李竹青，孫鵬程，秦靜波，孟翔鶴，江澤強，王 濟

(北京中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100029)

研究[1]證明，新型冠狀病毒傳播能力強，易感人群基數(shù)大，患病嚴(yán)重程度與年齡及罹患基礎(chǔ)疾病呈正相關(guān)。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎具有明顯傳染性的特點，其應(yīng)隸屬于中醫(yī)外感病“瘟疫”范疇。外感病是病邪侵犯人體而致，其主要病理變化是邪正相爭，因此感受病邪后是否發(fā)病、病機傳變、轉(zhuǎn)歸預(yù)后，與人體正氣強弱、氣血盛衰、臟腑功能正常與否有著十分密切的聯(lián)系。因此，積極預(yù)防、因人施治尤為重要。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)突出個體化論治，即使是同一種疾病，個體體質(zhì)不同，其從發(fā)病到轉(zhuǎn)歸乃至愈后都會有所差異。本研究以新型冠狀病毒肺炎為例，從“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”3個階段探討體質(zhì)與外感疾病的關(guān)系，以期為臨床防治提供參考。

1 從“未病先防”談體質(zhì)與外感疾病的預(yù)防

1.1 體質(zhì)強弱影響發(fā)病與否 體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[2]2，是因臟腑經(jīng)絡(luò)、精氣血津液的盛衰而形成的個體特征。外邪侵入人體后是否發(fā)病，取決于人體正氣的強弱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂之“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而人體正氣的強弱取決于機體的體質(zhì)狀況，正氣是體質(zhì)在功能活動方面的反映，辨識體質(zhì)是疾病診療的重要環(huán)節(jié)。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·嘔吐門》中所言：“凡論病，先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加于身也?！?/p>

就此次新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病情況來看，并非所有密切接觸疫源的人皆罹患此病，患病者也存在核酸檢測結(jié)果陽性而自身無不適癥狀的現(xiàn)象。這說明在相同致病因素的侵襲下，個體抗病能力決定是否發(fā)病以及發(fā)病后的癥狀輕重?！鹅`樞·百病始生》謂：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)與其身形，兩虛相得，乃客其形?！北砻髁巳梭w正氣在發(fā)病中的決定性作用，而人體正氣的強弱又受體質(zhì)狀況所決定。體質(zhì)強者，氣血旺盛，抗邪、驅(qū)邪、調(diào)節(jié)、修復(fù)能力強，瘟疫之邪不易入侵或侵而不發(fā)；體質(zhì)弱者，正氣不足，抗邪能力弱，瘟疫之邪則易入侵而致病。

1.2 不同體質(zhì)的人對外邪的易感性不同 遺傳因素的多樣性和環(huán)境因素的復(fù)雜性使個體體質(zhì)存在著明顯差異性。體質(zhì)決定著人體對某種致病因子的易感性。氣虛之體，衛(wèi)外功能較差，易感風(fēng)邪致?。魂柼撝w，臟腑功能低下，產(chǎn)熱不足，耐熱不耐寒，易感寒邪致??；陰虛之體，素體有熱，易感溫?zé)嶂盀椴?；痰濕之體，同氣相求，易受濕邪侵襲[3]。

楊家耀等[4]對90例普通型新型冠狀病毒肺炎患者的體質(zhì)進行分析，發(fā)現(xiàn)患者中痰濕體質(zhì)占50.0%，氣虛體質(zhì)占41.7%，為調(diào)查人群中最主要的體質(zhì)類型。其分析認(rèn)為氣虛之人衛(wèi)外不固，易受疫癘之邪所犯；痰濕之人，寒濕疫癘之邪引動內(nèi)濕，內(nèi)外合邪故發(fā)病。因此，這兩類體質(zhì)人群為此次疾病的易感人群。

1.3 本于體質(zhì)的預(yù)防思路 體質(zhì)一級預(yù)防理論指出，對于具有病理性體質(zhì)而未發(fā)病的人群，應(yīng)針對致病因素，根據(jù)體質(zhì)的偏頗狀況，提供個體化的調(diào)理方案[2]394。簡而言之，即審因祛邪，辨體扶正：審清六淫、癘氣和毒邪之屬而依邪施藥，辨氣血陰陽之盈損而據(jù)體組方。

1.3.1 扶正強體為本 本次新型冠狀病毒肺炎乃由疫毒引發(fā)，非一般六淫之屬。鑒于其來勢兇猛，變化迅速之發(fā)病特點，預(yù)防當(dāng)以驅(qū)邪解毒兼以匡扶人體正氣為主。國醫(yī)大師王琦根據(jù)疫毒特點，擬有預(yù)防方(紅景天、蘆根各15 g，金銀花、藿香各10 g，貫眾、虎杖各6 g)以芳香化濁、益氣解毒。方中藿香助中州清氣、勝濕辟穢，紅景天祛邪惡之氣，補諸不足，二者清補化散，共為君藥；臣以金銀花、貫眾、虎杖，助君藥解毒化濁，兼有強身之效；蘆根上升之力頗強，能引藥入肺經(jīng)，而為佐使。諸藥合用，祛邪兼強體質(zhì)之本，護體以增祛邪之力[5]。

1.3.2 辨體論治為要 在國家衛(wèi)生健康委員會公布的第3版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[6]中，首次體現(xiàn)中醫(yī)藥治療的相關(guān)內(nèi)容，其中便強調(diào)要根據(jù)患者體質(zhì)進行治療，一直延用至最新的第7版治療方案。許多省市政府機構(gòu)頒布的中醫(yī)預(yù)防方案中，亦體現(xiàn)“辨體施方”的思想。天津市衛(wèi)生健康委員會提出，將人群分為平和、偏熱及偏弱三類體質(zhì)進行預(yù)防；云南省衛(wèi)生健康委員會則分為寒熱兩類；河南省衛(wèi)生健康委員會則將兒童體質(zhì)分為正常、氣虛、陰虛、痰濕四類，成人分為普通、濕盛、怕冷三類，并對體虛和密切接觸者單獨列方。亦有省市辨兒童、成人、孕婦、老人體質(zhì)之差異，通過湯藥、足浴、熏蒸等多種方式遣方用藥，以平為期[7]。

2 從“既病防變”談體質(zhì)與外感疾病的治療

2.1 體質(zhì)因素影響疾病傳變的趨向 體質(zhì)影響疾病的進程與傳變?！秱摗返?條云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈，發(fā)于陰，六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。”其陰陽的不同，即由體質(zhì)因素決定。吳鞠通認(rèn)為，溫病的傳變有兩種方式：體質(zhì)壯實者按“始上焦，終下焦”的方式順傳，體質(zhì)虛弱者則從“肺病逆?zhèn)鲃t為心包”，并指出這種傳變關(guān)系在老人和小兒身上尤為突出[8]。

2.2 體質(zhì)因素影響病邪的性質(zhì) 體質(zhì)因素對外感病邪性質(zhì)的影響，主要表現(xiàn)為“從化”。即外感病邪侵襲人體后，在與機體的相互作用過程中，病邪性質(zhì)隨患者體質(zhì)狀況不同而發(fā)生變化[9]。對于這一變化的現(xiàn)象，古人已有論述。如陸晉笙在《景景室醫(yī)稿雜存》中說：“邪之陰陽隨人身陰陽而變，如感暑邪，遇陰虛火旺之體，其邪即隨之而化燥化火；遇陽虛濕勝之體，其邪即隨之而化濕化寒。”[10]

對于此次新型冠狀病毒肺炎，各方認(rèn)為該病的病位主要在肺，病因病機多為疫癘之氣，以“濕”為主，但細(xì)節(jié)不盡相同[7]。王永炎等認(rèn)為此病當(dāng)屬陰病，以傷陽為主線，屬于“寒濕(瘟)疫”的范疇；亦有學(xué)者將其定性為“濕毒夾燥”的疫毒[11]。高培陽等[12]對新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)證型進行分析，發(fā)現(xiàn)無論是普通型還是重型肺炎，均包含陽氣虛餒的寒證，也包含氣陰兩傷的熱證。而此寒熱之別，究其根本，乃為個體體質(zhì)的差異。如素為陰虛之體，肺有伏熱者，濕毒多易化火、化燥，或熱毒閉肺，或濕毒濁瘀壅肺，引起氣機逆亂，發(fā)為厥脫；如素為陽虛之體，濕毒每從寒化，寒濕困脾，或痰飲停肺，病情遷延[13]。

2.3 辨體論治的思路 證候是疾病在某一階段病因、病性、病位、邪正關(guān)系等綜合的反映。體質(zhì)則代表人的整體狀態(tài)，并可通過參與正邪斗爭影響病機與證候，使得個體同因而異證。正如《病機匯論》中言：“肥人多中，以氣盛于外而欠于內(nèi)也。瘦人亦有中者，以陰氣偏虛，而火暴逆也。治肥人之風(fēng)，以理氣治痰為急，治瘦人之風(fēng)，以養(yǎng)陰清熱為先?！币虼?，臨證時要注重了解患者體質(zhì)狀況，把握相應(yīng)的病機，以準(zhǔn)確地進行辨證，正確地治療疾病。

在新型冠狀病毒肺炎的治療中，亦體現(xiàn)了辨體而論的治療思想。以初期治療為例，王永炎等將其分為兩種情況：若濕寒犯表，選用藿香正氣散加減，若濕寒束表、郁燥傷肺，可選用麻杏石甘湯合達(dá)原飲加太乙紫金片[14]。王琦等[5]則在蔥豉湯合玉屏風(fēng)散為主方扶正祛邪的基礎(chǔ)上，又細(xì)分寒證與熱證而加減用方。在國家衛(wèi)生健康委員會公布的最新《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中，亦將輕型和普通型的患者分為寒熱兩種不同性質(zhì)的證候分而列方[15]。

3 從“瘥后防復(fù)”談體質(zhì)影響外感疾病的康復(fù)

體質(zhì)是預(yù)測疾病預(yù)后吉兇的重要依據(jù)?！鹅`樞·論痛》中有言：“同時而傷，其病多熱者易已，多寒者難已?！苯t兵指出，在溫病的預(yù)后中，體質(zhì)類型不同，預(yù)后也有差異。平素陰液不足者，多有陽亢內(nèi)熱，與溫邪相合，更增熱勢，熱邪又再耗陰精，以致形成惡性循環(huán)，故陰虛甚者，預(yù)后多為不良；陽盛之體，雖陽氣偏旺，但正氣相對較足，預(yù)后一般良好；陽虛體質(zhì)，正氣不足，邪易深入，陰虛甚而邪毒強時，還易出現(xiàn)陰陽俱脫之證；至于痰濕質(zhì)與瘀血質(zhì)對溫病預(yù)后的影響，又由瘀血與痰濕輕重及部位不同而決定[10]。

此次新型冠狀病毒肺炎至恢復(fù)期，疫毒邪氣雖已基本祛除，但正氣尚未恢復(fù)。近期由國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[15]和《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》[16]均認(rèn)為氣虛是新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的主證。楊先照等[17]通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血瘀證亦廣泛存在。此外，在新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者中，除了表現(xiàn)出氣虛血瘀相關(guān)的主證及痰、濕、熱、毒、郁等兼證外，實際臨床中還可見到陰虛、陽虛等兼證。同一疾病的同一階段，個體證候之所以不同，乃因各自體質(zhì)之根本不同。偏頗的體質(zhì)是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，在證候消失、疾病痊愈之后，只有使患者的偏頗體質(zhì)得到糾正，消除病證發(fā)生的基礎(chǔ)，增強人體對致病因子的抵抗力，從根本上消除疾病復(fù)發(fā)的條件，才能做到防止疾病的復(fù)發(fā)[18]。

4 小結(jié)

臨床已證明，中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎優(yōu)于單純西醫(yī)組[19]，這顯示中醫(yī)在外感病防治上的獨特優(yōu)勢：中醫(yī)對病原的認(rèn)識，不唯重視“疬氣”傳染的致病物質(zhì)，同時強調(diào)人體正氣內(nèi)在因素，以調(diào)動機體防御和調(diào)節(jié)免疫的功能為主導(dǎo)[5]。邪氣致病，證候表現(xiàn)是機體對外來刺激的表面反應(yīng)，而人的整體狀態(tài)，也就是體質(zhì)的差異則決定著人體在疾病狀態(tài)下的不同表現(xiàn)。把握體質(zhì)為本的思想，對于疾病的預(yù)防、治療以及康復(fù)，都有十分重要的意義。