余 瑾，沈艷紅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.風(fēng)濕免疫科； b.兒科，南昌 330006)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)了多名新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)患者[1]。隨著疫情的蔓延,國內(nèi)其他地區(qū)和國外部分地區(qū)也相繼出現(xiàn)感染病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。面對(duì)這一新型病毒，防控工作面臨著前所未有的巨大挑戰(zhàn)和壓力。

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為省級(jí)新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院之一，承擔(dān)了江西省危重癥感染患者和大量普通型感染患者的救治工作，截止至2020年3月12日，收治確診新冠肺炎病例215例，所有患者達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)出院。本文總結(jié)新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院確診患者隔離病區(qū)污染區(qū)護(hù)理小組管理經(jīng)驗(yàn)，為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供參考。

1 病區(qū)環(huán)境與布局

本院象湖分院新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院根據(jù)傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范中“三區(qū)兩通道兩緩沖”的設(shè)置要求進(jìn)行病房改建。合理設(shè)置清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，三區(qū)完全物理隔斷，區(qū)域間有緩沖間，以減少區(qū)域之間空氣流通。每天分發(fā)并指導(dǎo)患者正確佩戴外科口罩。

2 科學(xué)小組管理模式

科學(xué)小組管理模式可有效緩解疫情初期防護(hù)用品供應(yīng)不足，高效、安全開展各項(xiàng)救治工作，是保證新冠肺炎患者得到良好救治和醫(yī)護(hù)人員安全的關(guān)鍵。

1)此次疫情突發(fā)，醫(yī)院護(hù)理部緊急調(diào)配隔離病房應(yīng)急護(hù)理隊(duì)伍，采取科室推薦和個(gè)人自愿報(bào)名的方式，全院抽調(diào)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員。

2)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)及護(hù)理質(zhì)控。醫(yī)院護(hù)理部定期召集小組長線上討論并改進(jìn)工作流程。小組長建立小組微信群，對(duì)新冠肺炎護(hù)理進(jìn)行線上培訓(xùn),同時(shí)對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行梳理并提出改進(jìn)措施。

3)清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)護(hù)理組互相協(xié)作，保證新冠肺炎應(yīng)急救治工作有序開展。為了方便清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)三區(qū)有效溝通，配置固定電話和手機(jī)，同時(shí)為了節(jié)約污染區(qū)護(hù)理組人員體力，配備對(duì)講機(jī)進(jìn)行工作溝通。清潔區(qū)護(hù)理組負(fù)責(zé)后勤保障，完成物資供應(yīng)及對(duì)外聯(lián)絡(luò)。潛在污染區(qū)護(hù)理組負(fù)責(zé)所有醫(yī)囑查對(duì)、醫(yī)囑確認(rèn)及打印各項(xiàng)護(hù)理、治療等執(zhí)行單。雙人核對(duì)、打印標(biāo)簽并粘貼在試管上，為污染區(qū)做好標(biāo)本采集準(zhǔn)備。清點(diǎn)、接收藥房送來的藥品。將備好藥品、食品等傳遞至污染區(qū)執(zhí)行。污染區(qū)設(shè)有6個(gè)護(hù)理組，采用4 h一班制。每個(gè)護(hù)理組配備一名護(hù)士長為小組長。污染區(qū)護(hù)理組負(fù)責(zé)新冠肺炎患者出入院手續(xù)，接收潛在污染區(qū)遞入的各項(xiàng)治療、護(hù)理執(zhí)行單并執(zhí)行簽字；遵醫(yī)囑采集各項(xiàng)送檢標(biāo)本；巡視病房，密切觀察患者生命體征及病情，書寫護(hù)理文書。

3 感染防護(hù)與管理

1)病室每日開窗通風(fēng)4次，每次不少于30 min。關(guān)閉中央空調(diào)，室內(nèi)注意保暖的同時(shí)加強(qiáng)開窗通風(fēng)。使用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)或靜電吸附式空氣消毒機(jī)等符合國家規(guī)范要求的空氣消毒機(jī)，每日3～4次，消毒方法參照空氣消毒機(jī)說明書。

2)物體表面、地面每天清潔消毒4次。用1∶1000含氯消毒液拖地(患者的走廊和病房地面，衛(wèi)生間、陽臺(tái)、緩沖區(qū)地面)，擦拭患者的物表(床頭柜、床欄、呼叫器、儀器設(shè)備、血壓計(jì)袖帶、聽診器等)，一人一巾一手消，完畢后通風(fēng)30 min。

3)護(hù)目鏡消毒、防霧處理。護(hù)目鏡直接放入盛有2000 mg·L-1含氯消毒劑的容器浸泡30 min，撈起放入空桶內(nèi)傳遞至潛在污染區(qū)護(hù)士，潛在污染區(qū)護(hù)士沖洗晾干，倒入75%乙醇擦拭，使用0.5%碘伏均勻涂抹在護(hù)目鏡內(nèi)側(cè)面，自然晾干后即可有防霧效果，或使用防霧噴霧均勻噴灑。

4)污染區(qū)出入口配備1名防護(hù)監(jiān)督員，對(duì)進(jìn)入確診患者隔離病區(qū)污染區(qū)的護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和幫助護(hù)理人員熟練掌握二級(jí)防護(hù)用品穿脫流程。清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)時(shí)穿二級(jí)防護(hù)用品的流程：洗手/手消毒→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→戴一次性工作帽→穿工作服→戴一次性乳膠手套→穿工作鞋/鞋套→進(jìn)入潛在污染區(qū)。潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)穿二級(jí)防護(hù)用品的流程：手消毒→穿防護(hù)服→加戴一次性工作帽→加戴醫(yī)用外科口罩→戴護(hù)目鏡→戴一次性乳膠手套→穿防水靴套→進(jìn)入污染區(qū)。從污染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)時(shí)脫二級(jí)防護(hù)用品的流程：摘外層手套→手套外消毒→摘護(hù)目鏡→摘外層醫(yī)用外科口罩→摘外層一次性工作帽→脫防護(hù)服→脫防水靴套→手套外消毒，進(jìn)入潛在污染區(qū)。從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)時(shí)脫二級(jí)防護(hù)用品的流程：摘里層手套→洗手/手消毒→脫工作服→摘一次性工作帽→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→脫工作鞋/鞋套→洗手和手消毒，進(jìn)入清潔區(qū)。

5)離開清潔區(qū)前，應(yīng)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，包括：沐浴更衣，口腔、鼻腔和外耳道的清潔。

6)患者病室及醫(yī)療過程中產(chǎn)生的所有廢物均應(yīng)按感染性廢物處置，置于雙層黃色醫(yī)療廢物袋中，采用鵝頸式分層封扎，粘貼“新冠”醫(yī)廢標(biāo)識(shí)。

7)患者大小便處理。前期無污水處理系統(tǒng)，患者的排泄物、分泌物、嘔吐物應(yīng)有專門容器收集，使用2000 mg·L-1含氯消毒劑，按糞、藥比例1:2浸泡消毒2 h，再倒入便池。后期醫(yī)院安裝好污水處理系統(tǒng)，患者的排泄物、分泌物、嘔吐物可直接入便池。

4 標(biāo)本采集與管理

兩根拭子同時(shí)擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁或者兩根拭子分別插入鼻道內(nèi)鼻腭處[2]，停留片刻后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出，采樣完成后，右手持拭子，打開保存液試管，將拭子頭浸入含3 mL病毒保存液的管中，將拭子尾部棄去，蓋緊保存液試管，核對(duì)患者信息，貼上條碼送檢。

5 病情觀察與護(hù)理

密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)和生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測血氧飽和度。低氧血癥患者，PaO2/FiO2在200～300 mmHg(26.60～39.90 kPa)，應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療；氧合指標(biāo)無改善或進(jìn)一步惡化，應(yīng)改為無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。PaO2/FiO2在150～200 mmHg(19.95～26.60 kPa)，首選NIV治療[3]。若短時(shí)間病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，必要時(shí)使用ECMO及血液凈化。無創(chuàng)機(jī)械通氣患者，選擇合適的面罩、頭帶或頭罩,預(yù)防局部皮膚壓力性損傷。

6 營養(yǎng)支持與管理

在針對(duì)病原體沒有特效藥物的情況下，營養(yǎng)支持治療是關(guān)鍵措施之一。鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，保證足夠能量和蛋白質(zhì)的攝入，一日三餐規(guī)律。新型冠狀病毒感染患者除發(fā)熱和呼吸道癥狀外，也可在早期出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀[4]，給予溫?zé)岬闹?、軟飯、面條等易消化食物。若患者有消化道病變，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，可補(bǔ)充腸外營養(yǎng)以保持正常的能量供應(yīng)。一旦消化道癥狀改善，應(yīng)當(dāng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。新冠肺炎容易合并酸中毒或低鉀血癥，需要密切關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正。

7 心理評(píng)估和支持

1)患者心理影響因素主要有軀體不適、對(duì)疾病恐懼、被隔離患者孤獨(dú)無助感[5]等。針對(duì)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，本院建立了一個(gè)醫(yī)患心理疏導(dǎo)群，在線心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)生一對(duì)一的心理指導(dǎo)。護(hù)理人員與患者建立彼此信任關(guān)系，提供人文生活護(hù)理，指導(dǎo)規(guī)律作息時(shí)間，同時(shí)盡量安排彼此熟悉的家庭成員在一間病房，通過家庭支持系統(tǒng)抵抗疾病。輕癥患者組織開展有氧呼吸操，改善呼吸功能，促進(jìn)患者心理舒適與機(jī)體康復(fù)[6]。

2)污染區(qū)護(hù)士穿戴多層厚重防護(hù)服，不僅要忍受缺氧給身體帶來種種不適，同時(shí)承受著對(duì)疾病恐懼和被感染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，就容易降低身體免疫力和工作效率。對(duì)此，護(hù)理部充分關(guān)注一線護(hù)士衣食住行，做好各項(xiàng)后勤保障工作。護(hù)士長帶頭進(jìn)入隔離病區(qū)，減少一線護(hù)士對(duì)疾病恐懼心理。加強(qiáng)穿脫防護(hù)用品的培訓(xùn)，降低被感染的風(fēng)險(xiǎn)。建立微信群，小組成員互相鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病。充分挖掘一線護(hù)士的感人事跡，加強(qiáng)宣傳，弘揚(yáng)正能量。

8 職業(yè)暴露

崗前二級(jí)防護(hù)用品穿脫流程培訓(xùn)，同時(shí)建立職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)護(hù)士零感染的信心。一旦發(fā)生銳器傷、防護(hù)用品破損、暈厥等意外事件，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

1)發(fā)生銳器傷，立即摘除手套，從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，用大量生理鹽水沖洗或0.05%碘伏沖洗消毒后，再使用75%乙醇或0.5%聚維酮碘溶液進(jìn)行消毒，并包扎傷口?？煽紤]口服抗病毒藥物，醫(yī)學(xué)觀察14 d后，進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測。

2)發(fā)生防護(hù)用品破損，立即離開污染區(qū)，嚴(yán)格按照規(guī)范摘脫防護(hù)用品，進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置(沐浴更衣并進(jìn)行口腔、鼻腔及外耳道的清潔),根據(jù)暴露情況評(píng)估是否需要醫(yī)學(xué)觀察。

3)發(fā)生暈厥，同區(qū)域內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員協(xié)助暈厥者盡快離開污染區(qū)，陪同醫(yī)護(hù)人員先脫去外層手套，衛(wèi)生手消毒后脫去暈厥者防護(hù)用品，立即救治,暈厥者清醒后進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置,根據(jù)暴露情況評(píng)估是否需要醫(yī)學(xué)觀察。

9 患者轉(zhuǎn)歸與出院

通知出院患者沐浴更衣。個(gè)人用物應(yīng)使用1000 mg·L-1含氯消毒劑擦拭消毒，衣物使用塑料袋包裝有效封口，手機(jī)使用75%乙醇擦拭消毒后用塑料袋密封保存1周后再使用。床單、枕套、被套、廢棄的衣物按感染性廢物處置，丟至雙層黃色醫(yī)療廢物袋，分層封扎，標(biāo)識(shí)清楚。病房終末消毒處理。

總之，醫(yī)院高度重視疫情防控，按上級(jí)要求落實(shí)各項(xiàng)工作，給予人、財(cái)、物保障，解決后顧之憂，確保了各項(xiàng)工作的順利開展。隔離病房護(hù)理人員提高思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化感控意識(shí)，達(dá)成防控共識(shí)，緊跟醫(yī)院統(tǒng)一部署，服從醫(yī)院統(tǒng)一安排，聽從醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)度。疫情高峰時(shí)期，患者急劇增加，通過清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)護(hù)理組人員互相協(xié)作，提高護(hù)理工作效率，各項(xiàng)救治工作井然有序開展，同時(shí)小組管理模式減少了進(jìn)入污染區(qū)護(hù)理人員，也緩解了疫情初期防護(hù)用品供應(yīng)的不足。