而不傷正[7]。鐘老治病首重脾胃，脾胃作為“后天之本”“水谷之?！?是人體氣機(jī)升降出入的樞紐,故而醫(yī)圣張仲景在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》基礎(chǔ)上提出“四季脾旺不受邪”的著名論點(diǎn),著重強(qiáng)調(diào)脾胃在防治疾病中的重要性[8]。故于病程后期合用異功散，健脾理氣，祛除生痰之源，怪病從痰治，痰祛病自消。

綜上所述，臨證辨治扁平疣，既要審癥求因，以扁平疣的顏色、形狀及以及全身的癥狀為基本;又要辨證論治，以風(fēng)火痰瘀證為樞機(jī);還要探析方證，以深入細(xì)致的癥狀分析得出更加具體準(zhǔn)確的用方指征，立足于“癥狀-病機(jī)-方證”的理論體系，整體審查，緊抓病機(jī)，方證對(duì)應(yīng)，隨證治之[9]。